overvejelser og anbefalinger til behandling

Van B. Haytræ, DMD/Rhoda J. Sværd, DMD

for at forstå, hvordan man med succes blegner tetracyclin-farvede tænder, skal man først forstå det grundlæggende ved blegning af normale tænder. Når man overvejer blegning, vælger de fleste tandlæger den mest omkostningseffektive, sikreste og effektive teknik til både tandklinikken og patienten, som generelt anerkendes for at være blegning natten over ved hjælp af et 10% carbamidoverilte blegemiddel-det mest undersøgte ada-godkendte blegemateriale.1 i blegning tilfælde, der involverer tetracyclin-farvede tænder, den forlængede tid, der kræves for tænderne til at ændre farve gør at vælge den passende blegning materiale og teknik endnu vigtigere med hensyn til både omkostninger og sikkerhed. Når man henvender sig til patienter, skal ordet “blegning” bruges i stedet for “blegning.”Selvom mange over-the-counter produkter hævder, at de kan producere “hvidtning”, der konkurrerer med tandlægebehandlinger, fjerner “hvidtning” kun overfladepletter, mens “blegning” ændrer tændernes iboende farve. Den følgende artikel sammenligner og kontrasterer bakkeblegningsteknikker til normale tænder med dem til tetracyclinfarvede tænder.

Hvordan tænder reagerer på blegning

hver patients tænder reagerer forskelligt på blegning, både i det niveau af blegning, de opnår, og hvor hurtigt blegningen opstår. Afhængig af den ønskede endelige skygge tager blegning af normale misfarvede tænder natten over cirka 3 dage til 6 uger med en gennemsnitlig tid på cirka 2 uger.2 til sammenligning kan tetracyclinfarvede tænder tage 2 til 12 måneder eller længere at bleges ved hjælp af den samme metode.3 selvom de ikke nødvendigvis bliver “hvide”, er den gennemsnitlige tid for tetracyclinfarvede tænder at lysne 3 til 4 måneder (Figur 1 og figur 2). Det endelige resultat af blegning af tetracyclinfarvede tænder afhænger af deres oprindelige farve og konsistensen af farven. Tetracyclin Fås i flere analoger, som inducerer forskellige farver i tænderne. Grå misfarvninger er de sværeste at blegge, mens brune og gule misfarvninger reagerer bedre. Alle tænder lyser med blegning; det er i hvilket omfang de vil lette og ensartetheden, der er uforudsigelig (figur 3 og figur 4).

når blegebehandling påbegyndes for normale tænder, kan der være minimal farveændring i en dag eller to, så begynder tænderne at lyse betydeligt. Tænderne vil fortsætte med at lyse, indtil de når et slutpunkt eller plateau, som bestemmes af deres sammensætning, ikke produktet eller teknikken. Dette bidrager til den uforudsigelige karakter af blegning. Når tænderne når deres maksimale hvidhed, vil enhver yderligere behandling eller brug af forskellige produkter/koncentrationer ikke forbedre denne skygge. Tænderne ser bedst ud, når de matcher farven på øjnens sclera, hvilket er det ønskede endepunkt til blegning.4 da den endelige skygge Imidlertid er uforudsigelig, kan lovende opnåelse af en superlys skygge resultere i patientens utilfredshed med behandlingen.

når blegebehandling påbegyndes for tetracyclinfarvede tænder, kan der forekomme en lille farveændring i løbet af de første par dage efterfulgt af ingen observerbar ændring i en måned eller deromkring af behandlingen. 1 til 2 måneder begynder tænderne at lyse på samme måde som normale tænder, indtil de når deres maksimale hvidhedspotentiale (figur 5 og figur 6). Selvom den gennemsnitlige behandling kræver 3 til 4 måneders natlig blegning med 10% carbamidoverilte, kan det tage så lang tid som 15 måneder at nå den maksimale hvidhed, afhængigt af den oprindelige farve og placering af tetracyclinfarvningen. For at sikre, at den letteste mulige skygge opnås, skal patienten, inden behandlingen afsluttes, fortsætte med at bleges i en hel måned på trods af ingen mærkbar farveændring.

betydningen af Blegningsundersøgelsen

inden der anvendes en blegningsteknik, skal der foretages en korrekt undersøgelse og analyse af smilet.5 ud over selve smilet skal denne evaluering omfatte hele ansigtet og redegøre for øjnens sclera. Undersøgelsen skal evaluere omfanget af tænderne, der er synlige i det fulde smil, fordi tandkødsområderne i tænderne ikke bleges såvel som incisaldelen (Figur 7 og figur 8). Denne forskel i tandrespons eksisterer, fordi tanden er tykkere ved tandkød—med mindre emalje og mere dentin—og sammensætningen af dentinet varierer fra incisal til rodspids. Med tetracyclinfarvede tænder er tandkødsområdet endnu vanskeligere at blegge. Dette skyldes, at tandfarven primært kommer fra dentinet, hvor tetracyclinmolekylet er mere tæt bundet (figur 9 og figur 10).

Når du planlægger at blegge normale tænder, er identifikation af et “gummy smil” vigtigt, fordi hvidere tænder vil gøre det mere mærkbart. Periodontal terapi til ændret passivt udbrud kan indikeres inden blegning for at udsætte flere af tænderne og eliminere overdreven tandkødsvisning, hvilket kan reducere behovet for blegning. For at virke normale skal de fleste tænder være mindst 10 mm lange. Tilstedeværelsen af et gummy smil kan være mindre af et problem, når man planlægger at blegge tetracyclin-farvede tænder. Fordi deres tandkødsområder ofte er mørkere og ikke reagerer så godt, vil tetracyclin-farvede tænder ikke skabe den samme skarpe kontrast med tandkød, der observeres i et gummy smil med lysere tænder.

eksisterende restaureringer afsløret i et fuldt smil bør evalueres for synlighed og kritik af farve, fordi de ikke lyser med blegning, uanset materialet. Nogle overflade pletfjernelse kan forekomme på kompositter, men den grundlæggende farve af restaureringer vil forblive den samme. Derfor, hvis en restaurering matcher den eksisterende farve på tanden, kan den blive uæstetisk efter blegning og skal udskiftes. Patienter skal klart forstå de økonomiske konsekvenser af at erstatte uæstetiske, tandfarvede restaureringer mod et ekstra gebyr, fordi disse omkostninger kan udgøre en hindring for at fortsætte med blegning.

periodontale tilstande og gingival recession bør evalueres under smilanalyse, fordi udsatte rødder ikke bleges. Tetracyclin-farvede tænder er endnu mørkere ved tandkød end normale tænder, så disse patienters forventninger bør tilpasses til et mindre end ideelt resultat. Derudover bør smilanalysen for begge typer tænder omfatte en evaluering for gingival disharmoni, fordi lysning af tænder med blegning vil fremhæve mindre end ideelle områder (Figur 11 og figur 12).

som med normale tænder bør tetracyclinfarvede tænder undersøges for eksisterende forfald. Da henfaldsprocessen stoppes under blegning med 10% carbamidoverilte, behøver små ikke-følsomme karies ikke gendannes før behandling.6 hvis der imidlertid opdages en dyb eller følsom læsion, kan en beskyttende restaurering ved hjælp af en harpiksmodificeret glasionom (RMGI) placeres inden blegning påbegyndes. Fordi forudsigelse af det endelige blegningsfarveresultat er umuligt, skal skyggevalget for RMGI estimeres. Efter blegning er afsluttet, hvis RMGI ikke længere matcher eller har den ønskede overfladeglans, kan dens overflade fjernes, hvilket efterlader den dybere del som base. Derefter kan en sammensat harpiks, der matcher skyggen af de blegede tænder, bindes til RMGI og omgivende emalje for at opnå bedre æstetik.

følsomhed under blegning

alle patienter, der overvejer blegebehandling, skal evalueres for en historie med følsomhed. Dem med eksisterende følsomhedsproblemer er mere tilbøjelige til at opleve øget følsomhed under blegning. Følsomhed under blegebehandling skyldes den lette passage af overilte gennem den intakte emalje og dentin og ind i papirmassen, der forekommer på 5 til 15 minutter.7 Blegningsfølsomhed er en forbigående pulpitis som følge af denne lette passage, og højere koncentrationer af blegematerialer vil resultere i større følsomhed.8 derudover kan følsomhed skyldes okklusale problemer relateret til bakken.

ud over at bruge en lav koncentration af carbamidoverilte og en passende passende bakke, kan tilsætning af en 10 til 30 minutters bakkepåføring af 5% kaliumnitrat før eller efter blegebehandling hjælpe med at reducere tilknyttet følsomhed.9 kaliumnitrat findes i de fleste desensibiliserende tandpastaer i USA, men bruges mindre i andre lande. Med forskellige professionelle produkter til rådighed til dispensering af kaliumnitrat kan det påføres ved at børste med en tandpasta, bruge den i bakken i stedet for blegematerialet eller inkorporere den i blegematerialet. Når den påføres ved hjælp af bakken, vil en 5% kaliumnitrat tandpasta, der bæres i 10 til 30 minutter, med succes reducere følsomheden hos mere end 90% af blegepatienterne. For patienter med en historie med følsomhed kan børstning med en desensibiliserende tandpasta indeholdende 5% kaliumnitrat i 2 uger før blegningsbehandlingen påbegyndes markant reducere blegningsfølsomheden.10

følsomhed forekommer generelt i de første 2 uger af blegebehandling. Selvom den tetracyclinfarvede patient vil kræve blegebehandling, der varer i mange måneder, bliver følsomheden normalt ikke gradvist værre. For yderligere at reducere følsomhedsproblemer skal praktiserende læger vente 2 uger efter en profylakse, inden de påbegynder blegning, i hvilket tidsrum patienten kan børste med en desensibiliserende tandpasta.

Screening røntgenbilleder

før påbegyndelse af blegebehandling skal der tages en screeningsradiograf af de forreste tænder og eventuelle individuelle mørke tænder for at bestemme årsagen til deres misfarvning. Ofte udviser en abscesseret tand eller intern eller ekstern resorption ikke andre tilknyttede tegn eller symptomer end misfarvning af tænder. I tetracyclinfarvede tænder er disse farvevarianser sværere at genkende. Derudover kan calcific metamorfose, hvor pulpkammeret helt eller delvist udslettes ved aflejring af sekundært dentin, få en tand til at virke mørkere. Screeningsradiografen kan også være nyttig til bestemmelse af tilstedeværelsen af interproksimale karies eller periapiske cyster eller tumorer, der kan bidrage til det mørkede udseende af en tand eller tænder.

Blegematerialer

Der kræves forskellige patientinstruktioner for hvert af de to mest anvendte blegematerialer: carbamidoverilte og brintoverilte. Carbamidoverilte er sammensat af brintoverilte og urinstof. Fordi det er aktivt i 6 til 10 timer, bruges carbamidoverilte bedst til blegning af bakken natten over.11 brintoverilte er kun aktiv i 30 til 60 minutter, så det er mere passende til brug i løbet af dagen. Et 10% carbamidoverilte produkt kan sammenlignes med et 3,5% brintoverilte produkt. Fordi carbamidoverilte har en længere aktivitetstid, kræver det mindre behandlinger for at nå den samme skygge sammenlignet med brugen af brintoverilte i løbet af dagen. For normale tænder kan patientens præference og livsstil bestemme det mest passende materiale og slidtid. For tetracyclinfarvede tænder er blegning af bakken natten over med 10% carbamidoverilte den mest tidseffektive og resulterer i en høj grad af patientoverensstemmelse.

et pH-niveau under 6,8 er nødvendigt for at tandforfald kan forekomme i dentin, og et pH-niveau under 5,5 er nødvendigt for at det kan forekomme i emalje. Fordi carbamidoverilte har urinstof, hæver det pH-niveauet i munden over 8,0, hvilket signifikant reducerer patienternes evne til at udvikle tandfald under blegningsbehandlinger. Brintoverilte har en pH på 5, så det favoriserer ikke tandbeskyttelse. På grund af det langvarige slid på bakken, der er nødvendigt til behandling af tetracyclinfarvede tænder, anbefales det at bruge 10% carbamidoverilte natten over.

Bakkefabrikation

det valgte blegebakkedesign skal informeres om det produkt, der skal bruges, dets koncentration og patientens specifikke behov. Produkter indeholdende 10% carbamidoverilte blev oprindeligt designet til at behandle gingivae som et oralt antiseptisk middel (f.eks. Derfor, når man planlægger at bruge et 10% carbamidoverilte blegemateriale, kan der laves bakker, der strækker sig 1 til 2 mm på tandkødsvævet for en mere behagelig pasform og en bedre tætning for at bevare materialet. Tandkødssundheden hos patienter, der er involveret i blegningsforskningsprojekter, der bruger denne koncentration og bakketype, har vist sig at blive bedre under blegning. Brug af carbamidoverilte koncentrationer højere end 10% kræver kammusling af bakken, så materialet ikke kommer i kontakt med tandkødsvævet og potentielt forårsager forbrænding. Til langvarig slid til behandling af tetracyclinfarvede tænder giver den ikke-skulpterede bakke med 10% carbamidoverilte den mest effektive blegning muligt med mindst tandkøds-eller tandfølsomhed.

i bakkefabrikation er afstandsstykker eller reservoirer ikke nødvendige for at blegge tænder; de er designet til at tage højde for stramme eller dårligt passende bakker. Et korrekt alginatindtryk (dvs.materialet får lov til at indstille korrekt i bakken før brug, holdes i patientens mund i den passende producent anbefalede tid og bruges til at hælde modellen inden for 15 minutter til 45 minutter uden bobler) kan bruges til at skabe en fremragende montering, ikke-skulpteret, ikke-reservoirbakke til 10% blegning af carbamidoverilte. Hvis man ikke bruger reservoirer, sparer begge mængden af anvendt blegemateriale og øger komforten for patienten, især i de forlængede blegetider, der kræves til behandling af tetracyclinfarvede tænder.

Kompositbinding

fordi blegematerialer trænger ind i tænderne og frigiver ilt, når limning udføres umiddelbart efter blegning, reduceres bindingsstyrken mellem kompositmaterialet og emaljen med cirka 50%.12 Derfor bør tandlæger undgå at indlede bindingsprocedurer indtil 2 uger efter blegebehandling for at give ilttiden til at sprede sig. Det ilt, der frigives under blegning, påvirker også tændernes skygge, så patienter bør ikke bleges i 2 uger før en skygge tages til en krone eller komposit. Fordi nogle patienter muligvis bruger over-the-counter produkter, der er ukendt for tandkontoret, det er vigtigt, at receptionisten også spørger dem om nogen af disse produkter, som de muligvis bruger, før de planlægger en aftale, der involverer binding eller skyggetilpasning.

gebyrer for udvidede Blegebehandlinger

de ikke-specifikke og længere behandlingstider, der kræves for at blegge tetracyclinfarvede tænder, skaber en unik udfordring for den praktiserende læge vedrørende gebyrer. Hvis der citeres en pris for den fulde behandlingstid, kan den potentielle blegepatient afskrækkes fra at fortsætte med behandlingen. En vellykket model indebærer at opkræve et rimeligt indledende blegningsgebyr for den maksillære bue, samtidig med at patienten uddannes om, at eventuelle efterfølgende behandlings-og materialepåfyldningsomkostninger afhænger af længden af blegeprocessen. Nationalt er en bue af hjemme blegning gennemsnit omkring $285, som omfatter undersøgelsen, røntgenbilledet, bakken og blegematerialet. 4 uger, og en form kan bruges af patienter til at holde styr på, hvor hurtigt de bruger sprøjterne samt til at registrere eventuelle farveændringer eller følsomhed. Ved 1-måneders opfølgningsaftale kan denne formular bruges af tandlægen til at hjælpe med at bestemme en rimelig pris for patienten, herunder mængden af materiale, der er nødvendigt til en anden måneds behandling og et ekstra kontorbesøg. For yderligere at reducere omkostningerne skal tandlægen bruge et firma, der tilbyder påfyldninger til at sælge til patienter i stedet for fulde sæt. Fordi de potentielt kan spare penge, har patienter en tendens til at blive meget effektive med blegematerialet. Denne” pay as You go ” tilgang gavner både patienten og tandlægen. Patienten kan forudse de månedlige omkostninger, og tandlægen mister ikke penge fra uventede forlængede behandlingstider. Ved hver aftale kan tandlægen og patienten afgøre, om der er behov for en anden behandlingsmåned, eller om det er på tide at begynde at blegge den mandibulære bue.

behandling med en enkelt bue

tandlægepraksis skal tilbyde et enkelt buegebyr. Den bedste måde at maksimere patientens overholdelse og sammenligne fremskridt fra baseline-skyggen er kun at behandle en bue ad gangen. Derudover kan patienter blive afskrækket fra at indlede behandling med et højere gebyr, der inkluderer begge buer og kan have andre grunde til kun at blegge den maksillære bue. I blegningsforskningsprojekter, der udføres gratis for deltagerne, vælger overraskende nogle patienter ikke at blegge den mandibulære bue-selv uden omkostninger. Muligheden for at bære kun en bakke har flere andre fordele. Fordi der kun er en tykkelse af materiale mellem tænderne, minimerer denne tilgang virkningen af bakkeblegning på okklusion, hvilket kan reducere mekanisk tandfølsomhed og eliminere potentielle ledproblemer. Og fordi færre tænder behandles samtidigt, kan den samlede tandfølsomhed også reduceres. Blegning af en enkelt bue er især indiceret i langvarige behandlingssituationer, såsom til tetracyclinfarvning, fordi patienter ellers kan miste deres henvisning til, hvor mørke deres tænder var før behandlingen og blive utilfredse med, at der gøres begrænsede fremskridt. Brug af en enkelt bue tilgang giver mange fordele, herunder reduceret indvirkning på okklusion, reduceret samlet følsomhed og vigtigst af alt øget patientoverholdelse og tilfredshed.

patientoverholdelse

opretholdelse af patientoverholdelse i 2 til 6 måneders blegebehandling derhjemme for tetracyclinfarvede tænder kan virke skræmmende for tandlægen. Men med omhyggelig behandlingspræsentation og patientforståelse af fordelene kan det opnås. Meget gerne tilpasse sig en bruksisme skinne eller en anti-snorken enhed, med natlige slid, patienter kan vænne sig til brugen af en kridtning bakke. Brugen af 10% carbamidoverilte til langvarig slid er ideel af en række årsager. Overholdelse er bedre med natten over bakke brug, og patienten får den største fordel pr ansøgning på grund af sin længere aktivitetstid, hvilket reducerer omkostningerne. 50% af overilte udtømt inden for 1 til 2 timer. Det resterende materiale vil dog fortsætte med at frigive overilte i yderligere 2 til 6 timer. Derfor, hvis patienten kun blegede i 2 timer, før han fjernede bakken, ville han eller hun kassere halvdelen af det aktive materiale, hvilket i høj grad reducerer effektiviteten af den individuelle behandling og unødigt øger omkostningerne ved blegeprocessen.

blegning vs finer

flere faktorer bør overvejes, når man vælger, om man skal blegge tetracyclinfarvede tænder eller ej. Fordi tænderne lyser fra incisalen til tandkød, vil placeringen af de mørkede områder have indflydelse på det endelige resultat. Tænder med den mørkeste misfarvning ved cementoenamel-krydset, især mørke, blågrå områder, har den fattigste prognose for fuld lynnedslag, mens tænder med misfarvning i incisal tredje har den bedste prognose. Tænder, der ikke er i stand til at blive fuldstændigt bleget ved tandkødets tredje, kan være gode kandidater til porcelænfiner. Blegning før finer forberedelse kan hjælpe med at afgøre, om finer er nødvendige, og når de er, kan det bedre deres æstetik ved at give lysere tænder som udgangspunkt. Alternativt kan tænderne bleges fra den lingual efter finerplacering (figur 13 og figur 14).13 i tilfælde, der involverer tetracyclin-farvede tænder, når blegebehandling forsøges inden anbefaling af finer, kan patienter være sikre på, at den mest konservative behandlingsplan blev brugt til at opnå det mest æstetiske resultat.

konklusion

selvom tandfarvningseffekterne forbundet med indtagelse af tetracyclin hos børn er blevet anerkendt på det medicinske område i nogen tid, er tandfarvning forbundet med indtagelse af tetracyclinanaloger hos voksne (f.eks.14 på grund af lægemidlets fortsatte brug til behandling af acne og andre infektioner, såsom Rocky Mountain plettet feber, vil tetracyclinfarvning fortsat forekomme. På grund af sin økonomisk og klinisk konservative tilgang bør blegning være den første behandling for patienter med tetracyclinfarvede tænder.15 uanset om det drejer sig om tetracyclinfarvede tænder eller normale tænder, er den mest effektive, omkostningseffektive og sikreste blegningsteknik hjemme, natten over blegning med 10% carbamidoverilte i en ikke-skulpteret, ikke-reservoirbakke.

om forfatterne

Van B. P., DMD
Professor
Dental College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

Rhoda J. Sværd,DMD
lektor
Dental College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgien

1. Christensen GJ. Blegning af tænder—hvilken vej er bedst? J Esthet Restor Dent. 2003;15(3):137-139.

2. VB. Den “nederste linje” på blegning 2008. Inde I Bule. 2008;4(2):82-89.

3. VB, Leonard RH, Dickinson GL. Effektivitet af seks måneders nightguard vital blegning af tetracyclin-farvede tænder. J Esthet Dent. 1997;9(1):13-19.

4. “Bleg ikke, før du ser det hvide i deres øjne.”Compend Contin Educ Dent. 2004;25(6):472-476.

5. VB. Pre-blegning undersøgelse afgørende for optimal kridtning. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(1):72-73.

6. Bentley CD, Leonard RH, JJ. Virkning af blegemidler indeholdende carbamidoverilte på cariogene bakterier. J Esthet Dent. 2000;12(1):33-37.

7. Cooper JS, Bokmeyer TJ, tønder med. Penetration af pulpkammeret med carbamidoverilte blegemidler. J Endod. 1992;18(7):315-317.

8. Matis BA, vil y, Jiang T, Eckert GJ. Udvidet hjemme blegning af tetracyclin-farvede tænder med koncentrationer af carbamidoverilte. Indbegrebet Int. 2002;
33 (9):645-655.

9. F. eks. Bakke levering af kaliumnitrat-fluor at reducere blegning følsomhed. Indbegrebet Int. 2001;32(2):105-109.

10. Bruning VD. VB. Hughes N, Cordero R. Prebrushing med en kaliumnitrat tandplejemiddel for at reducere tandfølsomheden under blegning evalueret i en praksisbaseret indstilling. Compend Contin Educ Dent. 2010;31(3):220-225.

11. Matis BA, Cochran MA, Eckert G. gennemgang af effektiviteten af forskellige tandblegningssystemer. Oper Dent. 2009;34(2):230-235.

12. Da Silva Machado J, Candido MS, Sundfeld RH, de Aleksandre RS, Cardoso JD, Sundefeld ML. Indflydelsen af tidsintervallet mellem blegning og emaljebinding. J Esthet Restor Dent. 2007;19(2):111-118.

13. VB, Parker MH. Nightguard vital blegning under eksisterende porcelænsfiner: en sagsrapport. Indbegrebet Int. 1999;30(11):743-747.

14. Cheek CC, Heymann HO. Dentale og orale misfarvninger forbundet med minocyclin og andre tetracyclinanaloger. J Esthet Dent. 1999;11(1):43-48.

15. Leonard RH, Helle VB, Caplan DJ, tærte ND. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth 90 months post-treatment. J Esthet Restor Dent. 2003;
15(3):142-153.