Diskussion

i dette kliniske tilfælde er der en veksling mellem hyper – og hypothyreoidisme forbundet med forhøjede niveauer af antithyroglobulin, antithyroid peroksidase og TRAbs, med ultrasonografiske og scintigrafiske fund, der er kompatible både med henholdsvis thyroiditis og Graves sygdom. En hyperthyroid-tilstand var tydelig ved begyndelsen i juni 2012 med spontan remission og efter begyndelsen af LT4-terapi i Marts 2013 for at reducere goiter-volumen. Effektiviteten af LT4-behandling til reduktion af goiter-volumen hos euthyroid-børn og unge med autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom er endnu ikke klar, selvom nylige data understøtter dets anvendelse (8, 9). På grund af muligheden for overbehandling af LT4 som en årsag til hyperthyreoidisme, der blev bemærket i September 2013, blev LT4 imidlertid langsomt fravænnet indtil dens ophør. Efter en periode uden behandling udviklede hun uventet hypothyroidisme (i Juni 2014) forbundet med forhøjede niveauer af Trab ‘ er. Bemærk også, at uden medicin faldt TSH-niveauerne markant inden for 3 dage, og at scintigrafiske fund på dette tidspunkt var kompatible med Graves’ sygdom. LT4 blev genstartet, og endnu en gang blev der konstateret en overgang til hyperthyreoidisme lige efter begyndelsen af LT4, der kun blev vendt tilbage med tilsætning af methimasol. Yderligere terapeutiske justeringer var nødvendige på grund af udsving i skjoldbruskkirtelfunktionen over tid.

denne type svingning i skjoldbruskkirtelfunktion er ekstremt sjælden, især i pædiatrisk alder, og er kun beskrevet i nogle få sagsrapporter i litteraturen (4, 5). Takasu & Matsushita (10) indrømmede, at denne udsving i skjoldbruskkirtelfunktionen kan forklares ved samtidig tilstedeværelse af TSAbs og TBAbs i patientens sera. Balancen mellem begge antistoffer bestemmer, om en patient har hypo – eller hypertyreose (10). McLachlan & Rapoport (5) fortaler for, at en række mekanismer kan være bag pendulet, der svinger fra TBAbs og TSAbs: i) behandling med LT4; ii) behandling med antithyroid-lægemidler og iii) iboende egenskaber ved TSAbs og TBAbs. Hos nogle patienter kan LT4-behandling være forbundet med en stigning i autoantistofresponser på grund af effekten af LT4 i medfødte og adaptive immunresponser (5). Dette kan forklare årsagen til, at vores patient udviklede hyperthyroidisme i en kort periode, efter at hun blev startet på LT4. På den anden side kan behandling med antithyroid-lægemidler, især methimasol, føre til et fald i niveauerne af thyroidea-autoantistoffer ved en direkte mekanisme til inhibering af dens syntese (5). I dette tilfælde blev der ikke påvist nogen blokerende aktivitet under en hyperthyroid-tilstand, 1 år efter dobbeltbehandling, hvilket kan skyldes indflydelsen i immunresponser og antistofproduktion, hvilket førte til et fald i Tbab ‘ er til ikke-detekterbare niveauer. En anden vigtig mekanisme, der kan være involveret, er TSAbs’ og TRAbs’ tilhørsforhold til TSH-receptoren. Klinisk status for en patient på et bestemt tidspunkt kan afspejle ikke kun koncentrationen af begge antistoffer, men også deres forskellige affiniteter for receptoren, og antistofferne med højere koncentrationer og affinitet vil diktere den kliniske præsentation (5).

bioassays til bestemmelse af biologisk aktivitet af TSAbs og TBAbs kan være meget nyttige til at afklare specifikke situationer, når kliniske manifestationer antyder tilstedeværelsen af TBAbs. Imidlertid, når de ikke er bredt tilgængelige, og der er forskellige mekanismer, der kan påvirke TBAbs og TSAbs biologisk aktivitet over tid, deres kliniske anvendelighed kan være begrænset i situationer med skiftevis skjoldbruskkirtelfunktion. McLachlan & Rapoport (5) understreger, at terapeutiske beslutninger skal tages i henhold til kliniske manifestationer og skjoldbruskkirtelfunktionstest uafhængigt af bioassays-resultaterne.

håndteringen af denne tilstand er udfordrende, og tre terapeutiske muligheder kan overvejes: I-131 ablation, thyroidektomi eller farmakologisk behandling (enkelt-eller dobbeltbehandling). Denne sidste mulighed kræver hyppig overvågning af skjoldbruskkirtelfunktionen for at titrere lægemidler. Moore (4) rapporterede to lignende tilfælde hos en 5 – og en 8-årig pige, hvor et passende enkeltlægemiddelregime ikke kunne kontrollere skjoldbruskkirtelfunktionen. I begge tilfælde og i betragtning af deres alder gennemgik patienterne en total thyroidektomi (4). I dette tilfælde kontrollerede dobbeltterapi kort skjoldbruskkirtelfunktion med hyppig dosisjustering nødvendig. Endelig behandling med I-131 betragtes som en passende mulighed for vores patient for at undgå afbrydere i skjoldbruskkirtelfunktion.

en anden uventet kendsgerning i dette kliniske tilfælde er de scintigrafiske fund af en homogent forøget iodoptagelse, hvilket antyder Graves’ sygdom under en hypothyroidism-tilstand (i Juni 2014). Der er ingen data i litteraturen om scintigrafiske fund hos patienter med en svingning af skjoldbruskkirtelfunktion. En mulig forklaring er, at scintigrafi blev udført i en overgangsfase mellem hypo – og hyper-thyroidisme, når TSH faldt markant inden for 3 dage, og Trab ‘ er blev forhøjet. Denne kendsgerning kan føre til en overstimulering af skjoldbruskkirtlen, der kan være ansvarlig for den homogent øgede iodoptagelse i scintigrafi. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at bekræfte denne hypotese og for bedre at forstå dette fænomen.