luftvejsstyring er en af de definerende færdigheder hos en akutlæge, men vores rolle i plejen af intuberede patienter kan fortsætte længe efter endotracheal rørplacering er bekræftet. Hos mekanisk ventilerede patienter kan akutte stigninger i luftvejstryk udløses af både godartede og livstruende årsager. Når ventilatoren alarmer, ved du hvordan man fortæller forskellen? Hvad er din tilgang til fejlfinding af de potentielle problemer?

åndedrætsarbejde

når en patient er i en ventilator, kan mængden af arbejde, der er nødvendigt for at give et åndedrag, tænkes på med hensyn til tryk. Den samlede mængde arbejde (eller tryk) kan opdeles i to komponenter:

1. arbejde for at overvinde modstand i luftvejene (resistivt arbejde)
2. arbejde for at fjerne lungerne og brystvæggen (elastisk arbejde). Elastisk arbejde øges, når lungeoverensstemmelsen falder.

som en forenklet ligning kan det tænkes som:

Ptotal = Presist + Pelastic
Ptotal = Presist + 1/Compliance

Peak inspiratory and plateau pressure

forhøjelser i luftvejstryk kan således tænkes at være forårsaget af stigninger i luftvejsresistens og / eller fald i lungekompliance. Den samlede mængde luftvejstryk leveret af ventilatoren for at overvinde resistivt og elastisk arbejde defineres som det maksimale inspiratoriske tryk (Ppeak). Det samlede luftvejstryk kan adskilles i komponentdele ved at måle en inspiratorisk pause. Dette måler luftvejstryk i slutningen af inspiration, når strømmen gennem luftvejen er afsluttet. Når strømmen er stoppet, er mængden af resistivt arbejde nul. Derfor repræsenterer tryk målt i slutningen af inspiration elastisk arbejde; Dette defineres som plateautryk (Pplat). En skematisk af ventilatorbølgeformen under en inspiratorisk pause er vist nedenfor. Forskellen mellem Ppeak og Pplat repræsenterer den mængde arbejde, der er nødvendigt for at overvinde luftvejsresistens.

tilpasset fra 1

systematisk tilgang til fejlfinding af højt spidstryk

i ED kan akutte forhøjelser i luftvejstryk repræsentere potentiel livstruende sygdom og kan systematisk evalueres i flere trin. Passende behandling af forhøjet luftvejstryk dikteres af den underliggende årsag. Følgende er en hurtig tjekliste med spørgsmål, du kan stille dig selv:

er patienten hypotensiv?

i så fald skal patienten straks fjernes manuelt fra ventilatoren og posen. Forhøjelser i intrathoracisk tryk begrænser hjertets output. Konstellationen af højt luftvejstryk og hypotension antyder kritisk auto-PEEP eller spændingspneumothoraks. Hvis hypotension forbedres, når ventilatoren fjernes, kan auto-PEEP være den sandsynlige årsag. Hvis det ikke forbedres, bør spænding pneumothoraks og nål dekompression overvejes.

Bestem et plateautryk (Pplat)

hvis patienten er stabil, skal du bestemme et plateautryk ved at få en inspiratorisk pause på ventilatoren.

Bestem forskellen mellem Ppeak (Ptotal) og Pplat (Pelastic)

hvis forskellen er høj

Hvis forskellen mellem top-og plateautryk er større end ca.5 cm/H20, kan øget luftvejstryk sandsynligvis tilskrives øget resistivt arbejde. Akutte årsager til forhøjet luftvejsresistens er bronkospasme, anafylaksi, endotracheal rørobstruktion eller ventilatorkredsløbsobstruktion (f.eks. Under en inspiratorisk pause ville ventilatorbølgeformen vise en høj spids (se nedenfor).

øget resistivt arbejde

hvis forskellen er lav

Hvis forskellen mellem peak-og plateautryk er lav, er øget luftvejstryk sandsynligvis sekundært til akut fald i lungeoverensstemmelse og resulterende øget elastisk arbejde. Akutte årsager til forhøjet elastisk arbejde er pneumothoraks, spændingspneumothoraks, udviklende lungebetændelse, lungeødem, ARDS og auto-PEEP forårsaget af “åndedrætsstablering”. Plateautryk større end 30 cm/H20 er blevet impliceret i ventilatorinduceret lungeskade (Vili). I dette tilfælde vil den inspirerende pausebølgeform vise en lille spids (se nedenfor).

øget elastisk arbejde

Reference