illustrativ sag

en 68-årig mand med en historie med mavesår og mild nyreinsufficiens kommer til dit kontor og klager over svær smerte i hans højre fod. Du bemærker hævelse og rødme omkring bunden af storetåen og diagnosticere akut gigt. Ønsker at undgå ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er) og colchicin på grund af patientens medicinske historie, spekulerer du på, hvad du sikkert kan ordinere til smertelindring.

NSAID ‘ er er blevet grundpillerne i behandlingen af akut gigt,3,4 erstatter colchicin—meget anvendt til gigt smertelindring siden begyndelsen af det 19.århundrede.5 colchicin faldt ud af favør, fordi det rutinemæssigt forårsager diarre og kræver forsigtighed hos patienter med nyreinsufficiens.6 Nu er der imidlertid voksende bekymring over de negative virkninger af NSAID ‘ er.

comorbiditeter, alder, betyder færre muligheder

NSAID ‘ er øger risikoen for gastrointestinal (GI) blødning, især i den første brugsuge.7 cyclooksigenase-2 (koks-2) hæmmere, der betragtes som effektive som NSAID ‘ er til behandling af akut gigtsmerter,8 er også forbundet med GI-blødninger.9 derudover øger NSAID ‘ er og koks-2-hæmmere kardiovaskulære risici, hvilket får American Heart Association til at anbefale begrænset brug af begge.10 NSAID ‘ ers virkning på nyrefunktion, væskeretention og interaktioner med antikoagulantia er yderligere bekymringer, fordi gigtpatienter generelt er ældre og ofte har comorbide nyre-og hjerte-kar-sygdomme.3,11-13

i USA Søger næsten 70% af patienterne, der udvikler akut gigt, behandling fra primærplejelæger.12 familielæger har brug for et sikkert alternativ til NSAID ‘ er for at lindre den alvorlige smerte, der er forbundet med denne tilstand. Vil orale kortikosteroider passe regningen?

UNDERSØGELSESOVERSIGTER: orale steroider: et sikkert og effektivt alternativ

Janssen et al1 gennemførte et dobbeltblindt, randomiseret ækvivalensforsøg med 118 patienter for at sammenligne effekten af prednisolon og Naproksen til behandling af monoartikulær gigt, bekræftet ved krystalanalyse af synovialvæske. Undersøgelsen blev udført i det østlige Holland på et forsøgscenter patienter blev henvist til af deres familielæger. De med større comorbiditeter, herunder en historie med GI-blødning eller mavesår, blev udelukket.deltagerne blev randomiseret til at modtage enten prednisolon 35 mg * eller Naproksen 500 mg to gange dagligt med Look-alike placebo-tabletter af det alternative lægemiddel i 5 dage. Smerte, det primære resultat, blev scoret på en valideret visuel analog skala fra 0 mm (ingen smerte) til 100 mm (værste smerte oplevet).15 reduktionen i smertescoren efter 90 timer var ens i begge grupper. Kun få mindre bivirkninger blev rapporteret i begge grupper, og alle forsvandt fuldstændigt i løbet af 3 uger.

undersøgelsen af Man et al2 var et randomiseret forsøg, der sammenlignede indomethacin med oral prednisolon hos 90 patienter, der præsenterede for en akutafdeling i Hong Kong. Diagnose af gigt blev lavet ved klinisk indtryk. Deltagere i indomethacin-gruppen modtog også en intramuskulær (IM) injektion af diclofenac 75 mg, og dem i begge grupper blev overvåget til acetaminophen-anvendelse som et sekundært endepunkt.

smertereduktion, det primære endepunkt, blev vurderet med en 10-punkts visuel analog score og var lidt bedre statistisk i den orale steroidgruppe. Undersøgelsen var ikke designet til at evaluere for sikkerhed, men forfatterne bemærkede, at patienter i indomethacin-gruppen oplevede flere bivirkninger (antal nødvendige for at skade for enhver bivirkning: 3; NNH for alvorlige hændelser: 6).

kortvarige steroider har få bivirkninger

i begge undersøgelser oplevede patienter, der fik orale steroider, ingen signifikante bivirkninger. Dette fund er i overensstemmelse med andre undersøgelser, der har undersøgt kortvarig oral steroidbrug til behandling af både reumatoid arthritis og astma.16,17