de fleste brydningskirurger har oplevet spændingen ved at have en patient se 20/20 efter LASIK, kun for at få den spænding hurtigt til at falme, da de indser, at patienten ikke er tilfreds med resultatet.

patienter kan være 20/ulykkelige efter brydningskirurgi af forskellige årsager, lige fra urealistiske forventninger til tørre øjne til resterende brydningsfejl. I nogle tilfælde er behandling nødvendig, og i andre tilfælde er en Vent-og-se-tilgang bedst.

tørre øjne

det er almindeligt kendt, at LASIK forstyrrer tårefilmen og forårsager tørre øjne, og dette er en almindelig årsag til patientens ulykke. I en nylig undersøgelse oplevede 20 procent af øjnene, der gennemgik LASIK, kronisk tørt øje, der varede i seks måneder eller mere.1

i denne retrospektive sagsserie blev 190 øjne, der gennemgik LASIK, undersøgt for tør-øje-syndrom. Ingen af øjnene havde tørre øjne symptomer før operationen. Patienternes gennemsnitsalder var 31 år. Vurderinger omfattede subjektive klager over tørre øjne, tåreopbrudstid, hornhindefarvning, hornhindefølsomhedstest og Schirmer i-test. Ifølge undersøgelsesresultaterne inkluderede risikofaktorer for kronisk tørt øje højere forsøg på brydningskorrektion, større ablationsdybde og kvindelig køn.

ifølge David R. Hardten, MD, er det vigtigt at vurdere patienter, der er 20 / ulykkelige for tørre øjne, fordi de måske ikke specifikt klager over symptomer på tørre øjne. “Patienter kan have 20/20 syn, men det kan virke udtværet eller sløret for dem. At have en dårlig tårefilm er som at have en beskidt forrude. Mange gange genkender folk ikke nødvendigvis deres øjne som tørre. De bemærker bare, at deres syn svinger, og at det er sløret. Vi ser efter tørre øjne temmelig aggressivt, og vi behandler det aggressivt, hvis vi finder det,” tilføjer Dr. Hardten, der er i privat praksis hos Minnesota Eye Consultants i Minneapolis.

mens mange patienter har tørre øjne, der induceres af LASIK, kan andre have tørre øjne præoperativt. Ifølge dr. Harden, vurdering for tørre øjne præoperativt er bydende nødvendigt. “Ledetråde til tørre øjne er kontaktlinseintolerance, trætte øjne og svingende syn med læsning. Patienterne skal forstå, at LASIK ikke vil gøre tørre øjne bedre. Faktisk kan det gøre det midlertidigt værre,” siger han.

Elisabeth A. Davis, MD, der er i praksis med Dr. Hardten, er enig i, at den mest almindelige årsag til, at patienter er 20 / ulykkelige, er tørre øjne. “Tårefilmen er en vigtig brydningskomponent i det okulære system,” siger dr. Davis, der er direktør for Minnesota Eye Laser and Surgery Center og adjungeret klinisk adjunkt ved University of Minnesota. “Hvis der er nogen abnormitet der, kan det føre til dårlig synskvalitet, ubehag, rødme og nedsat tilfredshed med det kirurgiske resultat.”

patienters tårefilm vender typisk tilbage til normal fire til seks måneder efter LASIK, og patienternes tørre øjne symptomer vil blive bedre. I mellemtiden kan behandling være nødvendig. “Jeg kan godt lide at bruge Restasis (cyclosporin 0, 05% oftalmisk emulsion) til behandling af disse patienter,” siger Karl G. Stonecipher, MD, der er direktør for Laser Center i Greensboro, NC. “Restasis helbreder dog ikke altid problemet. I disse tilfælde vil jeg prøve andre modaliteter, såsom punctal okklusion eller et ernæringsprodukt. Alle disse behandlinger har tendens til at arbejde. Det er bare et spørgsmål om at finde et tør-øje behandlingsregime, som en patient kan lide.”

lav kontrast va, kontrastfølsomhed

ifølge Dr. Stonecipher, en anden årsag til, at patienter er 20/ulykkelige efter LASIK, er reduceret syn med lav kontrast, og han bemærker, at patienternes synsstyrke med lav kontrast ofte ikke måles efter LASIK.

En undersøgelse udført ved Ohio State University fandt, at klinisk meningsfulde postoperative ændringer i synsstyrke med lav kontrast blev noteret hos patienter, der gennemgik LASIK, og at disse ændringer var mere signifikante for høje myoper sammenlignet med lave myoper.2

undersøgelsen viste, at kirurgi for alle forsøgspersoner havde en signifikant effekt på ikke-dilateret synsstyrke med lav kontrast. Præoperative synsstyrke med lav kontrast var signifikant forskellige fra tre måneders og seks måneders score for patienter, der gennemgik LASIK. Under udvidede forhold havde kirurgi en signifikant effekt på synsstyrken med høj og lav kontrast. Imidlertid var kun ændringer i synsstyrke med lav kontrast klinisk meningsfuld.

derudover er der etableret et forhold mellem okulære højere ordensaberrationer og kontrastfølsomhed efter konventionel LASIK. En japansk undersøgelse viste, at konventionel LASIK signifikant øger okulære højere ordensafvigelser, hvilket kompromitterer den postoperative kontrastfølsomhedsfunktion.3

denne undersøgelse omfattede 200 øjne på 110 på hinanden følgende patienter, der gennemgik LASIK. Patienternes gennemsnitsalder var 32,7 år. Okulære aberrationer og kontrastfølsomhedsfunktion blev bestemt før og en måned efter operationen. Mængden af myopisk korrektion varierede fra 1 til 13 D.

Hartmann-Shack bølgefront analysator blev brugt til at måle højere ordens aberrationer. Undersøgelsen viste, at LASIK signifikant forbedrede bedst korrigeret synsstyrke, men signifikant reduceret kontrastfølsomhedsfunktion og synsstyrke med lav kontrast. Total højere orden, koma-lignende og sfærisk-lignende afvigelser blev signifikant øget efter LASIK. Denne undersøgelse fandt også, at øjne, der opnåede større mængder myopi korrektion, havde mere signifikante ændringer i kontrastfølsomhedsfunktion og okulære højere ordensafvigelser.

resterende brydningsfejl eller astigmatisme

selvom de måler 20/20, har mange patienter stadig resterende brydningsfejl eller resterende brydningsfejl. div astigmatisme efter LASIK. Dr. Davis bemærker, at selv patienter med 20/20 skarphed kan have en lille mængde nærsynethed postoperativt, hvilket kan reducere synsstyrken om natten og føre til blænding og glorier. “Om natten, når pupillen udvider og udsætter mere af periferien af den krystallinske linse, bliver patienterne endnu mere myopiske og sammensætter deres allerede eksisterende nærsynethed. Det reducerer deres skarphed og fører til blænding og glorier om natten,” siger hun.

hun siger, at kirurger skal kigge efter resterende brydningsfejl, fordi nogle patienter kan være 20/20, men har klager på grund af en lille brydningsfejl, især hvis der er en forskel i skarphed mellem de to øjne.

En anden mulighed, ifølge Rajesh Rajpal, MD, er, at patienter så bedre end 20/20 før operationen, så deres ukorrigerede syn postoperativt er ikke så god som deres bedst korrigerede syn præoperativt.

“de kan have været 20/15 præoperativt med kontakter, især hvis de havde stive gasgennemtrængelige linser, fordi disse linser giver den skarpeste klarhed,” siger Dr. Rajpal, der er i privat praksis hos Cornea Consultants og se klart Vision Group i Mclean, Va. “Alt dette kan koges ned til patienternes forventninger, og hvor godt de blev uddannet. Målet med laseroperation er mindre afhængighed af briller, men patienter hører i markedsføringsmateriale, at de vil se perfekt, og at de aldrig vil røre ved deres briller igen. Det er kritisk, at uddannelsesprocessen inden operationen virkelig er detaljeret for patienter, så de har en god fornemmelse af, hvad de kan forvente,” tilføjer han.

kirurger bør evaluere patienters hornhindetopografi for at udelukke uregelmæssighed eller asymmetri i deres hornhindekrumning. “Det første vi ser på er topografi,” siger Dr. Rajpal. “Andet ville være bølgefront analyse for at se, om patienter har højere ordens aberrationer, der er blevet induceret af operationen. Nogle gange kan det forårsage forvrængning, eller det kan medføre, at patienternes opfattelse af deres vision ikke er klar, selvom de stadig kan læse 20/20 på diagrammet.”

andre tilstande, såsom at have den tidligste fase af en grå stær, kan nedsætte synskvaliteten uden at begrænse, hvor godt en patient kan læse diagrammet.

Hvornår skal man trække sig tilbage

kirurger er enige om, at tilbagetrækning af en patient, der er 20/20, ikke er ideel, og at risiciene og fordelene skal vejes omhyggeligt. I mange tilfælde har patienter bare brug for tid til at vænne sig til deres kirurgiske resultat.

“Jeg arbejder typisk ikke på mennesker, der er 20/20, medmindre deres klager er betydelige, siger Doug Katsev, MD, der er i privat praksis ved Sansum Santa Barbara Medical Foundation i Californien. “Jeg vil virkelig have disse mennesker til at overveje genbehandling omhyggeligt. For patienter, der er 20/20 og ulykkelige på afstand og er 45 år og ældre, ser jeg nøje på, hvor godt de kan læse. Nogle mennesker, der har en lille smule uregelmæssig astigmatisme, kan stadig læse godt. Du skal sørge for, at du ikke giver dem perfekt afstandssyn, for så vil deres næste klage være, at de ikke kan læse. Når jeg siger det, har jeg stadig nogle utroligt glade patienter, der var 20/ulykkelige og efter en CustomVue-genbehandling er 20/20 ekstatisk.”

Dr. Davis bemærker, at patienter, der er overkorrigerede, har brug for tid til at stabilisere sig og muligvis regressere. Hvis en patients vision ikke forbedres, vil hun derefter overveje en hyperopisk forbedring. Patienter kan også være 20 / ulykkelige på grund af intolerance over for monovision. “Når man laver monovision, er det vigtigt, at afstandsøjet er så tæt på 20/20 som muligt, for nu har de kun et øje for skarp skarphed på afstand,” siger hun. “Jeg er meget mere tilbøjelig til at forbedre et øje, der er 20/25 på afstand med monovision, end jeg er hos en patient, der er bilateral afstand, og det ene øje er 20/20 og det andet øje er 20/25.”

hun forklarede også, at patienter kan gennemgå neuroadaptation efter LASIK, men at det kan tage tid. “Patienter vil nogle gange bare vænne sig til deres vision,” siger hun. “Pludselige ændringer er svære at håndtere. Forbedringer kan ikke gøres i et par måneder, så i løbet af den tid kan patienterne tilpasse sig deres vision. Især med monovision skal patienter vænne sig til det. Hjernen lægger vægt på nye ting og ændrer ting.”

Dr. Rajpal er enig. Han siger, at han kun udfører yderligere kirurgisk behandling, hvis patienten har en uregelmæssig klap set på topografi, eller hvis bølgefront analyse afslører en større afvigelse, der skal behandles. “Tilpasning sker over tid, så patienter tilpasser sig, hvordan de ser,” siger han. “Dette gælder især med højere korrektionsniveauer. Patienternes synskvalitet og den måde, de behandler vision på, er meget forskellige efter LASIK, end de var med tykke briller eller endda kontakter. Normalt tager tilpasning mellem et par uger og to til tre måneder.”

Dr. Stonecipher bemærker, at patienter med resterende astigmatisme på mere end 0,75 D har tendens til at have flere visuelle klager. Forskning har vist, at patienter med 0,75 D eller mere astigmatisme har tendens til at have nedsat mesopisk syn, så hvis den resterende astigmatisme er større end 0,75 D, vil han overveje en forbedring.4

præoperativ rådgivning

kirurger føler, at de og deres personale rådgiver patienter for at sikre passende forventninger. Patienter kan dog sjældent have upassende forventninger. “Der er helt sikkert høje forventninger derude, sandsynligvis passende, simpelthen fordi teknologien er så god, og den leverer fremragende resultater. Nu og da har du en patient, der har upassende forventninger,” siger Dr. Davis.

Dr. Hardten tilføjer, “vi fortæller patienter, at det ikke vil være perfekt for alle, men enhver patient ønsker at være den, der ender med at blive perfekt. Det er virkelig svært for patienterne at udtrykke deres forventninger. Hvis en patient sagde, at resultatet skulle være perfekt, eller han eller hun ikke ville være glad, så ville vi naturligvis ikke gøre kirurgi. Dette er blot en af de ting, der er næsten umuligt at rådgive for præoperativt, fordi patienter får deres forventninger fra deres venner.”

uanset det kirurgiske resultat vil nogle patienter aldrig være lykkelige. “En bestemt gruppe patienter vil bare klage over noget. Hos disse patienter påpeger jeg, hvor godt de har det, og hvor glad jeg er med deres resultat,” siger Dr. Katsev.

1. Shoja MR, Besharati MR. tørre øjne efter LASIK for nærsynethed: forekomst og risikofaktorer. EUR J Ophthalmol 2007; 17 (1): 1-6.

2. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, Jones L, Maloney RK. Effekten af LASIK på bedst korrigeret synsstyrke med høj og lav kontrast. Optom Vis Sci 2004; 81 (5): 362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Okulære aberrationer med højere orden og kontrastfølsomhed efter konventionel laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45 (11): 3986-3990.

4. Stonecipher KG. Subjektiv vurdering af mesopisk visuel funktion efter LASIK. Ophthalmol Clin Nord Am 2004; 17 (2): 211-224.