Un hombre de 62 años de edad es evaluado durante una visita de rutina. Es asintomático y camina 1 milla la mayoría de los días de la semana. La historia clínica es significativa para estenosis aórtica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión e hiperlipidemia. Los medicamentos son aspirina, metformina, lisinopril, metoprolol y rosuvastatina.

En el examen físico, el paciente está afebril, la presión arterial es de 130/66 mm Hg, la frecuencia del pulso es de 68/min y la frecuencia respiratoria es de 14/min. El IMC es de 29. El examen cardíaco revela un soplo sistólico de pico temprano de grado 2/6 en la base cardíaca. Las subidas carotídeas son normales. El resto del examen es normal.

Los estudios de laboratorio demuestran un nivel de colesterol sérico total de 150 mg/dL (3,89 mmol / L). El electrocardiograma está dentro de los límites normales. El ecocardiograma de hace 1 año muestra una velocidad máxima de 2,0 m / s, gradiente transaórtico medio de 13 mm Hg, área valvular aórtica de 1,5 cm2 y fracción de eyección conservada.

cuál de los siguientes es el manejo más adecuado?

A. Ecocardiograma
B. Estudio de perfusión con ejercicio C. Prueba de esfuerzo con ejercicio D. Sin pruebas adicionales

Respuesta y crítica de MKSAP

La respuesta correcta es D: Sin pruebas adicionales. Este artículo está disponible para los suscriptores de MKSAP 17 como artículo 65 en la sección de Medicina Cardiovascular. Más información está disponible en línea.

Este paciente debe continuar con su tratamiento actual; no se indican pruebas adicionales en este momento. La principal causa de muerte en pacientes con diabetes mellitus es la enfermedad cardiovascular, pero las pruebas de rutina para la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) en pacientes asintomáticos con diabetes no reducen la mortalidad. Sin embargo, el tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovascular mejora los resultados y reduce la mortalidad, como se observó en el estudio Steno-2. En este estudio, intervención intensiva con modificación de comportamiento e intervenciones farmacológicas múltiples dirigidas a alcanzar niveles de hemoglobina A1c por debajo del 6,5%, presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg y niveles de colesterol total sérico por debajo de 175 mg/dL (4.53 mmol / L) produjo una reducción del 53% de la enfermedad cardiovascular en un seguimiento de casi 8 años. Por lo tanto, el manejo continuado de los factores de riesgo en este paciente es la opción más adecuada.

Este paciente no necesita un ecocardiograma. Está asintomático, y el soplo descrito es consistente con una estenosis aórtica leve apoyada por su ecocardiograma de hace 1 año. Debe someterse a una evaluación clínica anual y a una ecocardiografía cada 3 a 5 años. La ecocardiografía en este momento en ausencia de un cambio clínico es innecesaria.

Si se realizara una prueba de detección antes del ejercicio, la prueba de esfuerzo por ejercicio sería la prueba más adecuada; las imágenes de perfusión por ejercicio no proporcionan información adicional. En el cribado de rutina de pacientes con diabetes en el estudio DIAD, a pesar de que el 22% de los pacientes tenían evidencia de defectos de perfusión en la TC de emisión de fotón único, la mayoría de los cuales eran pequeños, las tasas de mortalidad no cambiaron en comparación con los pacientes que no se sometieron al cribado. Las tasas de eventos fueron bajas en ambos grupos, alrededor del 3% durante casi 5 años.

Los EE.UU. del 2012 La declaración del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos sobre exámenes de detección de EC con electrocardiografía (ECG) recomendó no exámenes de detección con ECG en reposo o ejercicio para la predicción de eventos de EC en adultos asintomáticos con bajo riesgo de eventos de EC, y afirmó que las pruebas son insuficientes para evaluar el equilibrio de beneficios y daños de los exámenes de detección en adultos asintomáticos con riesgo intermedio o alto de eventos de EC. Las directrices del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) de 2002 también concluyeron que no hay pruebas que respalden las pruebas de rutina en adultos asintomáticos, pero concluyeron que es razonable detectar EAC en pacientes asintomáticos con diabetes que planean comenzar un programa de ejercicio vigoroso.

Punto clave

• El cribado de rutina para enfermedad arterial coronaria en pacientes asintomáticos con diabetes mellitus no reduce la mortalidad.