Fuimos llamados a la unidad de cuidados intensivos para ver a un hombre de 52 años con enfermedad renal terminal en hemodiálisis semanal que tenía un derrame pericárdico grande y disnea creciente con actividad. Tenía una frecuencia respiratoria de 18 / minuto, una frecuencia cardíaca de 77 / minuto y una presión arterial de 130/72 sin pulso paradójico. Hubo elevación leve de la presión venosa yugular, pulmones limpios, sonidos cardíacos normales, sin ascitis ni edema. La radiografía de tórax mostró una congestión pulmonar mínima y una gran silueta cardíaca. Un electrocardiograma (ECG) demostró ritmo sinusal con hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Un ecocardiograma mostró un derrame pericárdico grande, pero no evidencia de colapso diastólico del ventrículo derecho (VD) o de la aurícula derecha (AR). ¿Necesitamos hacer una pericardiocentesis en este paciente?

Antes de responder a esta pregunta, repasemos qué causa un derrame pericárdico y cómo, cuándo y dónde hacer la pericardiocentesis. Todos los que trabajan en el laboratorio de cateterismo deben familiarizarse con este procedimiento que salva vidas para la complicación conocida de la perforación cardíaca que puede acompañar a las intervenciones coronarias o estructurales del corazón.

¿Por qué se produce un derrame pericárdico?

El pericardio tiene 2 capas. El espacio entre las membranas pericárdicas externas (viscerales) e internas (parietales, en la superficie del corazón) normalmente contiene aproximadamente 10-20 ml de líquido, y actúa para lubricar el corazón en movimiento y mantenerlo aproximadamente centrado en el pecho. La inflamación, las lesiones, los traumatismos y las infecciones pueden producir derrames de líquido o sangre de las membranas pericárdicas. La presión normal en el espacio pericárdico es cercana a cero. La tasa de acumulación de líquido pericárdico y el cumplimiento (rígido o ampliable) del pericardio resultado en un aumento de presión en el espacio pericárdico (Figura 1). Cuando la presión pericárdica es igual o superior a la presión de la aurícula derecha (AR), la cámara de AR puede colapsar durante la inspiración. De manera similar, cuando la presión pericárdica excede la presión diastólica del VD, el colapso hacia adentro en lugar de la expansión normal hacia afuera del VD se reconoce fácilmente en el eco 2D.

Los síntomas asociados con un derrame pericárdico incluyen disnea, malestar torácico atípico, mareos (por presión arterial baja), palpitaciones y edema periférico (por presión cardíaca derecha alta). Los síntomas de insuficiencia cardíaca sugieren un gasto cardíaco comprometido debido a la incapacidad de llenar completamente los ventrículos y, por lo tanto, un volumen de derrame cerebral reducido. A medida que el derrame se hace más grande, el deterioro del llenado empeora y tanto el gasto cardíaco como la presión arterial caen, eventualmente a niveles insuficientes para sostener la vida. Esta afección se denomina taponamiento, un diagnóstico clínico que pone en peligro la vida y se denota clínicamente por taquicardia, hipotensión, presión del pulso estrecha y venas del cuello elevadas. En este punto en el curso del derrame pericárdico, la pericardiocentesis es una técnica que salva vidas.

No todos los derrames pericárdicos producen taponamiento. La pericardiocentesis también es útil para hacer el diagnóstico correcto y el manejo directo de derrames pericárdicos menos agudos o crónicos sin taponamiento franco. Cada equipo de laboratorio de cateterismo y los operadores han tratado a estos pacientes, y deben tener suficiente capacitación y experiencia para realizar pericardiocentesis rápidamente y prevenir las consecuencias de la hipoperfusión debido al taponamiento.

¿Dónde debemos realizar pericardiocentesis?

La pericardiocentesis se puede realizar junto a la cama en las salas, en la unidad de cuidados intensivos, en el departamento de emergencias, en el quirófano o en el laboratorio de cateterismo. Mi preferencia es siempre el laboratorio de cateterismo, a menos que el paciente esté gravemente enfermo e hipotenso, y no haya tiempo para llamar al laboratorio de cateterismo. Prefiero el laboratorio de cateterismo porque tenemos todo nuestro equipo, un equipo experto, una buena fluoroscopia y un entorno de trabajo familiar con espacio para equipos de imágenes ecocardiográficas. Además, podemos medir fácilmente las presiones pericárdicas, AR y arteriales no solo para confirmar el diagnóstico, sino también para demostrar la resolución del derrame y su hemodinámica anormal. Aunque la monitorización de la presión pericárdica no es esencial, es importante documentar la evidencia de taponamiento cardíaco y mostrar la resolución de la presión pericárdica, el retorno de la presión arterial y el gasto cardíaco.

Pasos de la pericardiocentesis

1. Prepare su sitio de acceso. Al igual que con la mayoría de los procedimientos en el laboratorio de cateterismo, hay más de una forma de hacerlo, pero preferimos el método de uso común del enfoque subxifoide (Figura 2). Otros laboratorios y operadores prefieren otras vías de acceso, como el 3er espacio intercostal izquierdo o el ápice, según su experiencia y la ubicación y el volumen del derrame pericárdico. El abordaje subxifoide evita la posibilidad de laceración coronaria e interna de la arteria torácica por la aguja.

2. Coloque al paciente en el laboratorio de cateterismo en un ángulo de cabeza hacia arriba de 30 a 45 grados para permitir que el líquido pericárdico se acumule en la superficie inferior del corazón. Palpa el proceso subxifoide, aproximadamente a un ancho de dedo por debajo del borde de la costilla. Esta ubicación evita la dificultad para avanzar el catéter a través del tejido fibroso más cerca de la parte inferior del esternón en sí.

3. Prepare esterilizadamente el sitio y cubra, cubriendo todo menos un área pequeña alrededor del proceso subxifoide. Administre anestesia local, generalmente lidocaína, sobre el sitio de punción de la aguja previsto.

4. Inserte la aguja pericárdica. Avance la aguja a través de la piel al principio perpendicularmente al pecho, luego en ángulo inferior a un plano casi paralelo con el suelo, moviéndose por debajo del proceso subxifoide hacia el hombro izquierdo. Se puede administrar más lidocaína suavemente a través de la aguja pericárdica a medida que avanza. Si el paciente es obeso, se puede requerir una aguja más larga y algo de fuerza para inclinar la jeringa debajo del proceso subxifoide hacia el corazón. Para medir las presiones pericárdicas, se conecta una llave de paso en la aguja a una línea de presión y un transductor.

Para la pericardiocentesis electiva, las presiones del corazón derecho se miden con un catéter con punta de balón que se inserta a través de una vena grande del brazo o de la pierna. La AR, el VD y la arteria pulmonar (AP) se miden para evaluar la ecualización de las presiones diastólicas del lado derecho (y posteriormente para documentar el cambio con la extracción de líquido). Antes de ingresar al pericardio, el catéter de PA se vuelve a colocar en la aurícula derecha para monitorear continuamente la presión de AR durante la punción pericárdica y el drenaje del derrame. Se puede colocar una vaina de 5 French (F) en una arteria femoral para controlar la presión arterial.

5. Introduzca la aguja en el espacio pericárdico. El paso de la aguja a través de la piel puede bloquear la aguja con tejido subcutáneo. Enjuague cualquier tejido que pueda haberse acumulado durante el paso antes de ingresar al pericardio, una membrana fibrosa resistente. Tenga cuidado al hacer avanzar la aguja a través del diafragma, ya que una presión excesiva hacia adelante puede provocar un salto repentino a través del pericardio hacia una cámara cardíaca.

6. Confirme la posición intrapericárdica con hemodinámica o imágenes de contraste ecográfico. A medida que avanza la aguja, el líquido de color o la sangre en la jeringa indican la probable entrada en el pericardio (tenga en cuenta que los derrames crónicos a menudo son de color amarillo claro, ocasionalmente serosanguíneos o, con menos frecuencia, de color marrón oscuro. Derrames agudos resultantes de traumatismos, cáncer o perforación de arterias son francamente sangrientos). La presión pericárdica se puede ver al girar la llave de paso y debe ser casi la misma que la presión de AR en el taponamiento (Figura 3). Si la presión muestra la forma de onda del VD, la aguja ha ido demasiado lejos y debe retirarse hacia el espacio pericárdico. La guía ecocardiográfica también confirma el posicionamiento correcto. La Figura 4a muestra imágenes ecocardiográficas de un derrame pericárdico grande. Después de ingresar al espacio pericárdico, una inyección de 5 a 10 ml de solución salina agitada a través de la aguja aparece como contraste de microburbujas y confirma la posición de la aguja intrapericárdica (Figura 4b). Si la punta de la aguja está en una cámara cardíaca (por ejemplo, VD), las burbujas se verán en la cavidad del VD y se dispersarán rápidamente por eyección del VD.

7. Coloque el catéter de drenaje pericárdico. La aguja se intercambia a través de un alambre guía por un catéter con múltiples orificios laterales. Se vuelven a medir las presiones pericárdicas y AR, se aspira el derrame y se vuelven a medir las presiones después de vaciar el espacio pericárdico (Figura 4c). Si el catéter no drena o la posición exacta del catéter es incierta, se puede inyectar una pequeña cantidad de medio de contraste radiográfico para ver el problema. El medio de contraste se acumula en la porción dependiente del espacio pericárdico, pero se elimina rápidamente de un espacio vascular, si se ha ingresado inadvertidamente a una cámara cardíaca. El líquido pericárdico con sangre puede deberse a una enfermedad crónica o a un trauma agudo del procedimiento. Los derrames de sangre crónicos tienen un valor de hematocrito más bajo que la sangre intravascular y no coagulan rápidamente cuando se colocan en un tubo de tapa roja.

8. Obtener ecocardiogramas seriados antes y después de la extracción del catéter de drenaje pericárdico para confirmar la ausencia de reacumulación de líquido. Retire el drenaje pericárdico después de 24-48 horas. En caso de recurrencia de líquido, considere una ventana pericárdica quirúrgica.

Una explicación más completa de la pericardiocentesis se puede encontrar en el Manual de Cateterismo Cardíaco, 5a edición.1

¿Es necesario drenar cada derrame pericárdico?

por supuesto, la respuesta es no. Solo aquellos derrames moderados a grandes en los que la causa del derrame es crítica para el diagnóstico (por ejemplo, cáncer) y permanece desconocida, o en los que el compromiso hemodinámico es eminente o está presente, deben ser «tocados» inmediatamente. Los pacientes estables con derrames pericárdicos en el contexto de una enfermedad viral, insuficiencia renal o lesión postquirúrgica o postraumática se pueden observar mediante ecocardiografía en serie. La decisión es más difícil en pacientes asintomáticos con derrames pericárdicos que tienen evidencia ecocardiográfica de presión pericárdica alta con colapso de cámara diastólica. Se cree que este hallazgo es un precursor del colapso hemodinámico y, a menudo, es una indicación para realizar pericardiocentesis. La decisión de tocar es fácil en pacientes con hallazgos clásicos de taponamiento como se señaló anteriormente, con hipotensión, taquicardia y pulso paradójico.

¿Qué le hicimos a nuestro paciente?

Nuestro paciente tenía disnea, pero sin taquicardia (77 / minuto), presión arterial normal (130/72, sin pulso paradoxus) y sin signos periféricos de presiones altas del lado derecho. Aunque el ecocardiograma mostró un derrame pericárdico grande, no hubo evidencia de colapso diastólico de VD o AR. Debido a que el equipo de atención estaba preocupado por la etiología del derrame, optamos por realizar pericardiocentesis para el diagnóstico. La hemodinámica mostró una presión de AR elevada, pero la presión pericárdica siempre estuvo muy por debajo de la presión de AR, lo que confirma la ausencia de fisiología de taponamiento o incluso pre-taponamiento (Figura 5). Nos habríamos movido rápidamente si hubiera más signos clínicos o ecocardiográficos de fisiología previa al taponamiento. La hemodinámica del procedimiento sugirió disfunción diastólica o sobrecarga de volumen relacionada con la diálisis para explicar la disnea, pero la presión pericárdica no fue un factor contribuyente.

Como una amplia variedad de pacientes presentan derrames pericárdicos en su institución, espero que considere esta revisión y aumente su perspectiva sobre cuándo, cómo y en quién realizar la pericardiocentesis.