La compra basada en el valor (VBP) es una estrategia ampliamente favorecida para mejorar el sistema de atención médica de los Estados Unidos. El significado de valor que predomina en los esquemas VBP es (1) conformidad con las métricas de proceso y/o resultado seleccionadas, y a veces (2) dicha conformidad al menor costo posible. En otras palabras, los esquemas de VBP eligen algunos «indicadores de calidad» y los proveedores de incentivos financieros para cumplirlos (y no otros). Las medidas de proceso generalmente se basan en la ciencia clínica que no puede determinar los efectos de un proceso en pacientes individuales o pacientes con comorbilidades, y no necesariamente miden los efectos que los pacientes valoran; además, no hay disposiciones para que diferentes pacientes valoren diferentes cosas. Las medidas de resultados próximos pueden predecir o no los distales, y cuanto más distal sea el resultado, menos confiable se puede atribuir a la atención médica. Las medidas de los resultados pueden ser bastante rudimentarias, como las tasas de mortalidad, o muy discutibles: ¿supervivencia o función después de la cirugía de próstata? Cuando el costo es un elemento de la compra basada en el valor, es el costo para el pagador basado en el valor y no para otros pagadores o las familias de los pacientes. El mayor valor de las compras basadas en el valor puede no ser para los pacientes o incluso para los pagadores, sino para los responsables de la formulación de políticas que buscan una alternativa moralmente justificable a las políticas regulatorias cuestionadas políticamente.