Abstrakt

Transanální endoskopické mikrochirurgie (TEM) je minimálně invazivní způsob léčby pro řadu rektální léze. Díky své minimálně invazivní povaze se TEM ukázal jako bezpečná metoda. Mezi nejvíce ohrožující komplikace patří krvácení a peritoneální perforace. Máme zprávy o dvou pacientů, kteří prokázali nitrobřišního volného vzduchu na vzpřímený hrudník X-ray po TEM postup bez dalších zjištění pneumoperitoneum. Předpokládáme, že v důsledku kombinace zvýšených tlaků v retroperitoneální dutině a snížené integrity retroperitoneální bariéry může insuflovaný plyn CO2 difundovat do intraperitoneální dutiny. Konzervativní léčba by měla být zvážena u pacientů s volným intraabdominálním vzduchem po operaci. Během zákroku by však nemělo být podezření na peritoneální vstup a pacient by měl být v obecně dobrém stavu bez závažných břišních příznaků.

1. Úvod

rakovina konečníku je pátou nejčastější formou rakoviny u dospělých na celém světě.

kolorektální karcinom předchází vývoj adenomů. Adenomy jsou běžné novotvary kolorektálního traktu. Tubulovilózní a vilózní adenomy představují vysoký výskyt transformace na invazivní kolorektální karcinom .

od svého zavedení v roce 1983 se TEM ukázal jako bezpečná a účinná metoda k léčbě různých rektálních lézí včetně adenomů, karcinomů v časném stádiu a striktur . Mezi nejčastější perioperační komplikace patří krvácení a peritoneální perforace. Intraabdominální vzduch bez peritoneální perforace je extrémně vzácný. Máme zprávy o dvou pacientů, kteří nevykazovali nitrobřišního volného vzduchu na vzpřímený hrudník X-ray po TEM postup. Relaparoscopy u jednoho pacienta a úzké návaznosti na další pacienta neodhalily žádné příznaky peritoneální vstupu, a po konzervativní léčbě pacientů byl propuštěn v dobrém zdravotním stavu.

2. Kazuistika

2.1. Pacient

66-rok-starý muž, dříve diagnostikován papilární karcinom štítné žlázy a plicní metastázy, pro který mu byla léčena totální tyreoidektomie, krčních lymfatických uzlin, a torakotomii, byl podle naší nemocnici se změnil střev návyky. Digitální rektální vyšetření a rektoskopie odhalily nádor ve vzdálenosti 5 cm od análního okraje. Endoskopická ultrasonografie popsána prodloužení dělat rektální stěny.

na naší klinice byl úspěšně proveden zákrok TEM. Rychlost insuflace byla 6 L CO2 / minutu a intraluminální tlak byl 15 mmHg. Během zákroku nebyly pozorovány žádné známky peritoneální perforace. Histologické vyšetření potvrdilo diagnózu tubulovilózního adenomu o maximálním průměru 5,5 cm. Jeden den po zákroku byl pacient v mírném nepohodlí s tělesnou teplotou 39 stupňů Celsia. Krevní tlak a tepová frekvence byly normální. Břicho bylo lehce bolestivé na pohmat v levém dolním kvadrantu bez svalové ochrany. Byly identifikovány krepitace na palpaci, což naznačuje existenci subkutánního emfyzému. Analýza krve ukázala leukocytózu (18 000 / mm3) a zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu (148 mg/L). Konzervativní léčba byla zahájena širokospektrých antibiotik jsem.v. (ceftriaxon 1dd 2 gr, metronidazol 3dd 500 mg). Byl proveden vztyčený rentgen hrudníku, který ukázal volný vzduch v břiše a podkožní emfyzém (Obrázek 1). Při podezření na peritoneální perforaci byla provedena diagnostická laparoskopie. Během postupu však nebyla zjištěna žádná peritoneální vada. Bylo pozorováno vyboulené pobřišnice (Obrázek 2). Konzervativní léčba pokračovala a pacient byl pečlivě sledován opakovanými fyzickými vyšetřeními a krevními analýzami. Pacient se klinicky zotavil a krevní testy se normalizovaly. Čtyři dny poté, co byl diagnostický laparoskopický lék převeden na perorální antibiotika a byl propuštěn v dobrém zdravotním stavu. Subkutánní emfyzém byl přítomen po dobu více než 10 dnů. Po jednom měsíci sledování pacient zpočátku trpí rektálními křečemi, ale při příští návštěvě je bez břišních potíží.

Obrázek 1

nitrobřišního volného vzduchu na vzpřímený hrudník X-ray.

Obrázek 2

Vypouklé pobřišnice během relaparoscopy bez peritoneální vadu.

2.2. Pacient B

65letý muž s hypertenzí a rektálním přisedlým polypem v jeho minulé anamnéze byl předán na naše oddělení. Pacient trpěl krvácením z konečníku. Během digitálního rektálního vyšetření mohla být slabá hmota nahmatána v přední stěně konečníku na 3 cm análního okraje. Rektoskopie byla v souladu s fyzickým vyšetřením. Byla provedena endoskopická ultrasonografie popisující prodloužení do rektální stěny. Zobrazovací sken s magnetickou rezonancí (MR) ukázal distální rektální hmotu s měřením 3, 5 × 2, 0 cm bez zvýšených lymfatických uzlin. Biopsie vyvolaly podezření na adenokarcinom.

pacient podstoupil zákrok TEM a nádor byl úspěšně odstraněn. Rychlost insuflace byla 6 L CO2 / minutu a intraluminální tlak byl 15 mmHg. Během zákroku nebyl pozorován žádný peritoneální vstup. Patologické vyšetření potvrdilo diagnózu adenokarcinomu T2, radikálně odstraněného. Pečlivé pozorování pacienta odhalilo teplotu 39 stupňů Celsia jeden den po zákroku. Při fyzickém vyšetření bylo spodní břicho lehce bolestivé bez svalové ochrany. V jeho levém boku byly na palpaci identifikovány krepitace, což naznačuje existenci podkožního emfyzému. Analýza krve odhalila leukocytózu (20 500 / mm3) a zvýšenou hladinu C-reaktivního proteinu (158 mg/L). Vztyčený rentgen hrudníku ukázal jak intraabdominální volný vzduch, tak subkutánní emfyzém. Byla zahájena intravenózní širokospektrální antibiotika (ceftriaxon 1dd 2 gr, metronidazol 3dd 500 mg). Po počátečním vzestupu C-reaktivního proteinu s maximem 261 mg/L se laboratorní nálezy normalizovaly během 4 dnů. 4. den horečka ustoupila a vyšetření břicha se normalizovalo. Pacient byl propuštěn ve stejný den v dobrém zdravotním stavu. Pacientovi byla podána adjuvantní léčba chemoradiací.

3. Diskuse

díky své minimálně invazivitě a lokální chirurgické radikalitě se TEM v posledních desetiletích stala preferovanou metodou pro léčebnou léčbu rektálních novotvarů. Ve srovnání s velkou rektální chirurgií je morbidita a mortalita extrémně nízká . Míra komplikací se v literatuře liší v rozmezí od 6% do 31%. Mezi nejčastější závažné komplikace patří peritoneální vstup a pooperační krvácení s mírou komplikací 0% -9% a 1% -13%.

bylo prokázáno, že peritoneální perforace nemusí nutně vyžadovat konverzi na laparotomii . Místo toho to může být zvládnuto primárním uzavřením defektu bez zvýšené míry závažných nebo menších komplikací po operaci. Kromě toho nebyl pozorován žádný rozdíl v délce pobytu v nemocnici mezi pacienty s peritoneálním vstupem do pacientů bez .

po Operaci, dehiscence stehů by mohlo dojít po primární uzávěr břišní perforace vytvoření otevřeného spojení mezi konečníkem a intraperitoneální dutiny. Tito pacienti jsou náchylní k intraabdominálním infekcím a s největší pravděpodobností trpí bolestmi břicha a horečkou. U našeho prvního pacienta jsme byli konfrontováni s horečkou a volným vzduchem na rentgenovém snímku ztopořeného hrudníku. Při diagnostické laparoskopii se nám nepodařilo najít vady integrity pobřišnice. Vyboulený dojem peritonea však naznačoval zvýšené retroperitoneální tlaky (Obrázek 2). Laparoskopie byla přerušena ve prospěch konzervativní léčby. Vzhledem k tomu, že pooperační prezentace našeho druhého pacienta byla podobná té první, úspěšně jsme se rozhodli zahájit konzervativní léčbu s pečlivým sledováním. Horečka po procedurách TEM, známá jako „tem-horečka“, je běžným stavem, protože drtivá většina vykazuje horečku po operaci. Toto bylo uzavřeno ústním sdělením během setkání TEM v Bergenu v roce 2011. Pokud je nám známo, intraabdominální volný vzduch bez vady pobřišnice nebyl dosud popsán. Zvýšený rektální tlak během postupu TEM přesune insuflovaný plyn CO2 přes volnou pojivovou tkáň do retroperitoneální dutiny, což vede k podkožnímu emfyzému. Předpokládáme, že v důsledku kombinace zvýšených tlaků v retroperitoneální dutině a snížené integrity retroperitoneální bariéry, insuflovaný plyn CO2 difundoval do intraperitoneální dutiny. Představujeme dva případy s volným břišním vzduchem po proceduře TEM bez peritoneální perforace. Proto uvádíme, že u těchto pacientů by měla být zvážena konzervativní léčba. Během zákroku by však nemělo být podezření na peritoneální vstup a pacienti by měli být obecně v dobrém stavu bez septických příznaků nebo příznaků břicha. Je nutné pečlivé sledování pacienta, aby konzervativní léčba mohla být nahrazena chirurgickým zákrokem v okamžiku, kdy se pacient zhorší.