Když pacient představuje s vizí stížnosti poté, co obdržel multifokální čočky, jste v podstatě máte problém vyřešit, a, jak řekl Albert Einstein, „rámování problému je často daleko důležitější než jeho řešení.“Důvod, že rámování problém je tak zásadní u těchto pacientů je, že jejich stížnosti, může pocházet z libovolného počtu faktorů: Tam mohou být problémy, které se objevují brzy v jejich postop kurz nebo pozdě, nebo které jsou způsobeny tím, že refrakční chyba, žák problémy, nebo dokonce odchlípení podmínky. S ohledem na Einsteinův výrok, zde je postupný přístup k těmto pacientům, který mi pomohl vykořenit jejich problémy a definovat nejlepší řešení.
podstatu Problému
Po zjištění základních faktů, jako je například typ multifokální čočky pacient má, a to konkrétně čtení, přidejte sílu, bych se zeptat na několik klíčových otázek:
• Je stížnost na nedostatek vizuální jasnost nebo je to určitý typ poruchy zraku jako je glare, halo nebo kytic? Tato diferenciace je důležitá, protože bývalý příznak je multifaktoriální, ale mnoho příčin je léčitelných.
* Pokud je to nejasnost, je problém specifický pro jednu pozorovací vzdálenost nebo je přítomen na všech vzdálenostech? Proces myšlení je, že, je-li pacient problém se konkrétně týká jednoho konkrétního pozorovací vzdálenost, etiologie, problém je obvykle refrakční chyby, jako jsou zbytková krátkozrakost nebo dalekozrakost. Jakmile je to identifikováno, je důležité určit, zda je nedostatek jasnosti pacienta mnohem zlepšen umístěním refrakční korekce. Zajištění toho naznačuje, že chirurgická korekce refrakční chyby pravděpodobně pomůže.
dalším aspektem problémů v tomto směru je to, že někdy bude mít pacient multifokální čočku a zjistí, že není snadné ji vidět na střední vzdálenosti. Tento problém je obzvláště běžný u multifokální čočky Tecnis, která má ve Spojených státech pouze silné +4 add. S touto čočkou jsou úkoly středního vidění někdy jasné, pouze pokud se pacient přiblíží k předmětu, jako je obrazovka počítače nebo jiný střední cíl. Z tohoto důvodu je důležité určit, zda potíže, které má pacient, souvisí se vzdáleností, kterou musí být od cíle. Například, řekněme, že pacient má Tecnis multifokální nitrooční čočku a má problém s počítačem. Pokud při pokusu o charakterizaci problému zjistíte, že pacient ve skutečnosti říká, že nevidí obrazovku z obvyklé vzdálenosti, ale vidí ji, když se přiblíží, je to něco, o čem víte, že je to prostě funkce toho, jak objektiv funguje. Když to víte, můžete pacientovi vysvětlit situaci a poté navrhnout brýle, které mohou tomuto problému čelit.
nedostatek jasnosti na všech vzdálenostech by mohl být důsledkem různých dalších faktorů, z nichž některé jsou dále popsány níže.
* Jak dlouho měl pacient příznaky nebo nejasnosti? Pokud problémy pacienta začaly doslova od začátku po operaci katarakty, je to důležitý fakt vědět. Je to proto, že důvody, proč by se takové okamžité problémy mohly vyskytnout, se mírně liší od těch, které stojí za problémy, ke kterým dochází po několika měsících nebo letech objektivu. Druhý případ naznačuje získanou příčinu neštěstí a v mnoha případech je získaná příčina léčitelná.

Při tvorbě léčebného plánu pro nešťastný presbyopickém nitrooční čočky pacient, který si stěžuje na nedostatek vizuální přehlednost, rozdělení stížností do generalizované problémy se zrakem, nebo ty, závislé na vzdálenosti, může pomoci formulovat řešení.

vzpomínám si zejména na jeden případ, kdy mi byl doporučen pacient, který dostal multifokální čočku a stěžoval si na špatné vidění. Doporučující chirurg dospěl k závěru, že IOL byl decentered. Když jsem se zeptal, pokud by pacientka měla tento problém vidění po celou dobu od operace, ona odpověděla, že ona to neudělala. Ve skutečnosti, ona mi řekla, že ji miloval vize pro prvních pár měsíců, ale pak, za posledních šest měsíců, se to nelíbilo. Takže, i když předkládající lékař byl přesvědčen, že decentered objektiv byl problém způsobuje skutečnost, že ona miluje její vize bezprostředně po operaci šedého zákalu mě donutil podívat se hlouběji na jiné příčiny. Nakonec jsem zjistil, že došlo k zakalení zadní kapsuly a že decentralizace byla minimální, pokud tam vůbec byla, a ne příčina problému.
* je nedostatek funkčnosti nebo jasnosti závislý na množství dostupného světla? Většina aktuálně dostupných multifokálních čoček je závislá na velikosti zornice a množství světla dostupného pro čtení. Takže, když je světlo dobré a žák je malý, to usnadňuje čtení s některými multifokálními čočkami. Vědět to vám může pomoci rozlišovat mezi problémy, které můžete skutečně vyřešit, a těmi, které jsou jednoduše endemické pro použití konkrétní čočky. Pokud si například pacient s Restorovou čočkou stěžuje, že neumí číst v situaci s tlumeným světlem, například v restauraci, nemůžete tuto situaci změnit ani pomoci. To je prostě povaha toho, jak refrakce pracuje s takovými čočkami.
poznámky ke zkoušce
kromě pečlivé historie jsou zde způsoby, jak přistupovat k fyzické zkoušce, která může poskytnout užitečné diagnostické informace.
* refrakce. U pacienta s multifokální čočkou může být retinoskopický reflex matoucí, protože máte různé reflexy přicházející z různých oblastí čočky. Při provádění refrakce pak zaostřete přímo do středu čočky, kde je malá oblast bez multifokálních kroužků. To poskytne vodítko ke skutečné refrakční chybě u těchto pacientů.
rád testuji vidění na všech vzdálenostech. To mi pomáhá okamžitě pochopit, co pacient může a nemůže udělat snadno. Například, pokud umí číst 20/20 na dálku, ale nedělá dobře na střední nebo blízké, pak jsem podezření, že může mít malé množství hypermetropie, že je schopen čelit dobře na dálku, ale ne v jiné vzdálenosti.

* zkouška štěrbinovou lampou. U štěrbinové lampy se rád soustředím na čtyři věci. Nejprve hodnotím stav slzného filmu a očního povrchu. Existují suché skvrny na rohovce? Jaká je kvalita (hodnocena časem rozpadu slzného filmu) a množství (hodnoceno pomocí Schirmerových) slz? Pokud je jeden nebo oba tyto testy suboptimální, můžete získat potíže se zrakem související se suchým okem. Nízký Schirmerův test a suché skvrny na povrchu rohovky vám říkají, že objem slz pacienta je nízký. Velmi rychlý rozpad slzného filmu může být způsoben nízkým objemem slz, ale může to být také způsobeno dysfunkcí meibomické žlázy. Pokud tedy vidíte velmi rychlý rozchod, podívejte se na Schirmerův výsledek. Pokud byla Schirmerova normální, pak doma na meibomické žláze, se zaměřením na sekreci žlázy. Pokud meibomovy žlázy sekrety jsou velmi husté, mohly by způsobit rychlý rozpad, což by mohlo mít za následek suboptimální vidění.
druhou strukturou, na kterou je třeba se zaměřit, je endotel. Pokud existují guttata, může to být důležitá příčina špatné vizuální kvality.
třetím důležitým hlediskem je pozice a centrace IOL ze zřejmých důvodů. Pokud čočka není dobře vycentrovaná, pacient z ní nebude schopen získat nejlepší vidění.
nakonec zkontrolujte stav zadní kapsle, která musí být skutečně jasná, aby se z těchto multifokálních čoček dostala dobrá kvalita.
* zkouška žáka. Ze tří aspektů zkoušky žáka-velikost, centrace a úhel kappa-velikost žáka je nejdůležitější u nešťastného pacienta s multifokální čočkou. Je to proto, že většina chirurgů ví, že pokud je žák hrubě decentered multifokální pacient zřejmě nebude šťastný. Více k věci, většina chirurgů by implantovala jednu z těchto čoček u tohoto druhu pacienta na prvním místě. Dopad velikosti žáka, ačkoli, je velmi snadné přehlédnout, pokud jste to konkrétně nehledali před operací.
Pro multifokální IOL pacientů, aby bylo dobře vidět na dálku, a to zejména v šeru při jízdě, například, žák potřebuje dostat do své normální fyziologické velikosti v matném světle, které je 5 až 6 mm. Nicméně, aby pro multifokální čočky umožňují pacientovi číst, fotopické velikost zornice by měla být blízko do 3 mm. Čas od času, i když, my jsme se setkat s pacientem, jehož žák nemůže přijít, že hodně, a protože toto, můžete očekávat, že schopnost čtení nebude tak dobrá v tom, že pacient, pokud má multifokální čočky. Na druhé straně někteří starší pacienti budou mít zornice, které se nerozšíří tak široce, jak by měly, a mohou být kvůli snížené jasnosti nespokojeni se svým nočním viděním. Proto, budete mít možnost se domnívat, že problém pacienta, které není vizuální poruchy, ale je místo toho žáka-související potíže s vzdálenosti, vidění v šeru, které mohou být pomáhal s zřeďte mydriatické.
* topografie rohovky. Věnujte pozornost indexům, které jsou k dispozici na mnoha topografech, jako je index pravidelnosti povrchu a index asymetrie povrchu. V některých případech můžete vidět nějaké suché oko nebo bazální membrána dystrofie, ale dopad těchto je více zřejmé, když používáte jeden z těchto indexů. Topografie je také velmi užitečné pro získání pocitu astigmatismus, protože nejčastější příčinou nespokojenosti v prémiové čočky, u pacientů je nějaké zbytkové refrakční vady, včetně válců.
* zkouška makuly. Mám nízký práh pro to optická koherenční tomografie u těchto pacientů, a bude dělat OCT na každého, kdo je nešťastný, protože makulární změny jsou zásadní a významnou příčinou špatné vidění po prémiovou IOL. Není neobvyklé, že na oftalmoskopii vynecháte jemnou epiretinální membránu, ale pak zjistíte, že vrásky způsobené ERM jsou zřejmé v říjnu.
i Když pacienti stěžují následující multifokální IOL implantace může být způsobena řadou faktorů, pokud budete mít logický, postupný přístup, budete pravděpodobně rámu řádně problém a učinit správné kroky k řešení. Existuje zjevně malá podskupina pacientů, kteří budou potřebovat výměnu IOL, ale systematickým přístupem můžete identifikovat a opravit ty, které lze léčit bez nitroočního chirurgického zákroku. Recenze
Dr. Basti je společenstvo-vyškolený specialista v lomu, rohovky a operace šedého zákalu a profesor oftalmologie na Northwestern University Feinberg School of Medicine.