ovariální mucinózní hraniční tumory střevního typu-perspektiva patologa.

‚ mucinózní nádory vaječníků patří mezi nejobtížnější ovariální novotvary pro interpretaci chirurgických patologů. Hart WR.1

mucinózní nádory vaječníků tvoří odhadem 10-15% všech primárních ovariálních epiteliálních nádorů. Tyto nádory se vyznačují mucinózní diferenciací výstelkového epitelu a zahrnují spektrum od benigních cystadenomů a cystadenofibromů po karcinomy. Existují geografické rozdíly v incidenci, s mucinózními nádory poměrně častějšími v asijských než v západních populacích.2 za posledních 20 let došlo k významným změnám v klasifikačních a diagnostických kritériích. Přetrvávají spory o aspektech klasifikace a výsledku.

Kategorie hraničních nádorů byla zavedena v roce 1971 za účelem identifikace podskupiny nádorů s histologickými znaky mezi benigními a maligními nádory. Tyto nádory
vykazují proliferaci epitelu, která převyšuje proliferaci pozorovanou u jejich benigních protějšků, ale postrádají destruktivní růst invazivních karcinomů. Tato podskupina je spojena s výrazně lepším výsledkem než invazivní karcinomy. Mezi synonymní pojmy patří mucinózní tumor s nízkým maligním potenciálem, cystadenom hraniční malignity a atypický proliferativní tumor. Termín „hraniční nádor“ byl přijat WHO.3 většina (asi 85 až 90 procent) mucinózní borderline tumory (MBT) jsou lemovány epitelu ukazuje střevní diferenciace, obvykle ve formě pohárkových buněk; nicméně, tam je často spektra buněčných typů přítomných. Zbytek je lemován epiteliálními buňkami připomínajícími endocervikální (Mullerovský) epitel. Tyto dvě podskupiny se zdají odlišné, s odlišnými epidemiologickými a klinickými rysy.

MBT střevního typu se vyskytují převážně u žen v reprodukčním věku s průměrem 45 let; věkové rozmezí je však široké (mezi devíti a 88 lety).1;2 jsou téměř vždy jednostranné, přičemž pouze pět procent se vyskytuje bilaterálně. MBT jsou obvykle největší ze všech nádorů vaječníků a mohou měřit až 30 cm (viz Obrázek 1). Hrubý vzhled nedokáže spolehlivě rozlišit benigní, hraniční a maligní nádory. Obvykle řezná plocha vykazuje více cyst naplněných mucinem, často s želatinovým vzhledem (viz Obrázek 2).

Obrázek 1. Mucinózní hraniční nádory mohou být velmi velké. Tento nádor měřil maximální rozměr 38 cm.

Tumorigeneze

buňka původu většiny primárních ovariálních mucinózních nádorů není jasná. Tyto nádory jsou odlišné od jiných ovariálních epiteliálních nádorů s odlišnou morfologií, imunohistochemickými a molekulárními profily. O pět procent jsou spojeny s cystické teratomy (dermoidní cysty), a mohou být benigní, hraniční nebo malignant4 (viz Obrázek 3). Tato asociace naznačuje, že některé mucinózní tumory mohou představovat monodermální teratomy původu zárodečných buněk. Občasné mucinózní tumory jsou také pozorovány ve spojení s jinými typy tumorů vaječníků, jako jsou tumory Brennerovy, karcinoidy a tumory Sertoliho-Leydigových buněk (viz obrázek 4). Nedávná studie vyslovena hypotéza, že oba mucinózní a Brenner nádorů v cele původu v přechodných buněk hnízda nachází v vejcovodů-peritoneální křižovatce.5 Nádory s čistě mucinózní vzhled může v některých případech přerůst a zničili jakékoliv co-existující Brenner 5 Nádory s čistě mucinózní vzhled může v některých případech přerůst a zničili jakékoliv co-existující Brenner nádor.

předpokládá se, že mucinózní tumory se vyvíjejí postupně od benigních cystadenomů až po hraniční tumory a nakonec karcinomy, podobné sekvenci adenom-karcinom pozorované ve střevě. Zprostředkovatel fáze jsou borderline tumory s intraepiteliální karcinom (MBT s IC) a borderline tumory s microinvasion nebo mikroinvazivní karcinom (MBT se MI). Důkazy pro tuto hypotézu pocházejí z morfologického vzhledu a molekulárních studií. Hraniční a maligní nádory jsou histologicky heterogenní, se spektrem od benigních po proliferativní a maligní, což naznačuje progresi. Mutace K-ras byly identifikovány u mucinózních nádorů a jsou odlišné od mutací pozorovaných u jiných typů nádorů vaječníků.6 mutací k-Ras bylo zjištěno častěji u maligních, na rozdíl od hraničních nebo benigních nádorů. Identické mutace byly hlášeny v benigních, hraničních a maligních oblastech stejného nádoru.7,8 tato mutace je předpokládanou časnou událostí v tumorigenezi.

Obrázek 2. Obvykle řezná plocha vykazuje více cyst naplněných mucinem.

Mikroskopické hodnocení

MBTs jsou obvykle složeny z více cysty lemována epitelem, který se pohybuje od benigní proliferativní s stratifikaci, oblasti střapců a papilární růst (viz obrázky 5 a 6). Buňky vykazují mírnou až střední atypii a mitotickou aktivitu. Dolní a horní konec spektra nejsou dobře definovány. Na dolním konci se benigní a hraniční nádory vyznačují stupněm epiteliální proliferace nebo atypie. „Malá“ ložiska proliferace jsou přijatelná u benigního nádoru, přičemž proliferace přesahující deset procent používá mnoho, ale ne všichni, jako svévolné kvantitativní odříznutí.9 nádory s proliferací pod desetiprocentní prahovou hodnotou jsou označeny mucinózními cystadenomy s fokální proliferací nebo fokální atypií. Význam menších stupňů proliferace je nejistý s několika studiemi zabývajícími se touto otázkou.10

MBT na horním konci spektra může vykazovat buď intraepiteliální karcinom, nebo malá ložiska invaze (mikroinvaze nebo mikroinvazivní karcinom).

MBT s IC

Intraepiteliální karcinom je považován za prekurzor invazivního nádoru a je charakterizován epitelu ukazuje oblasti těžké atypie (karcinom in situ), bez známek invaze. Pokud je nádor přítomen, měl by být ve větší míře odebrán vzorek, aby se vyloučila invaze. Tam, kde je intraepiteliální karcinom rozsáhlý, může být obtížné odlišit od invaze s roztažným vzorem.

MBT s MI

Mikroinvaze je hlášena až u devíti procent mucinózních hraničních nádorů střevního typu.1 Invazivní ložisek se může skládat z jediné buňky, malé shluky, žlázy nebo ložiska splývající nebo síťové růst, ve stromatu (viz Obrázek 6). Obecně přijatelná maximální přípustná velikost každého ohniska je 10 mm2 v oblasti nebo 3 mm v maximálním rozměru. Někteří vyšetřovatelé použili různé maximální rozměry (2 mm a 5 mm).11,12 pokud invaze toto překročí, je nádor klasifikován jako karcinom. Maximální velikost jednotlivých ohnisek nebyla validována ani nebyl stanoven počet přípustných jednotlivých ohnisek.10 ložisek mikroinvaze by mělo být odlišeno od extravaskace stromálního mucinu po prasknutí cysty. Fragmentovaný, neinvazivní epitel může být spojen s těmito mucinovými granulomaty.

obrázek 3. V souvislosti s teratomy se mohou objevit mucinózní tumory. Tato cysta je částečně lemována mucinózním epitelem (vlevo) a keratinizačním stratifikovaným dlaždicovým epitelem (vpravo).

obrázek 4. Mucinózní tumory mohou koexistovat s brennerovými tumory. Hnízda buněk přechodného typu typických pro brennerův nádor jsou vidět ve ovariální stromě pod cystou lemovanou jednoduchým mucinózním epitelem.

obrázek 5. Tato cysta je lemována benigním epitelem sestávajícím z jediné vrstvy buněk vykazujících mucinózní diferenciaci.

obrázek 6. Mucinózní hraniční nádor s oblastí epiteliální proliferace vykazující epiteliální stratifikaci, jadernou atypii a mitotickou aktivitu.

Borderline tumory s nástěnnou uzliny

Vzácné mucinózní nádory nástěnné uzlíky, které mohou být buď reaktivní nebo maligní. Reaktivní uzliny jsou často mnohočetné a mohou se vyskytovat u benigních, hraničních nebo maligních nádorů. Zhoubné uzliny se naproti tomu téměř vždy vyskytují u hraničních nebo maligních nádorů. Mohou být buď osamělé nebo vícenásobné a mají buď karcinomatózní, sarkomatózní nebo smíšený vzhled. Přítomnost malignity je spojena se špatným výsledkem.

výsledek

hraniční nádory všech typů mají obecně velmi dobrou prognózu. Analýza novější studie s podrobným histopatologickým přezkum ukázal, celkové riziko recidivy o dvě procenta (1,2%, 1,9% a 5,1% v MBT bez nežádoucích histologické rysy, MBT s IC a MBT se MI, v tomto pořadí).13 Opakování, je silně spojený s fázi, a ne ženy s fázi IA nádory opakovaly, a to i tam, kde nepříznivé histologické rysy byly přítomny. Ženy, které se znovu objevily, měly ve třech podskupinách nádorů Stadium IC nádory s mírou recidivy 4,2%, 16,7% a 25%. Zatímco celkový počet je malý, byly pozorovány úmrtí související s nádorem. Bylo také identifikováno riziko související s věkem, přičemž všechny recidivy se vyskytly u žen ve věku <45 let.13 toto riziko související s věkem nebylo široce studováno.

správná klasifikace mucinózních nádorů vyžaduje důkladný odběr vzorků a vyloučení metastáz. Nádory jsou typicky velké a histologicky heterogenní, což vyžaduje rozsáhlý odběr vzorků. Aktuální doporučení je, že v poslední sekci na centimetr nádorových být zpracované, s další odběr vzorků, dosahuje dva oddíly na centimetr u nádorů měření více než 10 cm, nebo s komplexní cystické nebo solidní oblastí, nebo ty, které ukazují, intraepiteliální karcinom, microinvasion nebo perforace nádoru.14 této úrovně odběru vzorků nebylo dosaženo v mnoha dřívějších studiích výsledků, kde bylo hlášeno agresivní chování v MBT.

drtivá většina mucinózní karcinomy, a některé nádory s hraniční vzhled, jsou nyní uznávány jako metastazující z extra-genitální stránek, zejména trávicího traktu. Nádory vznikající ve slinivce břišní a žlučových cest může být zejména nevýrazné a histologicky neodlišitelné od mucinózní borderline tumory. Prezentace s ovariální hmotou může předcházet diagnóze primárního nádoru. S vzácnou výjimkou teratom-spojené mucinózní nádory, pseudomyxoma peritonei (mucinózní ascites a/nebo mucinózní peritoneální uzliny) je vždy vzhledem k extra-novotvary vaječníku, obvykle appendiceal, se sekundární zapojení vaječníku.4 pokud jsou metastatické nádory vyloučeny, primární mucinózní karcinomy jsou velmi méně časté. Imunohistochemie může pomoci při interpretaci pravděpodobného místa nádorového původu, avšak imunoprofil se významně překrývá a vždy je nutná klinická korelace. Vlastnosti zvýhodňují metastáz patří bilaterality, velikost <10cm, povrchová zapojení nádoru nebo přítomnost povrch mucin, infiltrativní vzor invaze, nodulární růst vzor, pečetní prsten buněk nebo jedné buňky invaze, vaskulární invaze, vaječníků hilar zapojení, pseudomyxoma ovarii a pseudomyxoma peritonei. Špinavá nekróza je často spojována s metastatickými nádory tlustého střeva. Při hodnocení je nezbytná znalost klinické anamnézy pacienta a radiologické nálezy.

Shrnutí

Naše pochopení patogeneze a chování mucinózní nádory vaječníků se vyvinula výrazně v posledních několika desetiletích. Vynikající prognóza většiny MBT vedla k návrhům, že MBT bude reklasifikován jako benigní. Jiní věří, že tento termín by měl být zachován, protože lépe odráží jejich mezilehlou pozici v tumorigenezi.15 dále zůstává nevyřešena řada přetrvávajících kontroverzí, zejména těch, které zahrnují klinický význam histologicky nepříznivých rysů. Aktuální údaje o výsledcích jsou založeny na malém počtu pacientů. Stratifikace hraničních nádorů na nádory s nežádoucími histologickými znaky a bez nich umožňuje další studie výsledků v těchto podskupinách. To zlepší naše chápání těchto problematických nádorů a pomůže vést klinická sledování a Dlouhodobá doporučení.