Vogt-Koyanagi-Haradův (VKH) nemoc je definována jako bilaterální granulomatózní panuveitis s nebo bez okohybné projevy postihující mladé dospělé.

Původně, VKH bylo onemocnění klasifikováno jako dva samostatné subjekty:

• Vogt-Koyanagi syndrom , vyznačující se tím, závažné chronické přední uveitidy, alopecie, obrnózou, kožní, stejně jako perilimbal vitiligo (také známý jako Sugiura znamení), a dysacusia.
• haradova choroba, charakterizovaná bilaterální exsudativní uveitidou doprovázenou pleocytózou mozkomíšního moku.

vzhledem k tomu, že mezi oběma entitami existuje mnoho překrývání příznaků a symptomů, v roce 1932 Babel navrhl nazvat entitu Vogt-Koyanagi-Harada nemoc.

Epidemiologie

výskyt VKH se bude lišit v závislosti na geografické poloze a etnika se setkal. Nemoc postihuje především pigmentované rasy. V Japonsku to představuje 6,8% na 9,2% uveitida případech , mezitím ve Spojených Státech se pohybuje kolem 1%-4%. Většina zjištěných případů se pohybuje kolem druhé a páté dekády života. Ženy byly hlášeny jako více postižené než muži; ale to se bude lišit v závislosti na studované populaci.

Rizikové Faktory

VKH obvykle postihuje více pigmentované skupin, jako jsou Hispánci, Asiaté, indiáni, Středního Východu, Asijské a Indiáni, ale ne černoši ze subsaharské Afriky. Existuje spojení s HLA-DR1 a HLA-DR4 (podtyp 0405). Zdá se, že onemocnění postihuje ženy častěji než muži, ale nebyla stanovena žádná specifická sexuální záliba.

Patogenezi

patogeneze je neznámá, ale teorie se točí kolem možnosti, že T-buňky zprostředkované autoimunitní reakce proti jednomu nebo více antigenů spojených s melanocyty, melanin, a pigmentového epitelu sítnice (RPE) může hrát významnou roli v onemocnění. Spoušť není známa, ale v některých případech byly jako možné faktory hlášeny kožní poranění nebo virová infekce. I když přesný cílový antigen nebyl identifikován, možné kandidáty na cílový antigen patří tyrosinase nebo tyrosinase-related proteiny, neznámý 75 kDa bílkoviny získané z kultivovaných lidských melanomových buněk (G-361), a S-100 proteinu.

histopatologie

během akutní fáze je pozorován granulomatózní proces a během chronické fáze je pozorován nongranulomatózní zánět. Primárním patologickým znakem je difúzní zahušťování uveálního traktu způsobené nekrotizujícím granulomatózním zánětem. Existuje difúzní lymfocytární infiltrace se sbírkami epiteloidních buněk a vícejaderných obřích buněk. Dalen-Fuchsovy uzliny; představující granulomy mezi RPE a Bruchovými membránami, lze pozorovat.

Immunocytology ukazuje uveal infiltráty složené z T-buněk a HLA-DR+ makrofágy; non-dendritické objevit CD1 pozitivní buňky jsou v těsné blízkosti melanocytů v choroid.

Klinické Vlastnosti

Keratic sraženiny v důsledku Vogt-Koyanagi-Haradova Choroba. Všimněte si granulomatózních usazenin na endotelu rohovky.

klinické příznaky onemocnění VKH se budou lišit v závislosti na stadiu onemocnění. Čtyři fáze VKH jsou prodromální fáze, uveitická fáze, chronická fáze a chronická recidivující fáze.

příznaky prodromální fáze se budou podobat virovému onemocnění. Bolesti hlavy, horečka, orbitální bolest, nevolnost, závratě a citlivost na světlo jsou přítomny. Příznaky budou trvat přibližně 3-5 dní. Během prvních několika dnů se pacient začne stěžovat na rozmazané vidění, fotofobii, hyperemii spojivky a oční bolest.

uveitic fázi představuje s rozmazané zrakové ostrosti v obou očích (i když jedno oko může být ovlivněna první, 94% se bude týkat druhé oko do dvou týdnů). První známkou zadní uveitida patří ztluštění zadní cévnatky projevuje nadmořská výška peripapillary retino-cévnatce vrstva, překrvení a otok optického disku, a opsané retinální edém; doprovázen více serózní odchlípení oddíly. Nakonec se zánět stává difúznějším ovlivňujícím přední komoru a představuje se jako panuveitida.

Serózní odchlípení sítnice v Vogt-Koyanagi-Harada syndrom

chronické nebo rekonvalescentní fázi se bude konat týdnů po uveitic fázi. Je charakterizován vývojem vitiliga, poliózy a depigmentace choroidu. Sugiura znamení (perilimbal vitiligo) je nejstarší depigmentace nastat, prezentující se jeden měsíc po uveitic fázi. Choroidální depigmentace se vyskytuje několik měsíců po uveitic fázi, což vede k bledě disk s jasně červeno-oranžové cévnatky známý jako „západ slunce záře pozadí.“Tato fáze může trvat několik měsíců.

recidivující fáze se skládá z panuveitidy s akutními exacerbacemi přední uveitidy. Opakující se zadní uveitida s exsudativním odchlípením sítnice je méně častá. V této fázi se mohou objevit duhovky. Během této fáze onemocnění se vyvine většina komplikací ohrožujících vidění (katarakta ,glaukom, subretinální neovaskularizace atd.).

systémové asociace

• sluchové příznaky: skládají se ze senzorineurální ztráty sluchu s tinnitem a vertigo (obvykle přítomné na počátku onemocnění).
• neurologické příznaky: mohou zahrnovat horečku, bolest hlavy, ztuhlost krku, nauzeu a zvracení.
• dermální příznaky: Vitiligo se může objevit na obličeji, rukou, ramenou a dolní části zad asi 2-3 měsíce po nástupu VKH.
• další příznaky: polióza a alopecie jsou často přítomny.

diagnostická kritéria

americká společnost Uveitis v roce 1978 doporučila následující diagnostická kritéria: (1) absence jakékoli historie oční trauma nebo chirurgický zákrok; a (2) přítomnost alespoň tří z následujících čtyř příznaků: (a) bilaterální chronická iridocyklitida; (b) zadní uveitida, včetně exsudativní odchlípení sítnice, forme fruste exsudativní odchlípení sítnice, disk překrvení nebo edém a „západ slunce záře“ fundus; (c) neurologické příznaky hučení v uších, krku ztuhlost, hlavových nervů nebo poruch centrálního nervového systému, nebo pleocytózou mozkomíšního moku; a (d) kožní nálezy alopecie, obrnózou, nebo vitiligo.

Read et al vyhodnotili stávající kritéria a dospěli k závěru, že je nedostatečná pro diagnózu VKH. Revidovaná Diagnostická Kritéria pro VKH onemocnění byla založena na První mezinárodní Workshop na Vogt-Koyanagi-Haradova choroba takto:

Kompletní Vogtův-Koyanagiho-Haradova choroba (kritéria 1 až 5 musí být přítomen)

1. Žádná historie pronikající oční trauma nebo chirurgický zákrok předchází počáteční nástup uveitidy.
2. žádné klinické nebo laboratorní důkazy svědčící o jiných entitách očního onemocnění.
3. bilaterální oční postižení (a nebo b musí být splněno v závislosti na stadiu onemocnění při vyšetření pacienta).

• První projevy onemocnění

• musí být prokázána difuzní choroiditis (s nebo bez přední uveitida, skelná zánětlivé reakce, nebo optického disku překrvení), která se může projevit jako jednu z následujících možností:

• Kontaktní plochy z ny tekutiny, nebo
• Bulózní serózní odchlípení oddíly.

• s nejednoznačnými nálezy fundusu; musí být přítomny obě následující:

• Kontaktní plochy, zpoždění v choroidální perfuze, multifokální oblasti určit úniku, velké placoid oblastí hyperfluorescence, sdružování do ny tekutiny, a zrakového nervu barvení (uvedeny v pořadí sekvenční vzhled) pomocí fluoresceinové angiografie, a
• Difuzní choroidální zahušťování, bez důkazů, zadní skleritida ultrasonograficky.

• pozdní projevy nemoci

1. historie svědčící o předchozí přítomnosti nálezů z 3A a buď obou (2) a (3) níže, nebo více příznaků z (3):
2. oční depigmentace (postačuje některý z následujících projevů): fundus Sunset glow nebo Sugiura sign.
3. jiné oční příznaky: (a) nummulární chorioretinální depigmentované jizvy nebo (b) shlukování a/nebo migrace pigmentového epitelu sítnice nebo (c) recidivující nebo chronická přední uveitida.
4. neurologické / sluchové nálezy (mohly být vyřešeny v době vyšetření). a. Meningismus (malátnost, horečka, bolest hlavy, nevolnost, bolest břicha, ztuhlost krku a zad nebo kombinace těchto faktorů; samotná bolest hlavy však nestačí ke splnění definice meningismu) nebo b. Tinnitus nebo c. pleocytóza mozkomíšního moku.
5. nález kožního krytu (ne před nástupem centrálního nervového systému nebo očního onemocnění). a. Alopecie, nebo b. Obrnózou, nebo c. Vitiligo.

Neúplné Vogt-Koyanagi-Haradova choroba (kritéria 1 až 3, a to buď 4 nebo 5 musí být přítomen)

1. Žádná historie pronikající oční trauma nebo chirurgický zákrok předchází počáteční nástup uveitida, a
2. Žádné klinické nebo laboratorní známky svědčící pro jiné oční onemocnění subjekty, a
3. Bilaterální oční zapojení.
4. Neurologické/sluchové nálezy; jak je definován pro kompletní Vogtův-Koyanagiho-Haradova choroba výše, nebo
5. Kožní nálezy, jak je definován pro kompletní Vogtův-Koyanagiho-Haradova choroba výše.

Pravděpodobné, Vogt-Koyanagi-Haradova choroba (izolované oční onemocnění; kritéria 1 až 3 musí být přítomen)

1. Žádná historie pronikající oční trauma nebo chirurgický zákrok předchází počáteční nástup uveitidy.
2. žádné klinické nebo laboratorní důkazy svědčící o jiných entitách očního onemocnění.
3. Bilaterální oční zapojení, jak je definován pro kompletní Vogtův-Koyanagiho-Haradova choroba výše.

diagnostické postupy

ve většině případů bude diagnóza VKH založena na klinických nálezech. Následující způsoby testování se používají k pomoci při diagnostice a sledování reakce na léčbu.

Fluorescenční Angiografie Fundu (FFA)

Během akutní fázi onemocnění jsme našli brzy, nepravidelný fokální nebo nerovnoměrný fluorescence choroidální cirkulace. Existují různé přesné oblasti úniku na úrovni pigmentového epitelu sítnice. V pozdějších fázích lokalizované hyperfluorescent skvrny zvýšení velikosti, splývají, a rozšířit do subretinálních prostor v oblasti, serózní odchlípení, což vede k velké oblasti úniku. Optický disk může prokázat rozmazané fluorescenční okraje doprovázené pozdním únikem.

V chronické fázi onemocnění; přítomnost difuzní rozptýlené změny pigmentového s výrazně pigmentované oblastí přilehlých hypopigmented ty („zchátralý“ vzhled) jsou charakteristickým znakem.

Brzy-Phaik Chee et al hlásit nálezy v jejich retrospektivní studie, které ukazují na důležitost včasného určit peripapillary hyperfluorescence jako prognostický faktor v VKH. Absence tohoto znamení naznačuje, že onemocnění již není v raných stádiích; indikující potřebu agresivnější a prodloužené léčby, aby se zabránilo budoucím recidivám.

FFA ukazuje typické určit úniky z VKH. Všimněte si také, že sdružování barviva v neurosenzorickém oddělení je horší a únik disku.

Indocyanine Green Angiografie (ICG)

ICG ukazuje rané choroidální stromální plavidla hyperfluorescence a hypofluorescent tmavé skvrny během rané a midphase, distribuován především posteriorně, a v přebytku těm, které byly pozorovány klinicky na FFA. Pozdní fáze se bude lišit podle aktuálního stadia onemocnění. Během aktivní fáze hypofluorescenční skvrny vyblednou a jsou nahrazeny hyperfluorescentními (představujícími ohnisková místa aktivního choroidálního zánětu). V chronickém stádiu jsou hypofluorescentní tmavé skvrny pozorovány během všech fází ICG, ale během klinického nebo FFA hodnocení nejsou zřejmé.

Fundus Autofluorescence (FAF)

V aktivní fázi onemocnění, FAF ukáže hyperautofluorescence v makule s hypoautofluorescence v oblasti serózní odchlípení; návrat k normálu 6 měsíců po zahájení léčby.

v Průběhu chronické fázi, mnoho různých vzorů mohou nastat: snížení autofluorescence (vzhledem k peripapillary atrofie a více atrofické a pigmentované jizvy), zvýšená autofluorescence (skvrny nebo nepravidelné oblasti pigmentace a cystoidní makulární edém) a normální autofluorescence.

optická koherentní tomografie (OCT)

OCT prokáže přítomnost subretinální tekutiny. V přítomnosti jemné choroidální záhyby, které budou detekovány jako zvlnění RPE/cévnatky s choroidální zahušťování. Může být vidět více septa vytvářejících přihrádky nebo kapsy tekutiny ve vnější sítnici. Obvykle je vnitřní sítnice dovnitř k vnější omezující membráně normální. V akutním stadiu je zvýšená choroidální tloušťka.

Ultrasonografie

Během akutní fáze onemocnění; ultrazvuk představí difuzní choroidální zahušťování s nízkou až střední odrazivosti, serózní odchlípení oddíly, sklivcové zákaly bez zadního sklivce oddíly a sklerální nebo episklerálních zahušťování.

Elektroretinografie

Full-pole elektroretinografie analýza prokázala, difúzně snížené amplitudy v obou scotopic a fotopické fáze u pacientů v chronické fáze.

Laboratorní Zkoušky

Mozkomíšního moku vyšetření odhalí důkazy o pleocytózou (které mohou přetrvávat po dobu až 8 týdnů) a zvýšení hladiny bílkovin v časných stádiích.

Differential Diagnosis

• Sympathetic Ophthalmia
• Uveal lymphoid infiltration
• Intraocular lymphoma
• Ocular Lyme disease
• Sarcoidosis
• Uveal effusion syndrome
• Lupus choroidopathy
• Posterior scleritis
• Cat scratch disease
• Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
• Acute Leukemia
• Metastatic Carcinoma
• Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
• Central serous chorioretinopathy after steroid use

Zpracování

V akutní fázi, infuze vysoké dávky kortikosteroidů (IV methylprednisolon 1g nebo IV dexamethason 100 mg spustit více než 1 hod., po vyloučení systémové infekce a kontraindikace, pod dohledem lékaře) jsou obvykle doporučuje po dobu 3 dnů, poté následuje vysoké dávky orální steroidy být zúžené, velmi pomalu.

léčba zahrnuje okamžité použití systémových kortikosteroidů podávaných perorálně v dávce 1-1, 5 mg/kg denně po dobu minimálně 6 měsíců. Lai TYI et al uvádí, že u pacientů léčených pro méně než 6 měsíců jsou více pravděpodobné, že mít opakování (58.8%) ve srovnání s pacienty, léčených po dobu 6 měsíců nebo více (11.1%). Počáteční vysoká dávka se udržuje po dobu 2-4 týdnů, po níž následuje postupné zužování léčiva. Mnoho autorů se liší v tom, co by mělo být považováno za terapii první linie u onemocnění VKH, obhajovat použití imunosupresiv jako léčbu volby. Některé z důvodů použití imunosupresivní terapie je vyhnout se mnoha vedlejším účinkům spojeným s dlouhodobým užíváním kortikosteroidů. Imunosupresivní léčba jako léčba první linie byla spojena s lepšími výsledky zrakové ostrosti ve srovnání s léčbou kortikosteroidy. Imunosupresiva, které se ukázaly jako efektivní v klinických studiích jsou Azathioprin (1-2.5 mg/kg/den) a Cyklosporinu A (3-5mg/kg/den). Byly také použity mykofenolát mofetil a Rituximab.

je důležité si uvědomit, že podávání imunosupresiv by mělo být pečlivě sledovány a vyhodnocovány vedle internista pro nějaké komplikace nebo vedlejší účinky léčby.

Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

Complications

Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes s onemocněním VKH. Nejčastější komplikace jsou:

• šedý Zákal
• Glaukom
• Choroidální Neovaskularizace
• Ny Fibrózy
• Choroidální Atrofie
• Zadní Synechiae
• oční Atrofie

Prognóza

Agresivní terapie, včasná detekce, velmi pomalu se zužující orálních steroidů a užívání imunosupresiv jsou klíčem k zachování dobré zrakové ostrosti. Prognóza onemocnění závisí na délce a počtu opakujících se epizod zánětu. Špatná konečná zraková ostrost je předpovězena větším počtem komplikací, vyšším věkem při nástupu onemocnění, delší střední dobou trvání onemocnění, opožděným zahájením léčby a větším počtem opakujících se epizod zánětu. Čím lepší zraková ostrost při prezentaci, tím pravděpodobnější je zlepšení konečné zrakové ostrosti tmhe.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Yanoff Myron a Duker Jay. Yanoff & Duker: oftalmologie, 3.vydání. Mosby, 2008
2. 2.0 2.1 2.2 Agarwal, Anita. Gassův Atlas makulárních chorob, 5.vydání. Čína, Saunders; 2012:998-1002
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Nussenblatt Robert A Whitcup Scott. Uveitida: základy a klinická praxe, 4.vydání. Mosby El Sevier; 2010: 303-318
4. 4.0 4.1 Kanski Jack a Bowling Brad. Klinická oftalmologie: systematický přístup, 7.vydání. El Sevier Saunders; 2011
5. Huang Jogn a Gaudio Paul. Oční zánětlivé onemocnění a uveitida Manuel: diagnostika a léčba, 1.vydání. Lippincott Williams & Wilkins, 2010
6. 6.0 6.1 6.2 Read RW, Holland GN, Rao NA, et al. Revidovaná diagnostická kritéria pro nemoc Vogt-Koyanagi-Harada: zpráva Mezinárodního výboru pro nomenklaturu. Am J Ophthalmol 2001;131:647-652
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Attia S, Khochtali S, Kahloun R, Zaouali S, Khairallah M. Vogt – Koyanagi – Haradova choroba. Expert Rev. Oftalmol. 2012; 7(6):565-585
8. Weng Sehu K, Lee W. Opthalmická patologie: ilustrovaný průvodce pro lékaře. Massachusetts, Blackwell Publishing; 2005: 174
9. 9.0 9.1 9.2 Jakobiec, Albert. Principy a praxe oftalmologie, 3. Ed, Vol #1. Edinburgh, Saunders; 2008: 1201-209
10. Yanoff M, Sassani J. Oční patologie, 6.vydání. Čína, Mosby; 2009: 97-98
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Ryane, stephene. Sítnice. 5.vydání. Čína: Saunders, 2013: 1326-1336
12. 12.0 12.1 12.2 Moorthy R, Inomata H, Rao N. Hlavní recenze-Vogt-Koyanagi-Harada syndrom. Surv Ophthalmol 39: 265-292, 1995
13. Snyder DA, Tessler HA. Vogtův-Koyanagiho – haradův syndrom. Am J Oftalmol 1980; 90: 69-75
14. 14.0 14.1 Agarwal, Amar. Fundus Fluorescein a Indokyaninová Zelená angiografie: učebnice a Atlas. Slack Inc., 2008
15. Soon-Phaik C, Aliza J, Chui Ming GC. Prognostická hodnota angiografie u Vogt-Koyanagi-Harady. Am J Ophthalmol 2010;150:888-893
16. Nguyen M, Duker J. Oční Perly: Retina – Identifikovat a Léčit Vogt-Koyanagi-Haradův Syndrom. Americká akademie oftalmologie, 2005. Web. 19. dubna 2015
17. Lai T, Chan R, Chan C, Lam D. Účinky trvání počáteční perorální kortikosteroidní léčba na opakování zánětu v Vogt-Koyanagi-Haradova choroba. Oko (Lond). 2009; 23(3):543-548
18. Paredes I, Ahmed M, Foster C. imunomodulační terapie u pacientů Vogt-Koyanagi-Harada jako terapie první linie. Ocul. Immunol. Inflamm. 2006; 14(2):87-90
19. Kim Y, Yu H. použití nízké dávky Azathioprinu u pacientů s Vogt-Koyanagi-Haradova choroba. Ocul. Immunol. Inflamm. 2007; 15(5):381-387
20. 20.0 20.1 20.2 Read RW, Rechodouni A, Butani N, Johnston R, et al. Komplikace a prognostické faktory u Vogt-Koyanagiho-Haradovy choroby. Am J Ophthalmo 2001; 131: 599-606
21. číst RW. Vogt-Koyanagu-Harada nemoc. Ophthalmol Clin N Am 15 (2002)333-341