Úvod

ketolátky, včetně acetoacetátu, 3-β-hydroxybutyrát a aceton, jsou běžné produkty metabolismu mastných kyselin odbourávání v játrech. Normální ketolátky jsou úrovně <0,5 mM a úrovně >1,0 mM je definována jako hyperketonemia, a úroveň >3.0 mM označuje ketoacidózu.1 určité fyziologické stavy, jako je dlouhodobé cvičení, nesprávná strava během těhotenství nebo ketogenní strava, vedou k mírnému nebo mírnému zvýšení hladin ketonu v těle. Zvýšení vyplývá z nedostatečné dostupnosti glukózy, což vede ke zvýšenému rozkladu tuku na mastné kyseliny, které mohou být oxidovány a rozloženy v játrech za vzniku ketonových těl.

V některých patologických stavů, když hladina glukózy v krvi je příliš vysoká, bariéry využití glukózy v periferních tkáních se zhoršuje, ketolátek získaná metabolismus tuků v játrech vyšší než využití kapacity periferních tkání, což vede k vysokým krevním keton tělo obsahu, což vede ke ketóze a ketonurie.2 Bez včasné detekci a kontrolu, je snadné se vyvinout diabetická ketoacidóza (DKA), což má za následek řadu patofyziologických jevů, včetně acidóza, elektrolytové rovnováhy poruchy, oběhové selhání, selhání ledvin, dysfunkce centrálního nervového systému.

Abnormální metabolismus glukózy během těhotenství se odkazuje na stav hyperglykémie, která se vyskytuje v průběhu těhotenství, včetně gestační diabetes mellitus (abnormální metabolismus glukózy, která nedosahuje úrovně overt diabetes během těhotenství, GDM), a zjevný diabetes v těhotenství (hladina glukózy v krvi kdykoli během těhotenství splňuje diabetes standard pro non-těhotné lidé), a pregestational diabetes mellitus (cukrovka diagnostikována před těhotenstvím, PGDM, včetně pregestational typ-1 diabetes a pregestational typ-2 diabetes).3 studie ukázaly, že u těhotných lidí je větší pravděpodobnost vzniku ketózy než u těhotných.4 lidé s abnormálním metabolismem glukózy během těhotenství, kteří jsou ovlivněni více rizikovými faktory těhotenství a hyperglykémie, mají větší riziko ketózy. Tento článek hodnotí vliv ketózy ve všech druh abnormálního metabolismu glukózy na výsledky těhotenství, pohledy z různých směrů na ketóza v gestační diabetes, klinické testování metody na ketolátky, a různé názory na testování keton v těhotenství.

Ketóza v Abnormální Metabolismus Glukózy Během Těhotenství

, Aby vyhovovaly potřebám růst a vývoj plodu, normální těhotné ženy podstoupit řadu změn v metabolismu glukózy, včetně zvýšení inzulinové rezistence v okolních tkání, zvýšené vylučování glukózy a využití, zvýšené jaterní glukoneogeneze ve třetím trimestru těhotenství, a zrychlení lipolýzy.1 Mezi nimi, zvýšené využití glukózy a vylučování vést k rychlejší tempo snižování těhotné ženy je půst krevní glukózy, což je fyziologický základ pro normální těhotné ženy, aby se snadno vyvíjet hladovění … když půst na dlouhou dobu. Paterson et al studoval krev keton a moči keton hodnot 22 zdravých těhotných žen a uvádí, že průměrná krevní keton těhotných žen byla mnohem vyšší, než non-těhotné ženy, což dokazuje, že těhotné ženy jsou více pravděpodobné, že k rozvoji ketózy, než non-těhotné ženy.4

v roce 1993 navrhl MW Carpenter v přehledu metabolických změn u gestačního diabetu, že těhotné ženy s GDM mají větší pravděpodobnost vzniku ketózy při stejné hmotnosti.5 Sara L Bílý tým ve srovnání metabolické profily 646 obézní těhotné ženy, včetně 198 těhotné ženy, kteří vyvinuli GDM v průběhu těhotenství, a zjistil, že těhotné ženy s GDM má vyšší keton metabolismus než ti bez GDM.6 Toto možná relevantní pro funkci pankreatických β buněk je narušeno a nemůže vylučovat dostatek inzulínu, dochází k gestační zhoršené glukózové toleranci včetně GDM.7 nedostatek Inzulínu může vést ke zvýšení lipolýzy a poruchy metabolismu tuků, což vede ke zvýšení plazmatické zdarma ketolátek, a snadno výsledky v hyperketemia a ketonurie.8 u těhotných pacientů s abnormálním metabolismem glukózy je nutriční terapie hlavní klinickou léčbou. Nesprávný příjem potravy vede k nadměrnému omezení příjmu energie a zvyšuje pravděpodobnost hladovění ketózy. Riziko hladovění … je zvýšena o zvracení způsobené začátku těhotenství, reakce a děložní komprese ve třetím trimestru vede k nedostatečným příjmem energie.2 tyto mechanismy naznačují, že ženy s abnormálním metabolismem glukózy během těhotenství mají větší riziko ketózy než normální těhotné ženy, jak bylo potvrzeno dříve. Za předpokladu stejné hmotnosti mají těhotné ženy s GDM větší pravděpodobnost vzniku ketózy než normální těhotné ženy. Studie také ukázaly, že keton tělo obsah těhotné ženy s PGDM byla vyšší než normální těhotné ženy, a těhotné ženy s normálním OGTT mají nižší hladiny ketóza, než těhotné ženy s potvrzenou GDM mezi 25 a 37 týdnů těhotenství.9 tyto studie ukazují, že abnormální metabolismus glukózy během těhotenství může ovlivnit výskyt ketózy.

Mechanismus Nepříznivé následky Způsobené Ketonemia

Několik studií, včetně pokusů na zvířatech prokázaly, že high-keton prostředí může způsobit nežádoucí výsledky pro obě matky a plodu, i když mechanismus je stále nejasný.10,11 embrya Myši vystaveny β-hydroxymáselná kyselina uměle vykazoval abnormality včetně vývojové zpomalení a abnormální uzavření neurální trubice, a dříve embrya, vyšší expoziční dávka a výskyt deformity.11 Zvířecích modelů vystaveny high-keton v krvi během těhotenství vystaveny malformace větší srdce, větší celkový embryonální objemy, a poruchou vývoje mozku ve srovnání s kontrolami s normálním ketolátek.10, Ale dřívější studie poukazují na to, že teratogenní hladiny ketolátek v zvířecích modelů je 20 až 40 krát, že z normálních podmínek, to může být obtížné dosáhnout v případě ketoacidózy.12 Nicméně, přezkum v roce 2015 na ketoacidóza během diabetického těhotenství navrhl, že možné škody, ketolátek pro plod by měly být projednány ve spojení s účinky ketolátek na různých orgánů plodu v non-extrémní situace a pathomechanisms hlubších tyto účinky.13 Stávající fyziologické studie ukázaly, že keton tělo úrovně jsou spojené s embryonálním mozku strukturální rozvoj,14 vychytávání glukózy kardiomyocyty,15 tubulární buňky růst,16 a ověřené značky v cévách.17 v současné době neexistují žádné studie na zvířatech simulující nežádoucí účinky hyperketonémie na matku a potomstvo v modelech gestační dysglykémie. V případě abnormální hladiny glukózy v krvi i ketolátek během těhotenství, které aspekty nepříznivých výsledků matek a potomků jsou více ovlivněny, si zaslouží být diskutovány a studovány.

Vztah Mezi Abnormální Keton Tělo Úrovních a Různými Nepříznivými Výsledky Těhotenství

Nekontrolované hladiny glukózy abnormality během těhotenství vede k řadě nepříznivých těhotenských výsledků. Studie ukázaly, že špatná kontrola glukózy v krvi, v GDM je spojen s macrosomia, novorozenecké hypoglykémie, novorozenecké žloutenky, a vrozené vady více orgánů.18 současně je stav hyperglykémie během těhotenství také považován za úzce související s řadou komplikací během porodu a rychlostí císařského řezu. Není však mnoho studií o vztahu mezi ketózou způsobenou abnormální hladinou glukózy v krvi v těhotenství a nepříznivými výsledky těhotenství.

Ketolátek a Vrozené Vady

brzy v roce 1989, zvíře experiment navrhl, že β-hydroxymáselná kyselina má synergický efekt s glukózou, které ovlivňují embryo růst a vyvolávající embryonální malformace.19 výzkumy na vztah mezi keton tělo obsahu a malformace plodu prováděné Qingxin et al a Xinyuan et al v roce 2016 a 2018, respektive ukázal, že vyšší keton tělo obsah, vyšší riziko vrozených vad u potomků.20,21 malformace Plodu, které jsou statisticky koreluje s keton tělo obsah ve dvou studiích, patří rozštěp rtu a rozštěp patra, malformace kardiovaskulárního systému, malformací nervového systému (jako anencefalie a spina bifida), a trávicí systém vady.

Ketolátek a Poruchou Centrálního Nervového Systému, Rozvoj

Za normálních fyziologických podmínek, ketolátek hrají nezastupitelnou fyziologickou roli v centrálním nervovém systému, včetně mozku, ale existují důkazy, že expozice high-keton prostředí v průběhu těhotenství může mít vliv na neurologický vývoj plodu, a tento účinek přetrvává i po porodu. Rizzo et al sledované post-narození podmínky 196 singleton potomka těhotných žen (95 z nich s pregestational diabetes mellitus, 101 s gestační diabetes mellitus), a používá Bayley Scales of Infant and Toddler Development a Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency pro potomky ve věku 2 a 6 až 9 let. Výsledky ukázaly, že průměrné skóre potomků ve dvou testech bylo nepřímo úměrné obsahu kyseliny β-hydroxymáselné matky během těhotenství a porodu.22 V další studii na neuropsychologické vývoj potomků diabetických matek, Rizzo et al získané potomstvo skóre Novorozeneckém Behavioral Assessment Scale a Stanford-Binet Intelligence Scale, ve srovnání s nimi biochemických ukazatelů diabetických matek během těhotenství, a zjistil, že dětské IQ byl negativně korelován s β-hydroxybutyrát obsah těhotné ženy ve druhém trimestru.23

Ketolátek a Mering

Mering je definována jako porodní hmotnost větší než nebo rovno 4000g, a to jak hyperglykémie a hyperinzulinémie vést ke zvýšení ukládání tuků v těle plodu, což má za následek zvýšení hmotnosti plodu produkovat macrosomia.24 retrospektivní studie 1981 včetně případů těhotných žen s GDM a související macrosomia analyzoval rizikové faktory GDM, ketolátek a vysokou hustotou lipoproteinů, triglyceridů byly shledány významné ukazatele GDM s macrosomia.25 specifický fyziologický mechanismus, kterým ketonová těla způsobují makrosomii, není prozatím znám, možná souvisí se skutečností, že hyperglykémie predisponuje ke ketóze.

Ketolátek a Komplikace Při Porodu

V roce 2018, Huang et al sledovány a zaznamenávány močových ketony a dodání výsledků 570 těhotné ženy s GDM při porodu a zjistila, že mateřské ketonurie je docela běžné u žen s GDM, které nejsou po porodu.26 podle rozdílného obsahu ketonu v moči bylo 570 subjektů rozděleno do tří skupin: negativní, mírná ketonurie a ketóza. Porovnáním porodní komplikace mezi různými moči keton úrovně, Huang SY et al zjistili, že výskyt FHR III, třetí stupeň plodové vody kontaminace a poporodní krvácení se zvýšil s rozvojem ketonurie. Ve stejné době, těhotné ženy v ketóze skupina s nejvíce těžkou ketonurie trvalo podstatně delší čas k porodu než ženy v ostatních dvou skupin, a měl vyšší rychlost, operativní vaginální porod. Vědci se domnívají, že možným důvodem je, metabolické palivo u těhotných žen s ketonurie není glukóza, ale lipidů, a studie ukázaly, že nedostatek glukózy během porodu zvyšuje doba dodání oproti těhotným ženám s dostatečnou glukózy.27 předpokládá se, že zvýšení rychlosti operativního vaginálního porodu souvisí se zvýšením dalších nežádoucích komplikací během porodu.

Sledování a Léčbu Ketolátek u Pacientů s Abnormální Metabolismus Glukózy Během Těhotenství

Metody pro Detekci Ketolátek

metody pro detekci ketolátek patří test moči a krevní test na ketony. Test moči na ketony je založen na principu reakce nitroprusidu sodného, který se běžně používá v ambulanci. Od nitroprusidu sodného reaguje pouze s acetoacetátu a acetonu, obsah β-hydroxymáselná kyselina (což je převažující metabolismus v ketóze), není vyjádřen. Ale poměr acetoctové kyseliny β-hydroxymáselná kyselina v lidském těle je asi 1:10, protože množství ketony naměřené v moči nepředstavuje skutečný plazma keton koncentrace. Mezitím je měření ketonu v moči ovlivněno výstupem moči a průměrem koncentrace v moči v močovém měchýři. Konečně, moč čtení může ještě stoupat i acidóza zmizí v důsledku oxidace mezi krví β-hydroxymáselná a acetoacetátu.28 díky tomu má močový test na ketony, který používá jako detekční materiály acetoacetát a aceton v moči, určitou hysterezi. Ve stejné době, koncentrace ketolátek v moči odráží obsah všech ketolátek nahromadily od posledního močení lidského těla, čímž se test moči na ketony je ovlivněna pacienta moči.29

krevní ketony nejsou ovlivněny léky nebo funkcí ledvin, proto mohou být vzorky rezervovány bez zpoždění, což vede k rychlé diagnostice onemocnění, a proto byl krevní test na ketony postupně rozpoznán v klinické praxi.30 krevní test na ketony zahrnuje enzymatické metody měření β-hydroxymáselná kyseliny v plazmě nebo séru u plně automatický biochemický analyzátor a elektrochemická metoda měření β-hydroxymáselná kyselina v kapilární krev s krevní keton čtvereční.2 Studie ukázaly, že hladina β-hydroxymáselná kyselina měřeno v kapilárách je významně koreluje s úrovní séra ketony, a periferní krve keton úrovně naměřené v kapilárách mohou být považovány za real-time hladiny ketonů v těle.31 „Konsenzus Odborníků na Krev Keton Sledování Diabetu v Číně“ doporučuje, aby ženy s GDM by měl být sledován krevní ketony během dietní léčba, denní monitorování hladiny glukózy v krvi, a na začátku těhotenství, kdy na počátku těhotenství reakce je silná.2

keton by měl být sledován po jídle. Sledování nalačno může vést k falešně pozitivním výsledkům. Pokyny ACOG naznačují, že těhotné ženy s prenatálním diabetem by měly sledovat ketony, pokud jejich hladina glukózy v krvi dosáhne 200 mg / dL, aby se zabránilo DKA.32 další pokyny většinou doporučují, aby ketonová těla byla okamžitě sledována, pokud existuje podezření na riziko dka.

Doporučení z Různých Směrů pro Sledování Ketolátek Během Těhotenství

V současné době, pokyny různých diabetes sdružení po celém světě všechny zmínit, ketóza v řízení gestační diabetes, ale zaměřuje se liší (konkrétní obsah je uveden v Tabulce 1).32-35 Mezi nimi, pokyny z American Diabetes Association, American College of Porodníků a Gynekologů, a Společné Britské Diabetu Společnosti zaměřit se více na prevenci diabetické acidózy, zatímco Mezinárodní Federace Porodnictví a Gynekologie a Čínské Diabetes Společnost více zaměřit na vztah mezi dietní kontrolu a výskyt hladovění … diskutovat sledování ketolátek.

Table 1 The Different Focuses of Guidelines for Ketosis in Gestational Diabetes

Treatment of Ketone Bodies in Abnormal Glucose Metabolism

The methods of blood glucose control during pregnancy mainly include diet control, moderate exercise, and medication to reduce blood glucose levels. „Čínské pokyny pro prevenci a léčbu T2DM státu,“ navrhl, že hladiny glukózy v krvi pacientek s GDM by se měli vyhnout orálních hypoglykemických léků, stejně jako je to možné, a inzulinové terapie by měla být provedena, když dietní léčby na hladiny glukózy v krvi není efektivní. Těhotné ženy s abnormální krevní glukózy mají složitější dietní požadavky, než je obvyklé těhotných žen, protože oni potřebují, aby spolknout dost makroprvků a stopových prvků pro vývoj plodu a zároveň omezit postprandiální hladinu glukózy v růstu. Mezi živinami má příjem sacharidů největší vliv na postprandiální hladinu glukózy v krvi a glukóza ze sacharidů je také hlavním energetickým substrátem pro placentu a plod. Nejnovější literatury naznačuje, že obsah sacharidů příjem těhotných žen s abnormální krevní glukózy by měl být individuální podle klinických dietitians, a pozornost by měla být věnována typ sacharidů a škrobu potraviny s vyšší vlákniny by měl být vybrán jako hlavní jídlo.36 Pokud dietní vzdělávání je neefektivní a žen s abnormální hladiny glukózy během těhotenství nepodaří sledovat nebo upravit jejich stravovací plán bez povolení, mohou mít abnormální glukózy v krvi nebo krevní ketony způsobeno nesprávným stravy. Někteří vědci se však domnívají, že kontrola stravy během těhotenství, zejména omezení příjmu uhlohydrátů, zvýší možnost ketózy. Podle „International Diabetes Federation Diabetes Atlas“ z roku 2017, přibližně 16.2% těhotných žen na celém světě má během těhotenství poruchy uhlohydrátů a 75% až 90% z nich jsou pacienti s GDM.37 randomizované kontrolované studii zahrnující 436 obézní těhotné ženy zjištěno, že hladiny β-hydroxymáselná kyselina a mastných kyselin u těhotných žen, které podstoupily dietní intervence, zvýšené, to znamená, že se snížil příjem sacharidů by vedlo ke zvýšení metabolismu tuků, které mohou produkovat ketolátky.38 studie v roce 2015 porovnávala hodnoty ketonů v krvi a stavy metabolismu 180 žen s gestačním diabetem a zjistila, že úbytek hmotnosti těhotných žen koreloval s kyselinou β-hydroxymáselnou.27 Nicméně, od roku 2016 do roku 2018, Mijatovic et al náhodně rozděleny 46 ženy s gestační diabetes, aby se low-sacharidů skupiny a skupiny s běžnou péčí, a zjistil, že tam bylo žádné významné rozdíly v krvi keton hodnoty a výsledky těhotenství u obou skupin těhotných žen.39 proto je třeba dále studovat, zda dietní kontrola těhotných žen s GDM povede k výskytu ketózy.

Při zvýšení ketolátek jsou způsobeny vysokou hladinu glukózy v krvi, léky by měly být použity na snížení krevní glukózy úrovni racionálně. V Číně je prvním lékem volby pro abnormální hladinu glukózy v krvi během těhotenství inzulín. Metformin je dostupný, ale nedoporučuje se. Pozorování využití a odstraňování ketonových těl pomocí sledovací technologie zjistilo, že inzulín může účinně snížit obsah ketonových těl ve třech aspektech: inhibuje lipolýzu, inhibuje produkci ketonových těl v játrech a urychluje používání ketonů okolními tkáněmi.40 neexistuje žádný jednoznačný důkaz o účinku metforminu na obsah ketonových těl v těle za stavu abnormální glukózy v krvi.

i Když těhotné ženy s abnormální krevní glukózy jsou zjištěna zvýšená hladina ketolátek, keton příznaky těhotné ženy by měl být uvolněn první, aby se zabránilo rozvoji ketoacidózy. Po kontrole krevního ketonového těla na normální rozsah by měly být příčiny zvýšení ketonového těla aktivně vyhledávány a likvidovány odděleně podle příčin. Pokud je hlad ketóza související s dietní kontrolu, těhotné ženy by měly být hodnoceny pro denní příjem živin, upravte dietní program, a provádět zdravotní výchovu týkající se dieta pro těhotné ženy. Pokud keton tělo elevace je způsobena tím, hyperglykémie, upravit stávající hypoglykemické režim a sledovat nalačno a postprandiální hladinu glukózy v krvi těhotných žen, dokud hladina glukózy v krvi těhotných žen je řízen v normálním rozmezí.

Závěr

S zlepšení životní úrovně, incidence GDM byl na vzestupu v posledních letech, a nepříznivé účinky vysoké glukózy v těhotenství u těhotných žen a plodů mají také věnována větší a větší pozornost. Řada klinických studií prokázala, že vysoká ketonová těla u žen s GDM jsou spojena s různými nepříznivými výsledky těhotenství. Lékaři by proto měli při pravidelných kontrolách u žen s gestačním diabetem věnovat zvláštní pozornost hladině ketonového těla pacienta a těhotným ženám poskytovat zdravotní výchovu o rizicích zvýšených ketonových těl. Mírná přechodná ketóza nezpůsobí těhotným ženám včasnou léčbu velkou škodu, zatímco ketoacidóza může ohrozit zdraví a život těhotných žen. Je však třeba dále studovat účinky středně těžké až těžké ketózy, která nedosáhla ketoacidózy a dlouhodobé mírné ketózy na těhotné ženy a plody.