Ultrazvuk-Provázený v Kombinaci Interscalene-Krční Plexus Blok pro Chirurgické Anestezie v Klavikulární Zlomeniny: Retrospektivní Observační Studie
Abstrakt
Cílem. Naším cílem je, aby zpráva o naše zkušenosti, pokud jde o provádění ultrazvuk-provázený v kombinaci interscalene-krční plexus blok (CISCB) technika jako jediný anestezie metoda v klavikulární zlomeniny opravy chirurgie. Materiály a metody. Grafy pacientů, kteří podstoupili operaci klavikulární zlomeniny touto technikou, byly zpětně přezkoumány. Použili jsme v rovině ultrazvukem vedené jednorázové vložení, dvojitá injekce kombinovaná interskalen-cervikální plexus blok technika. Během výkonu každého bloku byly oblasti bloku vizualizovány pomocí lineárního převodníku a jehly byly pokročilé pomocí techniky v rovině. Byla hodnocena úspěšnost bloků a míra komplikací. Výsledky a diskuse. 12 pacientů podstoupilo operaci klavikulární zlomeniny. Chirurgická regionální anestézie byla dosažena ve 100% bloků. Žádný z pacientů během operace nevyžadoval konverzi na celkovou anestezii. Nebyly zaznamenány žádné výskyty akutních komplikací. Závěr. Ultrazvuk vedený kombinovaný blok interskalen-cervikálního plexu byl úspěšnou a účinnou metodou regionální anestézie při opravě klavikulární zlomeniny. Prospektivní srovnávací studie by uváděly nadřazenost regionální techniky nad celkovou anestezií.
1. Úvod
zlomeniny klíční kosti představují 35% poranění ramenního pletence a obvykle se vyskytují po tupých traumatech. Pro vysídlených zlomeniny klíční s větší než 2 cm, zkrácení, aktuální doporučení je operativní řízení s otevřenou repozicí a vnitřní fixací .
operace klíční kosti se obvykle provádí v celkové anestezii. Jakákoli metoda regionální anestézie pro opravu klavikulární zlomeniny nebyla popsána a není běžně prováděna v současné anesteziologické praxi. I když periferní nervové bloky jsou běžně používány pro širokou škálu chirurgických zákrocích na horní končetině, existuje jen velmi málo zpráv o regionální anestezii pro operaci klíční kosti. V literatuře, navrhované intervenční strategie pro klavikulární zlomeniny zahrnují povrchové cervikální plexus bloky, kombinované cervikální plexus-hluboké cervikální plexus bloky, a interskalenové brachiální plexus bloky. Tyto techniky se obvykle používají pro analgezii klíční kosti . Výběr optimálního nervového bloku pro anestezii klíční kosti vyžaduje důkladné pochopení inervace, která zůstává kontroverzní. Smyslová inervace klíční kosti byla přičítána buď cervikálnímu nebo brachiálnímu plexu .
ultrazvukem řízené techniky umožnily anesteziologům snížit dávky lokálních anestetik a provádět úspěšnější bloky . Vzhledem k tomu, že při použití USG byly sníženy dávky lokálního anestetika a byly podávány nižší dávky, bylo možné kombinovat nebo více bloků.
pokud jde o neuronální anatomii a klinické zkušenosti, zdá se, že kombinovaný blok interskalen-cervikálního plexu je účinným blokem a může být slibnou metodou pro dostatečnou chirurgickou anestezii při operaci klíční kosti. Pochopili jsme z velmi mála případě zprávy, že interscalene brachiální plexus bloky a v kombinaci interscalene-krční plexus bloky jsou používány jako jediné anestetikum řešení pro operaci klíční kosti, v některých nemocnicích . K dnešnímu dni neexistuje prospektivní studie ani dobře zavedená metoda regionální anestézie pro operaci klíční kosti.
cílem naší retrospektivní analýzy je prokázat, že kombinované interscalene-krční plexus bloku je účinný a bezpečný jako jediný anestezie metoda pro pacienty, kteří podstupují zlomeniny klíční kosti, opravy. Představujeme případě série klavikulární zlomeniny, které byly provozovány v rámci kombinované interscalene-krční plexus bloky.
2. Materiály a metody
grafy pacientů byly zpětně přezkoumány počínaje květnem 2014. Všichni pacienti byli před zákrokem informováni o léčbě, chirurgickém zákroku a anestezii. Byly získány informované souhlasy s chirurgickou a anesteziologickou metodou. Úspěch bloku, akutní komplikace jako neúmyslná arteriální punkce, tvorba hematomu, respirační tíseň, Hornerův syndrom, pneumotorax a známky toxicity lokálního anestetika byly hodnoceny.
2.1. Anestezie Metoda
definujeme tuto techniku jako v rovině ultrazvuk-provázený single-vložení, dvojité vstřikování v kombinaci interscalene-střední krční plexus bloku. Cervikální plexusové bloky kombinované s interskalenovými bloky byly prováděny pod ultrazvukovým vedením (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Kůže byla připravena za použití antiseptického roztoku a převodník byl oblečen sterilním krytem. Pro provedení bloků byl použit 12megahertzový lineární převodník (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Související straně pacienta byla snímána pomocí ultrazvuku v příčné orientaci přes krk se sondou značky čelí boční na úrovni interscalene drážky (Obrázek 1). Dlouhá osa výhled na brachiální plexus kořeny, svalstvo (SCM) svalu, zdvihač lopatky sval, krční tepny, krční žíly, a přední a střední scalene svaly byl identifikován (viz Obrázek 2).
bloky byly provedeny pomocí 5 centimetrové blokové jehly (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Německo). Zpočátku byl pod vedením USA proveden interskalenový blok. USA snímač byl umístěn příčně na krku na úrovni superior pólu štítné chrupavky a pak mírně souladu laterálně, kde nervové kořeny byly pozorovány mezi přední a střední scalene svaly na interscalene drážky. Místo zavedení jehly bylo stanoveno pod vedením USA jako bod, kde začíná posterolaterální hranice SCM svalu. Konečná Cílová poloha jehly byla bezprostředně za prostorem mezi kořeny C5 a C6 (obrázek 3). Jehla byla vložena bočně na zadní hranici SCM svalu a postupovala pod americkým vedením pomocí techniky v rovině. 0,5 ml / kg lokálního anestetika (0,5% bupivakainu) bylo podáno za vizualizace distribuce lokálního anestetika v reálném čase. Po provedení interskalenového bloku byla jehla vytažena a přesměrována na cervikální plexus. Blok cervikálního plexu byl proveden jako rovinný blok v prevertebrální fascii zadní K SCM svalu. Na hyperechogenní fascie SCM svalů na jeho posterolaterální hranice byla identifikována, a jehla byla rozšířené podél zadní hranice SCM sval pod reálném čase NÁM vedení nervových bod na krku. Hrot jehly byl umístěn k injekci lokální anestetikum hluboko do SCM svalů podél jeho zužující posterolaterální hranice, ale povrchní, aby se bal fascie (viz Obrázek 4).
na této úrovni může být vizualizace nervů obtížná a někdy ji nelze identifikovat a není nutné určovat nervové struktury ve fasciální rovině. Pokračovali jsme v injekci k vyplnění zadní roviny SCM svalu, kde existují cervikální nervy k dosažení účinného bloku cervikálního plexu a chirurgické anestézie. Distribuce lokálního anestetika byla vizualizována během postupu (obrázky 3 a 4). Polovina celkového objemu lokálního anestetika byla podána pro interskalenové bloky a zbývající polovina byla podána pro bloky cervikálního plexu. Motorická blokáda byla stanovena ztrátou únosu ramene a senzorická blokáda byla hodnocena pomocí pinprickova testu v místě operace. Pacient byl také vyšetřen na bolest s mobilizací paže a palpací klíční kosti chirurgem. Úspěšný blok byl definován jako blok, který nevyžadoval přeměnu na celkovou anestezii. Pooperační analgezie byla v případě potřeby dosažena intravenózním tramadolem. Jak tento postup ovlivňuje také bráničního nervu, to nebyly prováděny na ty, kteří s koexistující srdeční nebo respirační onemocnění.
jsou vypočteny popisné statistiky studie a data byla analyzována pomocí programu SPSS Statistics 21.0 (IBM Corporation, NY, USA). Kontinuální kvantitativní údaje byly vyjádřeny jako počet, průměr a směrodatná odchylka a kvalitativní údaje byly vyjádřeny jako počet a procento.
3. Výsledky
charakteristiky pacientů jsou shrnuty v tabulce 1. Celkem 12 pacientů podstoupilo operaci klíční kosti. Jedenáct pacientů podstoupilo otevřenou redukci a vnitřní fixaci zlomeniny klíční kosti (obrázek 5). Jeden pacient podstoupil odstranění implantátu z klíční kosti. Jeden z pacientů měl onemocnění jater a jeden pacient měl diabetes mellitus. Předchozí anamnéza ostatních pacientů byla pozoruhodná.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
pacienti byli transportováni na operační sál, kde standardní monitory (elektrokardiograf, neinvazivní krevní tlak, pulzní oxymetrie) byly použity. Všechny bloky byly provedeny na operačním sále. Během provádění bloků a během operace byla přítomna resuscitační opatření. Všechny operace byly provedeny v poloze na zádech.
všichni pacienti dokončili své operace v regionální anestezii a žádný pacient nevyžadoval konverzi na celkovou anestezii. Jeden z pacientů si na začátku operace stěžoval na mírnou bolest. Jeden další pacient pocítil bolest při manipulaci s klíční kostí a vyžadoval hlubší sedaci. Pacientům bylo intravenózně podáno 50 mikrogramů fentanylu a 50 miligramů ketaminu a operace pokračovaly nerovnoměrně. Nebyla potřeba anticholinergních léků, protože nebyl pozorován žádný vedlejší účinek ketaminu. Považovali jsme tyto pacienty za úspěšné, protože oba pacienti nemuseli být intubováni a ve zbývajícím průběhu pokračovali v účinném dýchání. Intraoperačně jsme nezjistili významnou změnu krevního tlaku a srdeční frekvence. Nedošlo k žádným chirurgickým komplikacím a časným komplikacím souvisejícím s bloky. U žádného z pacientů se nevyvinul Hornerův syndrom. Výsledky chirurgie a anestezie jsou shrnuty v tabulce 2.
|
||||||||||
We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. Spokojenost chirurgů byla dobrá a nikdo z nich nevyhlásil negativní názor na metodu anestezie. Byli pro tuto metodu, která může být užitečná zejména u vysoce rizikových pacientů.
4. Diskuse
tato série případů prokázala, že kombinovaný interskalen-intermediární blok cervikálního plexu pod ultrazvukovým vedením je proveditelný při operaci klavikulární zlomeniny. Před ultrazvukem byly dávky lokálního anestetika potřebné pro úspěšné bloky podstatně vysoké; proto bylo riziko systémové lokální anestetické toxicity vysoké. Pokroky v oblasti ultrazvukem vedených periferních nervových bloků umožnily snížení lokálních anestetických dávek v interskalenových blocích . Interskalenové bloky vedené ultrazvukem se běžně provádějí na naší klinice pro operace ramen. Bloky cervikálního plexu se také provádějí pod ultrazvukovým vedením pro operace endarterektomie. Myšlenka použití kombinace dvou bloků byla podpořena a přišla po snížení dávek lokálního anestetika, které jsme použili k podávání na 10-20 mililitrů. Po konzultaci s traumatem chirurgů, se zárukou převod do celkové anestezii chirurgické pokud je bolest cítil, jsme se nabízí tato metoda na našich pacientů podstupujících klavikulární chirurgii jako alternativa celkové anestezie od roku 2014.
Pochopení krční plexus anatomie, inervace klíční kosti a inervace kůže nad místě chirurgického zákroku je důležité vytvořit regionální anestezie metoda pro klavikulární operaci. Ventrální rami prvních čtyř cervikálních míšních nervů tvoří cervikální plexus. Jsou umístěny před obratlem C1 až C4, hluboké a zadní K sternocleidomastoidnímu svalu (SCM). Plexus dává 4 koncové větve: větší aurikulární, menší okcipitální, Supraklavikulární a příčné cervikální nervy. Poskytují smyslovou inervaci kůži a povrchovým strukturám anterolaterálního krku a úseků ucha a ramene. Větve se objeví na posteriorní hranice sternocleidomastoideus, anterolaterální na zdvihač lopatek a střední scalene svaly na úrovni superior pólu štítné chrupavky .
Tyto nervy do kůže na středu zadního ohraničení sternocleidomastoideus na úrovni C3, bod, který leží nadřazený lokusu a byla nevhodně označují jako Erb bod . Někteří autoři zahrnují pátého krčního nervu do plexus, který přispívá k tvorbě jednoho z motorické větve krční plexus tzv. bráničního nervu. Proto může být cervikální plexus také definován jako síť nervů tvořená ventrálními rami nervů C1–C5 a vydává motorické i senzorické větve . Senzorická inervace klíční kosti a překrývající se kůže není jasně identifikována a liší se v závislosti na zdroji v literatuře mezi C3 a C6. Supraklavikulární, subklaviální a dlouhé hrudní/suprascapulární nervy, samotné nebo společně, mohou být zodpovědné za přenos bolesti po klavikulární zlomenině a chirurgickém zákroku .
Navrhované intervenční strategie pro klavikulární zlomeniny patří povrchní krční plexus bloky, v kombinaci povrchní-hluboká krční plexus bloky, a interscalene brachiální plexus bloky . Krční plexus bloky jsou použity jako jediný anestezie metoda v mnoha operacích, jako jsou krční endarterectomies, zubní postupy, submandibulární a submentální absces odvodnění, minimálně invazivní tyreoidektomie, a zenkerův diverticulectomy. Zejména u karotických endarterektomií jsou široce prováděny povrchové, střední a hluboké cervikální plexusové bloky . Ultrazvuk-provázený interscalene bloku je také dobře přijat metoda v anestezii praxe, která je preferována dosaženo chirurgické anestezie v rameni operace, jako jsou artroskopie, rotátorové manžety opravy, a snížení ramenního kloubu, vykloubení.
nicméně celková anestézie se zdá být značně preferována v klavikulární chirurgii v anesteziologické praxi. Strach z selhání bloku byl překonán pravidelně používanou regionální anestezií a zlepšená úspěšnost bloku je dosažena použitím ultrazvukových bloků. Poté bychom mohli být schopni změnit standard každodenní institucionální praxe operací klíční kosti prováděných v celkové anestezii na regionální anestezii.
pro výkon ultrazvukem vedených bloků cervikálního plexu je cílem umístit hrot jehly pod plexus, pokud je vizualizován. Pokud není plexus snadno vizualizován, špička jehly by měla být umístěna hluboko pod SCM sval, v rovině prevertebrální fascie . Anatomická studie naznačuje, že prostor mezi povrchovou vrstvou a bal vrstva krční fascie jako vhodný cíl pro cervikální plexus bloky. Toto místo vpichu popisuje střední blok cervikálního plexu . Anatomicky, s povrchovými bloky, mohlo by dojít k šíření injektátu do struktur pod hlubokou cervikální fascií. To bylo také pozorováno u nás v reálném čase v naší studii. Povrchový cervikální prostor komunikuje s hlubokým cervikálním prostorem, což může vysvětlit účinnost povrchových bloků cervikálního plexu .
v článcích o blocích cervikálního plexu je matoucí nomenklatura. Stávající literatura naznačuje, že byly popsány různé metody pro správnou injekční techniku v povrchových blocích cervikálního plexu. Klasickou technikou povrchové krční plexus bloky byl popsán jako podkožní injekce lokálního anestetika léku, který byl nalezen klinicky účinná u karotické endarterektomie . V některých zprávách, povrchní krční plexus injekce bylo navrženo, aby byl „intradermální“ (i povrchní), nebo které mají být podávány do těla sternocleidomastoideus. Subinvestující injekce fascie může být nazývána jako „střední blok cervikálního plexu“. Preferovali jsme termín „intermediární blok cervikálního plexu“, který by správně popsal naši metodu, protože distribuce lokálního anestetika byla v rámci prevertebrální fascie v naší studii.
ultrazvukem vedené povrchové bloky cervikálního plexu jsou považovány za úspěšné při léčbě bolesti v nouzovém prostředí péče . Povrchové bloky cervikálního plexu lze také použít k zajištění chirurgické anestézie pro biopsii lymfatických uzlin a excizi uzliny štítné žlázy a umístění hemodialyzačních katétrů . Ultrazvukem vedené bilaterální bloky cervikálního plexu by mohly být provedeny pro pooperační analgezii po operacích štítné žlázy . V orální a maxilofaciální chirurgické praxi a ve vybraných operacích krku bylo jako alternativa k celkové anestezii nabídnuto použití povrchových bloků cervikálního plexu .
kombinovaný blok interskalen-cervikálního plexu je nová metoda, která byla hlášena ve velmi malém počtu případů. Vandepitte et al. tato technika byla úspěšně použita jako metoda primární anestézie u těhotné pacientky, která měla klavikulární zlomeninu . Zjistili, že tato metoda je účinná pro dosažení chirurgické anestézie. Shanthanna hlásila dva případy klavikulární chirurgie operované v celkové anestezii . Pacientům byl proveden povrchový blok cervikálního plexu a selektivní blok nervových kořenů C5 pod ultrazvukovým vedením spolu s celkovou anestezií. Oba pacienti měli účinný regionální blok a vyžadovali minimální doplnění analgezie, oba byli propuštěni ve stejný den.
5. Omezení studie
tato klinická série je omezena svou retrospektivní povahou a pacienti nebyli sledováni pro požadavek na pooperační analgezii. To může být v budoucnu předmětem prospektivního studia. Jako klavikulární opravy je zřídka provádí intervence, nízký počet případů byl také omezení. Několik měření nebylo hodnoceno, jako je počet pokusů o zavedení jehly, přesměrování jehly,časy provádění bloků a doby nástupu. Dlouhodobé komplikace také nebyly hodnoceny.
6. Závěry
Naše omezené zkušenosti ukazují, že kombinované interscalene-krční plexus blok je možné jako jediný anestezie metoda u pacientů, kteří podstupují klavikulární zlomeniny chirurgického zákroku. V této sérii případů byla regionální anestézie úspěšná, účinná a dobře snášená u všech pacientů. Tato metoda může být považována za alternativu k celkové anestezii. Prospektivní (randomizované) studie jsou nutné k určení, která představuje nejlepší možnost pro takové operace.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.