i když vzácné, herniaci tibialis anterior sval může být častější, než se dříve myslelo. Andrew Hamilton zkoumá příčiny, diagnóza, a možnosti léčby tohoto zranění.

norský lyžař Petter Northug 2018. NTB Scanpix / Geir Olsen /

svalová herniace, známá také jako myofasciální vada, je výčnělek svalu okolní fascií. Nejběžnější umístění svalové herniace je v noze. Vzhledem k tomu, že toto zranění je obtížné diagnostikovat a zřídka hlášeno, je v literatuře málo údajů,z nichž lze čerpat (1-3). Nárůst zpráv o kýly svalů dolních končetin u fyzicky aktivních vojenských rekrutů se objevil ve vojenských lékařských časopisech během 40.let(4-7). Proto většina raného výzkumu kýly nohou (a hodně z našich současných znalostí) pramení z úsilí vojenských chirurgů.

Tibialis výskyt přední kýly

skutečný výskyt kýly nohou není znám. Mnoho z nich je asymptomatických, a proto zůstává nediagnostikováno(8). Nejčastěji diagnostikovaná svalová herniace je tibialis anterior (TA)(9-12). Herniace na tomto místě je pravděpodobně proto, že fascia tibialis anterior je slabá a náchylná k traumatu(13). I když méně časté, jiné dolní končetiny svaly mohou otékat, včetně peroneus krátké(14), extensor palce dlouhé(15), gastrocnemius,(16) a flexor palce vysoký (viz obrázek 1)(6).

Obrázek 1: průřez dolní končetiny ukazuje fasciální prostory

TA = tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = extensor hallucis dlouho; EDL = extensor palce vysoký; FDL = flexor palce vysoký; FHL = ohnout hallucis dlouho; PB = peroneus krátké; PL = peroneus longus

Etiologie tibialis anterior kýly

Tibialis anterior kýly jsou obvykle spojena s traumatem, přímé nebo nepřímé, a vrozené nedostatky fasciální tkáně v okolí TA (viz obrázek 2). Traumatické příklady zahrnují (17):

• Penetrační trauma
• zlomenina, která způsobuje fasciální slzu (přímé trauma)
• Síla působící na smluvně svalů, což způsobuje akutní fasciální prasknutí (nepřímé trauma)

Vrozené slabosti může zahrnovat fasciální tkáně jako celku nebo pouze lokalizované stránky, kde krevní cévy a nervy procházejí fascií(18).

sportovci, kteří trpí kýlou TA bez anamnézy traumatu, pravděpodobně mají určitý stupeň vrozené slabosti v Ta fasciální tkáni. Studie naznačují, že fasciální vady jsou častější, než se oceňuje. Například, jedna studie zjistila, že fasciální defekty byly přítomny u 15% až 50% pacientů, kteří podstoupili operaci pro chronická námahová kompartment syndrom (CECS) – i když předoperační vyšetření byly normální(19). Protože zvýšený intrakompartmentální tlak potencuje herniaci, jsou vojáci, sportovci,horolezci, lyžaři atd.

Obrázek 2: Přehled TA kýla etiologie

příznaky

pacienta s TA kýla se obvykle projevuje celou řadu příznaků, včetně:

• lokalizovaný otok nebo uzlík(y) přes část přední holeň, která je měkká a může být mírně měkka.
• tupá bolest lokalizovaná do místa otoku, která se zvyšuje při zatížení a aktivitě.
• křeče, nepohodlí, slabost nebo neuropatie.
• možná necitlivost v boční části dolní nohy a nohy postižené strany.
• snížení otoku v poloze na zádech. K tomuto snížení může dojít také při inaktivaci svalů.
• zvýšení lokalizované bolesti a velikosti otoku, když je bérec umístěn do polohy „výpadu šermíře“ (viz obrázek 3).

diferenciální diagnózy těchto příznaků by měly zahrnovat následující, které se vyskytují podobně (18):

• Lipom
• Hematom
• Fibrom
• Epidermoidní cysta
• Nádor
• Angiom
• Arteriovenózní aneurysma
• Roztržený sval
• Centrální neuropatie

Správnou diagnózu TA herniace umožňuje sportovec začít s rehabilitací hned, a zabraňuje zbytečné diagnostické postupy a související psychické napětí.

přestože jsou údaje omezené, je běžné, že pacienti vykazují normální sílu a patelární / Achillovy reflexy. V případech TA traumatického původu mohou pacienti hlásit, že v době poranění zažili obzvláště intenzivní bolest, a může se jednat o známku původního traumatu. V vrozených případech nebudou patrné žádné známky traumatu. Pokud je pozorovaný otok / uzlík hmatatelný a redukovatelný s inaktivací svalů nebo přijetím polohy na zádech, lékaři se mohou cítit docela jistě, že je přítomna kýla. Proto bez klinických a ortopedických červených vlajek obvykle není třeba dalších diagnostických postupů, zejména po traumatu (22). Magnetická rezonance (MRI) a ultrazvukové zobrazování mohou pomoci potvrdit diagnózu.

Obrázek 3: Šermíře výpad polohy

Zobrazovací

i když MRI umožňuje lepší vizualizaci svalové fascie vymezení a stanovení herniated objemu svalové hmoty, zlatý standard pro zobrazování, je ultrasonografie vzhledem k jeho relativní jednoduchost a nízké náklady(23). Pokud je k dispozici, 3-dimenzionální dynamický ultrazvuk skenování s vykreslování povrchu je vynikající na tradiční dvourozměrné skenování, protože poskytuje lepší vizualizace fasciální letadla a svalové výstupek(24). Zobrazování magnetickou rezonancí však přichází do své vlastní, pokud konzervativní léčba kýly TA selže a je zapotřebí chirurgický zákrok, nebo když je ultrazvukové zobrazování neprůkazné. Zejména pomáhá při chirurgickém plánování hodnocením sousedních neuro a muskuloskeletálních tkání, kvantifikací fasciálního štěpení a určením stupně svalové herniace.

možnosti léčby

neexistuje jasný konsensus o konzervativních léčebných protokolech pro herniaci TA. V případě asymptomatické kýly TA (s níž se klinik méně pravděpodobně setká) je zapotřebí ujištění pacienta a vzdělání(25). Pokud jsou však přítomny bolestivé příznaky, spravujte konzervativně odpočinek, úpravu zátěže a kompresní punčochy (26).

Některé výzkumy naznačují, že aktivnější přístup, kombinující izometrické, excentrické, a plyometric cvičení, přináší užitečné výsledky(27). V této případové studii, pacient – 28-rok-starý muž fotbalový hráč prezentace s traumatem indukované TA herniace zranění na pravé přední shin podnikl následující protokol:

• Fáze 1 (cca. dva týdny) – Zbytek (tj., non-hmotnost ložiska), použití kompresních punčoch, a izometrické kontrakce, cvičení pro tibialis anterior sval (v poloze na zádech, aby se minimalizovalo případné intracompartmental tlaku hmotnost-ložiska). Použití izometrické kontrakce pomáhá aktivovat motorické jednotky s vysokým prahem zapojené do analgezie vyvolané cvičením (28).
• stupeň 2 (cca. dva týdny) – zátěžové zatížení postupovalo k soustředné kontrakci ta svalu v zádech a v pozicích nesoucích váhu.
• Fáze 3 – Excentrické cvičení byly použity pro TA svalu generovat sílu kvůli větší svalové délky a stimulovat maximální tkáně přizpůsobení elastické síly. Tento způsob cvičení se zdá efektivní, protože elastické energie uložené během prodloužení fáze excentrická kontrakce mohou být použity při zkrácení fáze svalové kontrakce zesilovat sílu a výrobu energie během cvičení(29).
• stupeň 4 – V poslední fázi rehabilitace, sport-specifické plyometrics cvičení byly zavedeny generovat specifický sportovní vícerozměrné síly a stability prostřednictvím nervové adaptace.

Chirurgická léčba

Když se TA kýla se vyskytuje v důsledku traumatu, třídí, postupně, konzervativní přístup léčby může produkovat dobré výsledky v rámci osmi týdnů. Pokud je však příčina vrozená nebo je v anamnéze chronická herniace TA, může být nutná chirurgická oprava. Tradičně nejčastěji používanou chirurgickou technikou je přímé uzavření defektu fascie utažením oblasti. Nicméně retrospektivní analýzy tohoto postupu dospěl k závěru, že to má často za následek vysokou re-herniace rychlost a zvyšuje intracompartmental tlak, což předurčuje pacienta k kompartment syndrom později(30). Úspěšnějším a současným chirurgickým přístupem je podélná dekompresivní fasciotomie, která má za následek menší intrakompartmentální tlak a nižší rychlost re-herniace. Alternativní chirurgickou možností je oprava fascie pomocí syntetických náplastí.

1. Plast Br J Surg. 1976;29:291-4
2. 1943;1:602-3
3. Am J Surg. 1945;67:87-97
4. Br J Surg. 1949;36:405-8
5. Bull US Army Med Dept. 1944; 77: 111-2
6. US Naval Med Bull. 1943; 41: 404-9
7. Mil Surg. 1943; 93: 308-10
8. J Am Med doc. 1951 Únor 24; 145(8):548-9
9. kosterní Radiol. 1999;28:465-9
10. Clin Orthop Atti Res. 1989:249-53
11. Dermatol Surg. 2002;28:641-2 2012;2:42-4
12. J Am Acad Dermatol. 1990;22:123-4
13. br J Dermatol. 1976; 95: 329-30
14. J kostní kloub Surg Am. 1977 Apr; 59(3):404-5
15. PM. R. 2009 Dec; 1(12):1109-11
16. Nov 2010; 33(11):785
17. Orthop Rev. 1993 Listopad; 22(11):1246-8
18. Může J Plast Surg. 2013 Zimní; 21(4): 243-247
19. Clin Orthop Atti Res. 1987;220:217-27
20. Int J Sports Phys Ther. 2011 červen; 6 (2): 126-41
21. Azar FM. Sportovní Medicína. V: Canale ST, Beaty JH, editoři. Campbellova operační ortopedie. 12.edn. Svazek. 3. Philadelphia: Mosby / Elsevier; 2012
22. Clin Ortop Rel res. 1989; 244: 249
23. Crit ultrazvuk J. 2014; 6 (14)
24. J ultrazvuk Med. 2007 Únor; 26 (2): 239-42
25. svalová VAZ šlacha J. 2015;5(4): 331-334
26. Am J Clin Dermatol. 2012; 13: 293-310
27. J Can Chiropr doc. 2020 Apr; 64 (1): 88-91
28. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(11): 1880-1889
29. J ortopedický Sport Phys Ther. 2003; 33: 557-571
30. J kostní kloub Surg. 1986; 68: 1444-1445