zdraví Žen je o prevenci, screening, diagnostiku a léčbu poruch, které jsou jedinečné pro ženy. Syndrom polycystických vaječníků (PCOS) je extrémně převládající a pravděpodobně představuje nejčastěji se vyskytující endokrinopatii u žen v reprodukčním věku. Poskytovatelé primární péče obvykle neocení, že syndrom je spojen s významnou morbiditou, pokud jde o reprodukční i nereprodukční příhody. Porucha může významně ovlivnit kvalitu života žen během reprodukčních let a přispívá k morbiditě a úmrtnosti v době menopauzy. Kohorta žen s PCOS, které byly sledovány mnoho let po resekci klínu (1), odhalila několik důležitých zjištění v době, kdy dosáhly věku menopauzy. Jejich příznaky PCOS přetrvávaly po tuto dobu, měli pozdější menopauzu, a zažili vyšší míru hysterektomie. A co je nejdůležitější, byla vysoká prevalence diabetu (16%) a hypertenze (40%).

co je PCOS?

jednotná definice PCOS neexistuje, z velké části kvůli jeho rozmanité a heterogenní povaze. Je nám však jasné, že porucha je endokrinopatie a že by měla být označována jako PCOS, syndrom, spíše než nemoc (2). Na setkání, které se konalo v National Institutes of Health 10 lety, tam byl žádný konsensus, ale obecná shoda, že hyperandrogenism a chronická anovulace jsou hlavní aspekty syndromu a že jakmile dalších poruch (CAH, nádory) bylo vyloučeno, diagnóza PCOS lze předpokládat. V literatuře, tato obecná definice je citována jako “ prohlášení o konsensu NIH.“Ve skutečnosti to nebyla konsensuální konference a neexistovala shoda.

pro účely těchto připomínek odkazujeme na PCOS pomocí této nejrozšířenější definice a chceme upozornit na skutečnost, že diagnóza s sebou nese významná zdravotní rizika pro ženy. PCOS je extrémně převládající a odhaduje se, že je přítomen u 5-7% žen v reprodukčním věku, pokud vezmeme v úvahu diagnózu založenou na hyperandrogenismu a anovulaci (3, 4). Spektrum syndromu je však stále širší. Nedávno jsme se přesvědčili, že existuje mírná forma PCOS, která zahrnuje ženy, které mají hyperandrogenismus a polycystické vaječníky, ale ovulační funkce who je zachována (5). Je však zřejmé, že syndrom je mírnější a hyperandrogenismus není tak výrazný. Tyto ženy mají mnoho stejných rizik jako ženy s klasičtějšími PCOS, které budou popsány níže.

Při PCOS dochází v alespoň 5% populace, izolovaný nález polycystických-objevují vaječníků (PAO), což odpovídá klasické ultrazvukové kritéria, se vyskytuje v 16-25% normální populace (6). PAO nebo PCO (odkazující pouze na morfologii vaječníků) je známo, že se vyskytuje v hypotalamické amenoree a v CAH, kde je její prevalence prakticky 100% (7).

normální ovulační ženy s PAO nelze považovat za PCOS, ačkoli mnoho lékařů založilo diagnózu na ultrazvukových nálezech. Je však zvláštní, že v normální populaci existuje tato vysoká prevalence PAO, a přesto existuje mnohem menší procento žen, které mají PCOS. Formulovali jsme hypotézu, která spojuje polycystický vaječník (PAO/PCO) s PCOS. Je známo, že Pao se mohou objevit v dětství dříve, než dojde k hormonálním změnám v pubertě,a pravděpodobně vznikají z genetických a / nebo environmentálních vlivů. Navrhli jsme, aby po pubertě vstoupily do hry různé „urážky“, aby ženy s PAO vyvinuly PCOS (8). Obvykle se může jednat o více než jeden faktor a seznam těchto „urážek“ je dlouhý (například: inzulínová rezistence, obezita,stres a dopaminergní dysregulace). Současně se proti těmto urážkám pravděpodobně staví různé individuální adaptivní nebo kompenzační mechanismy, buď zmírnit expresi PCOS,nebo úplně zabránit jeho vývoji. Tyto adaptivní faktory tedy mohou ženě umožnit nikdy vyvinout PCOS, přestože má PAO, nebo vyvinout nějakou formu syndromu později než obvykle v reprodukčním životě.

S naší hypotézou, zatímco PCOS je definován charakteristickými nálezy, větší skupina žen s PAO je náchylná k rozvoji syndromu. Tyto ženy tedy mohou být také vystaveny zvýšené morbiditě popsané níže. Skutečně jsme prokázali, že některé normální ženy s PAO mohou mít jemné metabolické abnormality.

reprodukční problémy

většina žen s PCOS má anovulaci. S tím přichází neplodnost, stejně jako problémy s dysfunkčním krvácením. Chronický nezastavený estrogen vede k hyperplazii endometria a potenciálně k rakovině, jak bude popsáno níže. Těžké přetrvávající krvácení často vede k anémii.

neplodnost způsobená anovulací může být léčena účinně, ale nemusí být jednoduchým způsobem. Klomifen citrát je základem terapie. Až 10% žen však může mít rezistenci na klomifen a nebude reagovat na dávky až 150 mg denně po dobu 5 dnů. Hlavním důvodem této rezistence je nedostatek adekvátní ovariální odpovědi. Alternativy k klomifenu zahrnují gonadotropiny, pulzující GnRH nebo ovariální diatermii. Zatímco všechny jsou účinné, všechny mají za následek vyšší náklady a často vyšší míru komplikací. Léčba gonadotropinem může vést k hyperstimulaci, což je stav, na který jsou náchylnější všichni pacienti s polycystickými vaječníky (PAO nebo PCOS). Vícečetná těhotenství jsou také častější. Podle našich zkušeností pulsatile GnRH terapie není tak účinná jako ostatní léčby. Ovariální diatermie vyžaduje chirurgický přístup a může vést k pánevní a vaječníků, srůsty, ale je spojena s 50% míra otěhotnění. Nedávno byly prokázány slibné výsledky s použitím metforminu a inzulínových senzibilizačních činidel, jako je troglitazon. Dlouhodobé výsledky zatím nejsou k dispozici.

snad nejvíce frustrující reprodukční obavy u žen s PCOS je ztráta těhotenství (9). Míra spontánního potratu u PCOS je přibližně jedna třetina všech těhotenství. To je nejméně dvojnásobek míry uznaných časných potratů u normálních žen (12-15%). Důvody jsou nejasné, i když hypotézy zahrnují zvýšené hladiny LH, nedostatečnou sekreci progesteronu, abnormální embrya z atretických oocytů a abnormální endometrium. Pokusy o zlepšení živé porodnosti snížením LH pomocí terapie agonisty GnRH byly úspěšné v retrospektivních studiích (10), ale to nebylo potvrzeno v prospektivní studii (11).

jakmile je těhotenství zjištěno, nemocnost se zvyšuje, zejména pokud je žena obézní. Perinatální úmrtnost se zvyšuje alespoň 1.5krát a těhotenské komplikace se zvyšují, včetně preeklampsie, cukrovky, předčasného porodu a zvýšené míry mrtvě narozených. Kvůli těmto komplikacím a zvýšené pravděpodobnosti porodu velkého dítěte se také zvyšuje rychlost řezu C. Protože většina pacientů s PCOS má inzulínovou rezistenci, není divu, že se zvyšuje míra gestačního diabetu, což potvrzují naše vlastní studie v Los Angeles a New Yorku. Toto však nebylo univerzální pozorování, které by bylo možné vysvětlit heterogenitou poruchy a endogenními kompenzačními faktory. Nedávno bylo pozorováno, že u pacientů s PCOS, kteří vyvíjejí gestační diabetes mají změny v citlivosti na inzulín poznamenal, již v prvním trimestru (12).

Psychologické výhradami

Několik studií ukázaly, že ženy s PCOS, a to zejména těch, s hirsutismus, zvýšené prevalence reaktivní deprese a drobné psychické abnormality (13). Existují také důkazy o zvýšeném psychickém stresu a zvýšené reakci katecholaminu na vyvolaný stres. Celková kvalita života je snížena u chlupatých žen (14). Mezi morbiditami spojenými s PCOS je tedy třeba zvážit psychologický dopad poruchy.

přítomnost hirsutismu a menstruačních nepravidelností, zejména u mladších pacientů, je extrémně znepokojující a má významný negativní dopad na jejich psychosociální vývoj.

obezita

celková obezita je přítomna přibližně u 44% žen s PCOS. Toto číslo se poněkud liší v závislosti na etnicitě a geografii. Pokud je přítomna, obezita zhoršuje klinický projev PCOS zvyšující inzulínovou rezistenci a vedoucí k dalšímu zvýšení ovariálních a nadledvinových androgenů a nevázaného testosteronu. V důsledku toho je léčba obezity jedním z hlavních cílů jakékoli terapie PCOS, i když to může být obtížnější kvůli inzulínové rezistenci a zhoršené lipolýze (15).

Protože hyperandrogenismu a inzulínové rezistence, obezity PCOS je android (centrální) typ, což má za následek zvýšený pas-to-hip poměr a která je velmi spojena s diabetes mellitus a zvýšené kardiovaskulární riziko. Tyto důsledky PCOS jsou zhoršeny obezitou, ale zdá se, že jsou přítomny u všech pacientů s PCOS, včetně těch, kteří nejsou obézní.

Porucha glukózové tolerance a diabetes

V longitudinální studii následující klín resekce (1), plně 16% žen s PCOS rozvinutý diabetes mellitus 2. typu ve věku menopauzy. Inzulínová rezistence se vyskytuje u většiny žen s PCOS, zejména pokud se používají citlivější sondy, a je závažnější u obézních žen, jak je uvedeno výše. Všechny ženy s PCOS jsou proto vystaveny riziku rozvoje zhoršené glukózové tolerance a zjevného diabetu 2.typu. V nedávné studii byla porucha glukózové tolerance zjištěna u 31% žen v reprodukčním věku, s PCOS a diabetem u 7,5%. V nonobese PCOS tyto údaje byly o 10,3% a 1,5%, sazba o téměř 3 krát, že z normální populace (16). Tyto výsledky byly podobné u žen různých ras.

morbidita diabetu je dobře známa. Proto i mladé ženy s PCOS by měly být vyšetřeny na diabetes a pečlivě sledovány. U žen toužících po plodnosti to nabývá ještě většího významu a mělo by to být hlavní aspekt předkoncepčního poradenství.

kardiovaskulární důsledky: dyslipidemie, hypertenze, koronární onemocnění

spektrum abnormálních lipidových a lipoproteinových profilů lze nalézt u pacientů s PCOS, jak bylo již nějakou dobu zjištěno (17). Je charakteristické, že pacienti mají zvýšený cholesterol, triglyceridy a LDL cholesterol a snížili hladiny lipoproteinů s vysokou hustotou a Apo A1. Tato zjištění jsou však vysoce variabilní a závisí na stavu obezity, stravě a etnicitě studované populace. Zatímco hyperandrogenismus pravděpodobně hraje určitou roli v těchto abnormalitách, zdá se, že hyperinzulinémie (inzulínová rezistence) je nejdůležitějším příspěvkem k těmto abnormalitám, zejména zvýšení triglyceridů. Je známo, že tyto abnormality jsou vysoce prediktivní pro kardiovaskulární onemocnění.

hypertenze je extrémně rozšířená, zejména u starších žen s PCOS a obézních. Inzulínová rezistence je opět vysoce korelována s touto abnormalitou.

bylo vypočítáno, že na základě rizikového profilu mají ženy s PCOS 7krát zvýšené riziko infarktu myokardu (18). Koronární onemocnění je častější u žen s PCOS(19-21). Většina metabolických a jiných abnormalit diskutovaných výše pravděpodobně přispěje k tomuto riziku. Vzhledem k vysoké prevalenci PCOS v obecné populaci, protože kardiovaskulární onemocnění je hlavní příčinou úmrtí u starších žen, prevenci kardiovaskulárních onemocnění u žen s PCOS by měla být hlavní prioritou v oblasti veřejného zdraví.

riziko rakoviny

ženy s PCOS jsou vystaveny zvýšenému riziku rakoviny endometria. Chronická neomezená expozice estrogenu je pravděpodobně blízkým rizikovým faktorem. To může být zmateno obezitou, hypertenzí a diabetem, které jsou známými koreláty rizika rakoviny endometria. Je nezbytné vyšetřit všechny ženy s PCOS, dokonce i ty, které jsou považovány za příliš mladé na to, aby vyvinuly endometriální hyperplazii a karcinom.

rakovina vaječníků je také zvýšena 2 až 3krát u žen s PCOS (22). Zájmu, toto riziko je vyšší u těch, kteří nejsou obézní a je největší u žen, které nebyly na perorální antikoncepce. Protože je známo, že ochranný účinek hormonální antikoncepce na vaječníku a karcinomu endometria rizika, užívání hormonální antikoncepce by mělo být zváženo jako preventivní terapie.

není jasné, zda ženy s PCOS mají zvýšené riziko rakoviny prsu, částečně proto, že jiné faktory, jako je obezita a nulliparita, jsou matoucí proměnné. Protože souvislost mezi PCOS a rakovinou prsu je věrohodná, je nezbytné být ostražitý ohledně onemocnění prsu v následné péči o všechny ženy s PCOS.

ženy s PAO

jak bylo uvedeno výše, 16-25% normálních ovulačních žen má polycystické vaječníky (PAO) bez důkazu plnohodnotného syndromu. Podskupina žen s PAO (až 30%) však může mít jemné abnormality připomínající PCOS (23). Tyto charakteristiky zahrnují androgenní ovariální odpovědí na stimulaci gonadotropiny, stejně jako metabolické změny, jako je snížený hdl-C hladiny a důkazy inzulinové rezistence. I když tato data generovaná naší skupinou vyžadují další posouzení, tato zjištění naznačují, že důležité, ale tiché abnormality mohou existovat u jinak normálních žen, které mají rys PCOS(jmenovitě PAO).

závěry

PCOS je běžná porucha žen, která je spojena s významnou reprodukční a nereprodukční morbiditou, jak je zde uvedeno. Vnímání této a preventivní terapie jsou důležité pro zdravotní péči o ženy. Pro PCOS jsou dieta, cvičení a perorální antikoncepce přiměřenými preventivními terapiemi. Screening hypertenze, abnormálních lipidových profilů, inzulínové rezistence a reprodukčních poruch včetně rakoviny by měl být základem péče o ženy s PCOS.