Abstrakt

Psoas absces je vzácné infekční onemocnění s nespecifickými klinické prezentaci, která často způsobuje diagnostické potíže. Jeho zákeřný nástup a okultní vlastnosti mohou způsobit diagnostické zpoždění. Je klasifikován jako primární nebo sekundární. Staphylococcus aureus je nejčastěji příčinným patogenem primárního abscesu psoas. Sekundární absces psoas se obvykle vyskytuje v důsledku základních onemocnění. Vysoký index klinického podezření, minulá a nedávná anamnéza pacienta a zobrazovací studie mohou být užitečné při diagnostice onemocnění. Zpoždění léčby souvisí s vysokou morbiditou a úmrtností. V tomto článku je prezentován 54letý pacient se silnou bolestí kyčle s abscesem ve svalu psoas v důsledku metastazujícího cervikálního karcinomu.

1. Úvod

psoas absces (PA) je vzácně pozorovaný infekční klinický stav, který je obtížné diagnostikovat, a proto může způsobit morbiditu a mortalitu . Psoas sval se nachází v retroperitoneální prostoru a sahá od boční hranice 12. hrudního obratle a všech bederních obratlů stehenní kosti, trochanteru minor. Je těsně přiléhající k orgánům, jako jsou ledviny, sigmoidní tlusté střevo, jejunum, Dodatek, pankreas, břišní aorta a močovod . Vzhledem k anatomické lokalizaci a významné sousednosti svalu, PA může prokázat, variabilní klinickou symptomatologii a může mít zákeřné samozřejmě, a tam může být léčba výzvy, kdy jsou diagnostikovány .

klasickým klinickým projevem onemocnění je horečka, bolest zad a abnormalita chůze (kulhání) . V literatuře existuje řada zpráv týkajících se PA . Pacienti, kteří se ucházejí o subakutní bolest kyčle a abnormalitu chůze, jsou však lékaři, kteří se zabývají muskuloskeletálním systémem, spíše zřídka pozorováni. Zde pacienta, který měl absces, který se vyvinul v psoas svalu sekundární více metastázy karcinom děložního hrdla a který požádal, aby se naše ambulance se stížností na bolest kyčle byl předložen.

2. Případě, že Zpráva

54-rok-stará žena pacient byl přijat na naše ambulantní kliniku se stížností na levém boku bolest výrazně zvyšuje po dobu 10 dnů a potíže při chůzi. Uvedla, že má bolesti kyčle asi 2 měsíce a byla léčena mnoha lékaři. Pacient měl potíže s přenosem zátěže během chůze, a proto měl potíže s ambulací. Definovala ztrátu chuti k jídlu a někdy i horečku. Neměla definovat nízké bolesti zad, kořenové příznaky, neuropatické stížnosti, trauma, vyrážka, aphtha, průjem, artritida, bolest břicha, nedávná infekce, historie intramuskulární injekce, úbytek hmotnosti, historie jíst čerstvý sýr, a historie tuberkulózy. Pacientka podstoupila chemoterapii a radioterapii před 3 lety kvůli rakovině děložního čípku a byla pacientkou s diabetem používající inzulín.

při hodnocení pacienta bylo její měření arteriálního krevního tlaku 110/70 mmHg, její horečka byla 37,1°C a její tepová frekvence byla 95 / minutu. Pacientka se zdála být bledá a unavená a byla mobilizována na invalidním vozíku. Kvůli bolesti nemohla nést zátěž na levé dolní končetině, potřebovala pomoc při chůzi a měla potíže s přenosovými aktivitami. Levý kyčelní kloub byl ohnutý na 50 stupňů. Pasivní společný prostor nebylo možné vyhodnotit. Definovala něhu na trochanter major palpací. Pravé kyčle a obratle byly prodlouženy a bezbolestné. Křeč byl zjištěn v levých paravertebrálních svalech v bederní oblasti. Nebyl zjištěn žádný neurologický deficit a nebyl přítomen žádný patologický reflex. Neměla otoky dolních končetin a všechny pulzy bylo možné měřit.

po počátečním vyhodnocení byly plánovány bederní, pánevní a levý rentgenogram kyčle a ultrasonografie (US) pro kyčelní kloub a gluteální oblast. Rentgenogramy byly normální s výjimkou mírných osteodegenerativních nálezů v bederním obratle. Mírné množství tekutiny bylo pozorováno u levé trochanterické burzy v USA. Pro jasné vyhodnocení kyčelního kloubu a přilehlých struktur bylo požadováno vyšetření magnetickou rezonancí kyčle (MR). Nebylo však možné jej provést, protože pacient nemohl být umístěn kvůli bolesti. V její laboratorní vyšetření, byl zjištěn následující: leukocyty: 17.86 (4-10) k/uL, hemoglobin: 7.3 (11-16) g/dL, sedimentace (FW): 110 mm/hodinu, kreatininu: 1.56 (0.6–1.1) mg/dL, C-reaktivní protein (CRP): 31.18 (0.01–0.82) mg/dL, a brucella aglutinace: negativní. Při analýze moči byly nalezeny bílkoviny (+++) a leukocyty 1500 p/HPF. Pacient měl v anamnéze radioterapii a chemoterapii kvůli rakovině děložního čípku a pro pacienta byla provedena urgentní nepraktická abdominální počítačová tomografie (CT) se současnými nálezy a prediagnostikou metastáz a abscesu. Měkké tkáně léze byly pozorovány v souladu s absces na levé jámě kyčelní ve iliopsoas sval, plnění paravertebrální regionu s lucent plynu uvnitř (Obrázky 1(a) a 1(b)). PA byla detekována a byla hospitalizována na urologické klinice k léčbě. Krevní kultura byla negativní a po preferované léčbě metronidazolem a piperacilinem/tazobaktamem podstoupil pacient operaci. Byla zjištěna perforace PA, močovodu a sigmoidního tlustého střeva. V patologické vyšetření nephroureterectomy a sigmatu resekce materiál, močovodu a esovité tlustého střeva, metastázy spinocelulárního karcinomu byly zjištěny.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

In coronal reformat (a) and axial (b) section computerized tomography examination, appearance is observed in concordance with abscess, extending from left iliopsoas level to inferior pelvic space and containing air and intense fluid densities (white arrows).

3. Diskuse

Naše zpráva je případ, který může být vzácně pozorovány v důsledku pacienta projevující se subakutní bolesti kyčle a byl diagnostikován s PA sekundární krční metastázy. Zprávy související s PA v literatuře jsou obvykle kazuistiky nebo série případů. Výskyt byl hlášen v roce 1992 jako 12/100000, a přesto nejsou k dispozici žádné aktuální údaje. Očekává se zvýšený výskyt v důsledku zvýšeného povědomí o nemoci, vývoje diagnostických přístupů a zařízení, zvýšeného počtu multisystémových onemocnění a malignit .

onemocnění je klasifikováno jako primární nebo sekundární. Primární PA skládá 30% všech případů a vyvíjí se obecně difúzí bakterií ze zákeřného zaměření hematogenními nebo lymfatickými cestami. Sekundární případy se objevují v důsledku lokální difúze ze sousedních infikovaných tkání . Prevalence primární PA byla ve vyspělých zemích nízká; zvyšuje se však v důsledku zvýšeného počtu imunokompromitovaných pacientů. Nejčastěji odpovědné mikroorganismy jsou hlášeny jako Staphylococcus aureus, Escherichia coli, druhy Bacteroides a Mycobacterium tuberculosis. Nejčastěji pozorované chorob spojených se sekundární PA jsou Crohnova choroba, zánět slepého střeva, ulcerózní kolitida, divertikulitida, kolorektální karcinomy, močového systému infekce a přístrojového vybavení, obratle infekce a osteomyelitidy a septické artritidy . Ve své retrospektivní sérii případů, Wong et al. zjištěna sekundární PA u 23 ze 42 pacientů a hlášena nejčastěji pozorovaná sekundární příčina jako infekční spondylitida a spondylodiscitida. U jednoho pacienta zjistili případ infekce sekundární k karcinomu děložního čípku. Dietrich et al. detekována sekundární PA v 80% jejich série případů a hlášeny nejčastější příčinou jako spondylodiscitis. Kim a spol. detekována sekundární PA u 61% ze série 105 pacientů a nejčastější příčinou je spondylodiscitida. V literatuře je mnoho případů hlášeno jako metastázy rakoviny děložního čípku do svalu psoas . Náš případ je vzácný kvůli prezentaci metastáz rakoviny děložního čípku s abscesem psoas a rozvoj PA sekundární k metastázám rakoviny děložního čípku a močovodu.

klasická triáda onemocnění, horečka, bolest zad a kulhání nejsou v každém případě pozorovány . Dietrich et al. detekoval klinickou triádu u 5% svých pacientů a Lee et al. zjistil to u 9% svých pacientů. Jako pacientů může zpočátku přítomny nespecifické příznaky jako malátnost, únava, a subfebrile horečka, mohou prokázat závažnější prezentace, jako jsou bolesti břicha-bolesti třísla, dolní části zad, kyčle, bolest, potíže s pohyby kyčlí, vysoká horečka, ztráta chuti k jídlu a hubnutí. Stížnosti na oblast dolní části zad a kyčle jsou často pozorovány v důsledku rozšíření svalu psoas a bolesti z kořenů L2-3-4 . Případy primárně představující muskuloskeletální potíže se proto mohou vztahovat na ambulance ortopedie a rehabilitační medicíny. V retrospektivní studii bylo zjištěno, že téměř polovina z 37 pacientů zařazených do studie měla dolní části zad-bolest v kyčli, a že 13 pacientů aplikován na ortopedii ambulantní kliniku přímo . Diagnóza pacientů je zpožděna kvůli této nejisté klinické symptomatologii. Hamano a spol. hlášeno, že doba trvání symptomů prediagnostiky u pacientů se může lišit od 1 dne do 63 dnů, a Wong et al. hlásil, že se může lišit od 1 dne do 3 měsíců. Náš pacient měl stížnosti pro asi 2 měsíce, a byla vyhodnocena několikrát ortopedie, sportovní medicíny z důvodu zpočátku mírné bolesti kyčle, a ona obdržel lékařské ošetření, když se přihlásila k nám.

v diagnostice se kromě klinického hodnocení používají také laboratorní a zobrazovací metody. Pro infekční proces by měl být nejprve vyžadován kompletní krevní obraz, ESR, CRP a úplná analýza moči při laboratorním vyšetření . Může být detekována leukocytóza, zvýšení CRP a ESR, anémie a růst v krevní kultuře. Přímá abdominální grafika ve stoje a pánvi, bederních obratlích a plicních rentgenogramech může být prospěšná podle klinické historie pacientů. USA, CT a MR zobrazování jsou nejcennější zobrazovací metody v diagnostice . Přestože je u nás částečně levnější vyšetření, které nemá žádný radiační účinek a které je vhodné podávat, je závislé na operátorovi. Pozitivní nálezy lze navíc získat pouze v 60% případů kvůli obtížné demonstraci retroperitoneálního prostoru a intenzitě flatusu . Bylo prokázáno, že MR je citlivější než CT v diagnostice intraabdominálních abscesů. CT může poskytnout falešně negativní výsledky v diagnostice zejména abscesů obsahujících nevzduch . U našeho pacienta bylo MR vyšetření zvažováno především v diagnostice, protože mělo další diagnostickou hodnotu také u muskuloskeletálních patologií. BT však byla provedena kvůli problému s polohováním a nálezy abscesu byly prokázány ve svalech psoas.

Infekce (septické artritidy kyčelního, nekrotizující fasciitis z psoas sval, pyelonefritida, zánětlivé onemocnění, zánět slepého střeva, osteomyelitida, a epidurální abscesy), cévní patologie (stehenní kosti avaskulární nekróza, aneuryzmata), retroperitoneální maligní onemocnění, zánětlivé onemocnění střev, močových kamenů, a discopathies by měl být sugestivní, v diferenciální diagnostice onemocnění . Protože většina onemocnění zahrnuta v diferenciální diagnostice skládat zejména pohybového stížnosti, by měly být pečlivě vyhodnoceny, a tato diagnóza by měla být jistě stále v paměti, v laboratorních testech na požádání a v zobrazovací metody. Stejně jako v našem případě, pokud nejsou podrobně hodnoceni, mohou být pacienti zpočátku hodnoceni jako primární pacient kosterního systému. Vzhledem k tomu, že opožděná diagnóza může způsobit zvýšenou morbiditu a úmrtnost, neměl by se ztrácet čas zbytečnými vyšetřeními.

při léčbě by měla být základním přístupem vhodná antibiotická terapie, perkutánní nebo otevřená drenáž a léčba sekundární příčiny, pokud je zjištěna . Mortalita je nízká s včasnou diagnózou a vhodnou léčbou. Úmrtnost se pohybuje od 5% do 11% .

závěrem, protože může mít nespecifický klinický nástup, je důležité nejprve podezření na onemocnění. Určitě by měly být vzaty v úvahu možné sekundární příčiny. Dobře provedené fyzikální vyšetření je důležité pro zjištění příčin lokální nebo uvedené bolesti. Když se má za to, že úmrtnost snížit o včasnou diagnostiku onemocnění, je velmi důležité, aby lékaři zapojení do pohybového systému, aby PA pre-diagnózu v mysli.

střet zájmů

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.