Article Information
Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
Content source:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

Popis

Jedním z klíčů k úspěšné realizaci bezpečnostní nařízení je dosáhnout „spravedlivého posouzení“ reporting prostředí v letectví organizace, regulační orgány a orgány pro vyšetřování. Tato efektivní kultura podávání zpráv závisí na tom, jak tyto organizace nakládají s vinou a trestem.

pouze velmi malá část lidských činností, které nejsou nebezpečné, je úmyslná (např. trestná činnost, zneužívání návykových látek, užívání regulovaných látek, bezohledné nedodržování, sabotáž atd.) a jako takové si zaslouží sankce odpovídající přísnosti. Deku amnestii na všechny nebezpečné akty by postrádají důvěryhodnost v očích zaměstnanců a mohl být viděn proti přirozené spravedlnosti. Kultura „bez viny“ sama o sobě proto není proveditelná ani žádoucí.

Co je potřeba, je „just culture“, atmosféru důvěry, v níž jsou lidé povzbuzováni, ani odměněna, za poskytnutí důležitých informací souvisejících s bezpečností – ale do které jsou také jasno v tom, kde ta hranice musí být mezi přijatelné a nepřijatelné chování.

je třeba se poučit z nehod a incidentů prostřednictvím šetření tak, aby přijaly vhodná opatření, aby se zabránilo opakování takové události. Kromě toho je důležité, aby byly zkoumány i zdánlivě malé výskyty, aby se zabránilo katalyzátorům závažných nehod. Bezpečnostní analýzy a vyšetřování je potřebné a účinné prostředky pro zlepšení bezpečnosti, učení vhodné ponaučení z bezpečnostních událostí a přijetí preventivních opatření. Je proto důležité, aby prostředí, kde existuje výskyty jsou hlášeny, potřebné procesy jsou v místě pro vyšetřování a pro rozvoj nezbytné preventivní opatření, jako je re-školení, lepší dohled atd.

Podmínky pro Právě Kultura

v Rámci „spravedlivého“ podmínky, jedinci nejsou vinu za ‚poctivý chyby, ale jsou zodpovědní za úmyslné přestupky a hrubé nedbalosti.

lidé jsou méně ochotni informovat organizaci o svých vlastních chybách a jiných bezpečnostních problémech nebo rizicích, pokud se bojí, že budou potrestáni nebo stíháni. Takový nedostatek důvěry zaměstnanců brání vedení v řádném informování o skutečných rizicích. Manažeři pak nejsou schopni učinit správná rozhodnutí, aby se zvýšila bezpečnost. Kultura zcela „bez viny“ však není proveditelná ani žádoucí. Většina lidí touží po určité úrovni odpovědnosti, když dojde k nehodě.

Ve snaze vyřešit tento problém, James Důvodu popsáno „Jen Kultura“ jako atmosféru důvěry, v níž jsou lidé povzbuzováni, a dokonce i odměněn, za poskytnutí důležitých informací souvisejících s bezpečností, ale ve kterém jsou také jasno v tom, kde ta hranice musí být mezi přijatelné a nepřijatelné chování.

Proto, Jen Kultura podporuje učení se z nebezpečné akty s cílem zlepšit úroveň povědomí o bezpečnosti prostřednictvím zlepšení uznávání bezpečnostní situace a pomáhá rozvíjet vědomé artikulace a sdílení bezpečnostních informací.V důsledku toho lze spravedlivou kulturu považovat za aktivátor a dokonce i ukazatel (dobré) bezpečnostní kultury.

prohlášení popisující jen kulturu

lidé se pochopitelně zdráhají hlásit své chyby organizaci, která je zaměstnává, nebo úřadu vlády, který je reguluje. Aby je tyto organizace povzbudily, měly by zveřejňovat prohlášení shrnující základní principy spravedlivé kultury, kterými se budou řídit. Kromě toho musí zajistit, aby tyto zásady byly uplatňovány na všech úrovních jejich organizací.

tento výkaz by měl zahrnovat následující záležitosti:

Důvěrnost

Lidé se zdráhají upozornit na chyby, které již udělali sami nebo jejich kolegové, vzhledem k osobní rozpaky. Musí být přesvědčeni, že jejich totožnost, nebo totožnost každá osoba, jíž se tato zpráva nebude zveřejněna bez jejich svolení nebo pokud to není vyžadováno zákonem. Rovněž by mělo být ujištěno, že jakákoli následná bezpečnostní opatření, pokud je to možné, zajistí anonymitu zúčastněných osob.

represivní opatření

osoba, která úmyslným jednáním nebo hrubou nedbalostí poruší zákon nebo poruší nařízení nebo postup společnosti, nemůže očekávat imunitu před trestním stíháním. Pokud by však byl trestný čin neoprávněný a neúmyslný a kromě zprávy by se neobjevil, měl by být chráněn před trestem nebo trestním stíháním.

ztráta Licence

okolnosti zprávy mohou naznačovat, že výkonnost jednotlivce je pod přijatelnou úrovní. To může znamenat potřebu dalšího vzdělávání nebo dokonce zrušení licence jednotlivce. Takové jednání nesmí být nikdy trestné.

příklad prohlášení regulátora je obsažen v úvodu k UK CAA CAP 382: povinné hlášení událostí.

Klíčové Vlastnosti pro Rozvoj a Zachování Jen Culure

následující seznam oultines některé z klíčových funkcí, které je třeba řešit při vývoji a maintainng Jen Kultury v organizaci:

• Kultura politika zdokumentovány.
• definice se shodly na tom, co je „přijatelné“ chování a co „nepřijatelné“. (Poznámka: ty budou specifické pro hodnoty odvozené z národních, organizačních a profesních kultur a v souladu s nimi).
• sankce odsouhlaseny za nepřijatelné chování.
• proces řešení akcí v „šedé oblasti“.
• jen kulturní politika komunikovaná v celé organizaci.
• reportingové systémy napojené jen na kulturní politiku.
• spravedlivé zacházení.
• porušení sledovaných zásad (např. potrestání chyby nebo omluvené porušení).
• zprávy jsou sledovány; opatření přijatá k řešení podmínek způsobujících chyby.

Kultura Manifest

Právě Kultura principy nutné k dosažení každé zemi a každém odvětví pomoci, aby Právě Kultura realitou ve všech organizacích a společnostech.Právě Kultura Manifest představuje pět závazků kritické pro potřebu vyvážit bezpečnost a výkon spravedlnosti a zve lidi, kteří souhlasíte s zásady spravedlivého posuzování, aby se zavázaly k nim.

Více informací o manifestu Just Culture a seznam lidí, kteří se k němu již připojili, najdete na Manifestu Just Culture.

• Budování Právě Kultura
• Kultura v Den-to-Day Operace
• Bezpečnost a Spravedlnost Online Nástrojů
• Kultura Bezpečnosti
• Řešení:Kultura bezpečnosti Vylepšení Nástrojů pro ATM
• Kultura Bezpečnosti v ATM
• Lidské Chyby v Letectví a Právní Proces

Další Čtení

ICAO

• ICAO Doc 9859 – Safety Management Manual, 3. Vydání – 2013

EUROCONTROL

• Zavedení Zásady spravedlivého posuzování v ATM Údaje o Bezpečnosti podávání Zpráv a Hodnocení;
• Kultury v Evropě i Mimo ni: Nastavení scény, září 2012
• spravedlivá Kultura: modelová politika stíhání, podpora a komunikace, září 2012
• Soudní a bezpečnostní vyšetřování v Evropě: kde jsme? , Září 2012
• můžeme sloužit zájmům letecké bezpečnosti a spravedlivé kultury? Listopad, 2013
• Eurocontrol/FAA White Paper: CEOs on Safety Culture, Říjen 2015;
• EUROCONTROL Just Culture Policy
• Just Culture: Quo Vadis? Roderick D. van Dam
• Kultura Essentials, Výstupů, Cílů tím, Roderick Van Dam
• Kultura Pokyny pro Propojení s Justičními orgány
• Kultura Pokyny pro Propojení s Médii
• projev Martina Bromiley EUROCONTROL Jen, Kultury a Soudnictví Konference, Lisabon. listopadu 2016:

• zjistěte více o Kultuře
• Kultura Politika

Global Aviation Safety Network (GAIN) / Flight Safety Foundation

• Máte Kultura Bezpečnosti?;
• Plán Jen Kultury: Posílení Bezpečnosti životního Prostředí;
• Bezpečnostní Vyšetřování a Spravedlnosti -Stakes, Cílů, SMS problémy, Jen Kultura

Ostatní

• trestní Stíhání Posádky Po Incidentu v Cizí Zemi: Jste Připraveni na To? Tim Brymer, Letectví & Letecký Partner Clyde & Co LLP;
• kriminalizace lidské chyby v letectví a zdravotní péče: Recenze, Sidney Dekker, Lund University
• Létající tváří v Tvář Kriminalizace, Sofia Michaelides-Mateou, University of Nicosia a Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Kultura – Posuzování Bezpečnosti Chování „Nejlepší Praxe“, Austrocontrol, září 2017.
• FAA AC 120-117: Dobrovolné Zveřejňování Zpráv Program pro Zřejmé Porušování Drog a Alkoholu Testování Předpisy, prosinec 2017
• EU pro Šetření Nařízení a Jen Kultura
• Kodex pro státní Žalobce
• Dutch Dokumentace: Trestní Vyšetřování a Stíhání Událostí v Civilním Letectví,
• Otevřený Zpráv v Civilním Letectví
• Kultury v EASA kontextu – EASA standardizační inspekce
• V případě práva italského Nejvyššího Kasačního Soudu v oblasti letecké nehody Pietro Antonio Sirena, Prezident 4. Trestní Sekce italského Nejvyššího Soudu
• Politiky EU a Regulační Přístup, Září 2012
• Zachování Bezpečnosti v Letectví: Jen Kultury a Správy Soudnictví článek Roderick D. van Dam
• Začíná využívat Jen Kultury, Ale Ještě Nějaký Způsob, jak Jít Článku Ian Weston
• V zemi slepých, jednooký králem IFATCA, 2013
• Kultury v kapse
• Kultura Úspěchy v Aerolinií, Průmyslu tím, že Kapitán B. de Courville, AIRFRANCE
• Zpětná vazba od spravedlivého měření Cvičení
• Poskytuje transparentní: Firemní Jenom Kultury
• bezpečnostní vyšetřování a vyšetřování soudních orgánů Giovanni Battista Ferro, italský státní Zástupce
• Non-Invazivní Neutrální Přístup (NINA) účinnější Právě Kultura
• Kriminalizace Chyb Podle Jednotlivých ICAO a Nařízení EU. října 2018
• Pozitivní Jen Kultury pro Moderní Times Článek Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Senior Soudce.