Relativní Aferentní Pupilární Defekt (RAPD) je stav, ve kterém žáci reagují odlišně na světelné podněty zářil na jedno oko v době, vzhledem k jednostranné nebo asymetrické onemocnění sítnice nebo zrakového nervu. Swinging flashlight test nebo Marcus Gunn test je jedním z nejzákladnějších očních vyšetření, které neurologové, oftalmologové, optometristé a další lékaři provádějí při návštěvě většiny svých pacientů. Lékař požádá pacienta, aby dívat dopředu a pak svítí baterku první k jedno oko, pak houpačka na druhou, střídavě rychle pozorovat pacienta žáků reakci na světlo. V případě, že oba žáci nevykazují podobnou reakci na světelné podněty, zářily v jednom oku najednou, bude pacientovi diagnostikována žáci RAPD nebo Marcus Gunn. off Poznámka Pokud je podmínka bilaterální a symetrická, nebude existovat RAPD, ale bilaterální APD. Výsledky tohoto jednoduchého, ale velmi důležitého testu pomáhají lékařům v včasné diagnostice mnoha důležitých očních onemocnění, jako je optická neuropatie a roztroušená skleróza .

Podmínky Vedoucí k RAPD

• poruchy Zrakového nervu: Jednostranná optická neuropatie jsou nejčastější příčiny RAPD.
• demyelinizační optická neuritida: i velmi mírná optická neuritida s minimální ztrátou zraku může vést k velmi silnému RAPD.
• ischemické optické neuropatie: patří mezi ně arteritické (arteritida obrovských buněk) a nearteritické příčiny. Obvykle dojde ke ztrátě zraku nebo vodorovnému řezu ve zorném poli.
• glaukom: zatímco glaukom je obvykle bilaterální onemocnění, pokud má jeden optický nerv zvláště závažné poškození, lze pozorovat RAPD.
• traumatická optická neuropatie: to zahrnuje přímé oční trauma, orbitální trauma a ještě vzdálenější poranění hlavy, které mohou poškodit optický nerv při průchodu optickým kanálem do lebeční klenby.
• nádor zrakového nervu: To je vzácnou příčinou a zahrnuje primární nádory zrakového nervu (gliom, meningeom), nebo nádory kompresí zrakového nervu (klínová křídlo nezhoubný nádor, hypofyzární léze, atd.).
• Kompresivní optické neuropatie s nebo bez orbitálních onemocnění: To by mohlo zahrnovat tlaku k poškození zrakového nervu od štítné žlázy související orbitopathy (komprese z rozšířené okohybné svaly na oběžné dráze), orbitální nádory nebo cévní malformace.
• Radiační poškození optického nervu
• Hereditární optická neuropatie, jako je leberova optická neuropatie (obvykle nakonec bilaterální) a další dědičné optické neuropatie.
• jiné infekce nebo záněty zrakového nervu: Cryptococcus může způsobit těžkou infekci zrakového nervu u imunokompromitovaných. Sarkoidóza může způsobit zánět zrakového nervu. Lyme nemoc může ovlivnit optický nerv.
• stav optické atrofie: post papilledém-to je obvykle bilaterální.
• po chirurgickém poškození zrakového nervu: To by mohlo zahrnovat poškození po retrobulbární anestézie; škody v důsledku orbitální krvácení související s oční, orbitální, sinus, nebo plastická chirurgie; škody v důsledku neurochirurgické postupy, jako je mozkový nádor resekce; a škody týkající se migrace orbitální deska po operaci opravit blow-out zlomenina.

retinální příčiny relativní aferentní pupilární vady

symetricky bilaterální onemocnění sítnice opět nevykazuje RAPD. Obvykle musí být onemocnění sítnice poměrně závažné, aby bylo RAPD klinicky zřejmé.

• ischemická choroba sítnice: Příčiny zahrnují ischemickou okluzi centrální retinální žíly, okluzi centrální retinální tepny, těžké ischemické větve retinální nebo arteriální okluze, těžkou ischemickou diabetickou nebo srpkovitou retinopatii.
• ischemická oční choroba (oční ischemický syndrom): obvykle vzniká obstrukcí oční nebo krční tepny na jedné straně.
• odchlípení sítnice: RAPD lze často pozorovat, pokud je makula oddělena nebo pokud jsou odděleny alespoň dva kvadranty sítnice.
• těžká makulární degenerace: pokud je jednostranná a závažná, lze pozorovat RAPD. Obvykle by zraková ostrost byla menší než 20/400.
• Nitrooční nádor: Retinální a choroidální nádory včetně melanomu, retinoblastom, a metastatické léze může vést k RAPD-li to vážné.
• infekce sítnice: Cytomegalovirus, herpes simplex a další příčiny retinitidy mohou vést k RAPD, pokud existuje rozsáhlé onemocnění.

jiné příčiny relativní aferentní pupilární vady

• amblyopie: pokud je závažná, může vést k relativní aferentní pupilární vadě. Obvykle by zraková ostrost byla 20/400 nebo horší.
• cerebrální cévní onemocnění: Obvykle se jedná o poruchu zrakového nervu, která vede spíše k RAPD než k poruše zrakového traktu nebo zrakové kůry. V optickém chiasmu však bývá vyšší procento zkřížených vs. nekřížených nervových vláken. U pacienta s homonymní hemianopií z poruchy optického traktu bylo tedy v oku vidět RAPD s defektem časového zorného pole. Nosní sítnice slouží časové zorného pole, a to jsou vlákna, která by kříž na chiasma .

RAPD diagnostika a výzvy s testem kyvné baterky

žáci jsou během oční zkoušky kontrolováni na velikost, rovnost a pravidelnost. Každý žák by se měl během expozice přímému světlu a světlu namířenému na druhého žáka (konsensuální světelný reflex) rychle a rovnoměrně zužovat. Pomocí testu kyvného světla lékaři testují a sledují pupilární odpověď na konsensuální světlo, aby zjistili, zda je přítomna vada. Obvykle se zúžení zornice nemění, protože světlo se otáčí z očí do očí. Když se světlo rychle pohybuje z očí do očí, měli by oba žáci držet stupeň zúžení. Ale i za nejlepších podmínek je těžké provést tento ruční test přesně. Lidské faktory, včetně zkreslení zkoušejícího, variabilita polohy světla, a stanovení koncového bodu, to vše může ovlivnit identifikaci a vhodnou kvantifikaci RAPD u pacientů . Kromě toho Další faktory, unikátní pro daného jedince, jako jsou tmavé duhovky, anisocoria nebo malé žáky, a eferentní vady může dokonce dělat to mnohem obtížnější detekovat malé množství asymetrie v pupilární reakce . Přestože je známo, že je důležitý fyzický znak, mnoho dobře-cvičil lékaři uvádějí, malý výskyt – ne proto, že znak není přítomen, ale proto, že je obtížné nebo nemožné detekovat jemné abnormality, a to je zřídka kvantifikovat . Nesprávná diagnóza onemocnění zrakového nervu v primárních stádiích může vést k nevratné ztrátě zraku. V nedávné studii byl nesouhlas mezi zkoušejícími v manuálním hodnocení pupilární reakce až 39% . Takové vysoké množství neshod odůvodňuje potřebu mít vhodnější zkušební metody.

kvantifikace RAPD

byly popsány různé techniky pro kvantifikaci nebo měření APD. Tyto zahrnují použití neutrální hustotou filtry , cross-polarizační filtry , a subjektivní hodnocení na základě výše počáteční kontrakce a následné re-dilatace každého žáka, protože světlo se otočil . Ačkoli se ukázalo, že tyto techniky jsou účinné a přesné, řada faktorů ovlivňuje platnost, variabilita, a spolehlivost takových měření. Tyto techniky, i když objektivní ve své kvantifikaci, jsou bohužel ve svém koncovém bodě Subjektivní. klinické třídění v měřítku plus a kvantifikace různými technikami filtrů jsou srovnatelné.

digitální Marcus Gunn Test jako alternativní řešení

vývoj osobních počítačových infračervených video přístrojů umožnil pupillografii vstoupit do klinické arény. Měření průměr zornice se pro refrakční operaci, rozlišovací Hornerův syndrom z fyziologických anisocoria, kvantifikace relativní aferentní pupilární defekt, a vykreslování vizuální pole pomocí odstupňované zúžení zornice ohniskové světelné podněty jsou nedávné aplikace v oftalmologii. Primárním cílem pokročilých a přizpůsobených pupilometrů je odstranit omezení v konvenčních testovacích postupech pro měření aferentních očních vad. Speciální typ digitálních pupilometrů provádí test kyvné baterky automaticky na základě známých pokynů a standardního postupu . Několik otázek jsou zvažovány při navrhování zařízení pro parfémování Marcus Gunn test přesně a důsledně. Obvykle je mechanický rám navržen tak, aby každé oko bylo udržováno v úplné izolaci od druhého oka a vnějších zdrojů osvětlení. To znamená, že kontralaterální oko nemůže snímat žádné světlo, když zdroj světla (kterým může být plnobarevná LED) vyzařuje světlo do pravého nebo levého oka. Algoritmy pro zpracování obrazu bude fed v reálném čase snímky z předního segmentu pacientů obou očí, že přijatá kameru s vysokým rozlišením, zatímco jeden očí je stimulována s regulovatelným světla automaticky, nebo ručně. Tyto počítačové algoritmy oddělují žáky od ostatních složek oka a měří velikost žáků (plocha, průměr atd.) přesně. Obvykle tato zařízení poskytují profesionální péči o oči více informací, jako je plocha povrchu žáků a rychlost dilatace, které nelze měřit pouhým okem. Tyto další informace jsou velmi užitečné nejen pro výzkumné účely, ale také pro zlepšení diagnostických schopností lékaře. Celkově se kvalita testu zlepšuje tím, že má lepší diagnostickou přesnost a dokumentuje výsledky testů pro budoucí sledování.

1. Larner AJ., Slovník neurologických příznaků, druhé vydání. Springer, 2006.
2. Walsh TJ., Relevantní aferentní pupilární vada (RAPD), Cybersight.org.
3. klinické vyšetření: relativní aferentní pupilární vada, Richmond Eye Associates.
4. Jun W., anomálie žáků: reakce a červené vlajky, další vzdělávání na vysoké škole optometrie na pacifické univerzitě v Oregonu.
5. Loewenfeld ie., Newsome DA., Mechanika duhovky i. vliv velikosti zornice na dynamiku pohybů žáků, Am. J. Oftalmol., 1971, 71 (1): 347-62.
6. http://www.healthcentral.com/multiple-sclerosis/c/19065/132247/marcus/
7. Meeker M., Du. R., Bacchetti P., Privitera CM., Larson MD. Holland MC., Manley GT., Vyšetření žáků: platnost a klinická užitečnost automatizovaného Pupilometru, J. neurovědci. Nurs., 2005, 37 (1): 34-40.
8. Du R., Meeker m., Bacchetti P., Larson MD. Holland MC., Manley GT., Hodnocení přenosného infračerveného Pupillometru, neurochirurgie, 2005, 57: 198: 203.
9. Wilson SF, Amling JK, Floyd SD, McNair ND, Určení Interrater Spolehlivost Sester Hodnocení Zornic Velikost a Reakce, J. Neurosci. Nurs., 1988, 20: 189-92.
10. Thompson HS, Corbett JJ, Cox TA, jak měřit relativní aferentní pupilární defekt, Druv. Oftalmol., 1981, 26: 39-42.
11. Rosenberg ML, Oliva A. Použití Zkřížené Polarizační Filtry v Měření Relativní Aferentní Pupilární Defekt, Jsem. J. Oftalmol., 1990, 110:62-5.
12. Bell RA, Waggoner PM, Boyd WM, et al., Klinické hodnocení relativních aferentních pupilárních defektů, Oblouk. Oftalmol., 1993, 111: 938-42.
13. Volpe NJ, Plotkin ES, Maguire MG, et al., Přenosná Pupilografie testu kyvné baterky k detekci aferentních pupilárních defektů, oftalmologie, 2000, 107(10): 1913-21.