DISKUSE

Tato studie ukazuje, že v homogenní kohortě pacientů nově diagnostikovaných pacientů s IPF, průměrné přežití od stanovení diagnózy byl 30 měsíců, a 3-yr přežití, by mohla být předvídat s vysokou specificitou na základě stratifikace rizika score (ROSE) definován MRCDS, 6MWD (% pred) a CPI. Dále 6měsíční zhoršení s rozvojem rizikové skupiny předpovídalo riziko úmrtnosti i u pacientů s pouze mírným až středně závažným onemocněním při prezentaci. Konečně, AE se většinou vyskytla v prvních 18 měsících po diagnóze, častěji u pacientů s CE a nízkým DL, CO.

v této prospektivní studii byli pacienti nově diagnostikováni s IPF sledováni od doby diagnózy po dobu nejméně 3 let. Průměrné přežití po diagnóze bylo nižší než u předchozích prospektivních zpráv, i když retrospektivní studie uváděly rozmezí mezi 2 a 3 roky . Význam prospektivního studia přežití je relevantní, protože v retrospektivních studiích mohou být vyloučeni někteří pacienti, kteří rychle zemřeli na agresivní onemocnění .

ačkoli bylo publikováno mnoho studií o prognostických faktorech v IPF, existuje překvapivý nedostatek prospektivních studií provedených od doby diagnózy. Rozsah onemocnění a závažnost funkčního poškození pacientů s IPF v době diagnózy jsou variabilní . V této studii, MRCDS >3, 6MWD ≤72% pred a CPI >41 byly nezávislé prediktory 3-yr přežití. Riziková stratifikační skóre (ROSE) na základě těchto tří parametrů předpovídal 3-yr přežití se 100% specificitou, ale s citlivostí pouze 39%. To lze vysvětlit jak rychlou progresí původně mírného onemocnění při prezentaci u některých pacientů, tak výskytem AEs u některých dalších. Proto, identifikace a rychle progredující onemocnění u pacientů s pouze mírným až středně závažným poškozením při stanovení diagnózy je také zásadní význam. Byly zvažovány 6měsíční změny ROSE a pokrok k vysoké ROSE předpokládané mortalitě s 94% citlivostí a 41% specificitou. Pokud jsou naše výsledky validovány, naznačují, že tyto ukazatele jsou schopny detekovat klinicky významnou progresi onemocnění.

použití skóre dušnosti při hodnocení IPF je kontroverzní. Retrospektivní zprávy poukazovaly na významnou roli pro MRCD, ačkoli obavy byly vzneseny kvůli potenciálním matoucím faktorům při určování dušnosti a jejího subjektivního vnímání . Naše studie, s longitudinálním hodnocením, silně podporuje použití MRCD, což byl ve skutečnosti nejvýznamnější jediný prediktor přežití. Také jsme ukázali, poprvé,, že 6-měsíční zvýšení skóre z 0-3 na 4-5 předpovídal špatnou prognózu, což naznačuje, že MRCDS je citlivý nástroj v detekci progrese IPF. Ačkoli toto skóre je objektivní hodnocení založené na přesných otázkách, vnímání dušnosti pacienta zůstává subjektivní, což znamená, že se doporučuje současné použití jiných validovaných nástrojů.

použití 6MWT bylo validováno v IPF a silně korelovalo s maximálními výsledky absorpce kyslíku . Naše studie poskytuje další podporu k použití tento jednoduchý test v IPF, jako 6MWD v době diagnózy byla významným prediktorem přežití (cut-off body na 350 m nebo 72% pred) a dodal, nezávislé prognostické informace vícerozměrné analýzy. Další román zjištěním této studie je, že 6MWD (% pred) na základě referenčních rovnic Enright a Sherrill byl spolehlivější prediktor přežití a progrese onemocnění než 6MWD (m). Toto pozorování podporuje vývoj nových referenčních rovnic na větším počtu normálních subjektů. Jako omezující faktor je několik pacientů s IPF starších, mají problémy s pohyblivostí a nemusí provádět přesné 6MWT. To dále zdůrazňuje význam použití panelu různých prognostických faktorů v IPF.

HRCT představuje nedílnou součást hodnocení pacientů s IIP . Důležitost přesného hodnocení snímků HRCT byla zdůrazněna nedávnou studií, která uvádí příslušnou nabídku nesprávné diagnózy . Když biopsie nebyla k dispozici, spoléhali jsme se na panel tří zkušených radiologů, abychom stanovili sebevědomou diagnózu IPF. Skóre fibrózy, které jsme použili, poskytuje celkový odhad rozsahu onemocnění, který významně koreloval s CPI. Je zajímavé, že CPI byl významnějším prognostickým faktorem (mezní bod 41)než rozsah onemocnění HRCT. Zohledněním matoucího faktoru CE, CPI poskytuje odhad rozsahu onemocnění a přidal nezávislou prognostickou sílu k multivariačnímu modelu. Nízký DL, CO, který je součástí CPI, může také odrážet přítomnost přidružené plicní hypertenze, která je vysoce převládající v IPF a má negativní dopad na přežití . Přítomnost a závažnost plicní hypertenze u IPF však lze spolehlivě posoudit pouze katetrizací pravého srdce, která nebyla součástí této studie.

použití FVC jako prediktoru přežití v IPF je také kontroverzní. Po počátečních podpůrných zprávách založených na retrospektivních údajích bylo nadšení tlumeno údaji shromážděnými z klinických studií, které prokázaly významnou mortalitu u pacientů se stabilní FVC . V naší kohortě předpovídaly přežití jak základní FVC v době diagnózy (mezní bod 70%), tak 6měsíční zhoršení FVC. I když jsme zvažovali pouze nově diagnostikované případy, pacienti byli zařazeni do klinických studií v různých časových bodech přirozené historie IPF, což může vysvětlit rozpor. Pacienti s pokročilým onemocněním nemusí být schopni provést přesný DL, CO, a proto FVC a také PA-a, O2 (mezní bod 35 mmHg) mohou mít stále prognostickou roli.

relevantní počet pacientů s IPF má CE . Studie od Cottin a spolupracovníků a Sergiacomi et al. identifikovány v kombinaci plicní fibrózy a emfyzému (CPFE) jako relevantní klinické entity, jako střední přežití je kratší než u jiných forem IIP, výskyt plicní hypertenze je vyšší a Pft jsou potenciálně matoucí. Ačkoli CE nebyl nezávislým prognostickým faktorem, naše studie ukázala, že z dlouhodobého hlediska mají pacienti s CE horší prognózu než pacienti bez CE. Toto zjištění odpovídá jak předchozímu pozorování, že CE významně přispívá k funkčnímu poškození u pacientů s IPF, tak retrospektivní studii Mejia et al. .

BAL-TCC v době diagnózy byl významně zvýšen u nepřeživatelů ve srovnání s přeživšími. Pravděpodobně kvůli omezenému množství dostupných údajů BAL-TCC to nebyl nezávislý prediktor přežití. Zatímco rutinní výkon BAL v práci IPF je nyní zpochybňována , tato a další zprávy by měly podporovat větší studie s systematické bronchoskopie prozkoumat hypotézu, že BAL celularita nese prognostickou hodnotu. To je velmi důležité, protože BAL-TCC nekoreluje s žádným jiným parametrem nebo za kouření v anamnéze, a může proto zachytit jiný jev onemocnění, jako je aktivní zánět.

vysoká úmrtnost a obtížná predikce AEs znamená, že zcela spolehlivý systém predikce přežití je téměř nemožné získat na začátku. 3letá incidence AE byla 18,6%. I když relativně omezený počet pacientů vylučuje jakékoli definitivní závěry, je to první prospektivní studie zkoumat výskyt AE, který byl nejvyšší v prvních 18 měsíců po stanovení diagnózy, a nesl vysokou úmrtnost (69% do 3 měsíců od AE výskyt). Zatímco AEs je obtížné předvídat se stejnými parametry použit k předpovědět přežití, je důležité si uvědomit, že AEs se nevyskytují u pacientů s mírnou formou onemocnění na prezentaci, které jsou klasifikovány jako nízké rizikové skupiny. Ve Velké retrospektivní studii byla prevalence AE analogická . Rizikovými faktory pro AE byly nízký DL, CO (mezní bod 47%) a přítomnost CE, které nemusí být na sobě zcela nezávislé, protože pacienti s CPFE mají obecně velmi nízký DL,CO . Rizikové faktory byly v retrospektivní kohortě podstatně potvrzeny. Toto pozorování je zajímavé, protože může identifikovat konkrétní fenotyp pacientů. Již dříve jsme vykazovaly vyšší expresi metaloproteinázy v plicích CPFE pacientů ve srovnání s těmi bez CE, hypothesising, že by to mohl zjistit více agresivní aktivace fibroblastů, remodelaci a zničení tkáně a, v důsledku toho, více strmý průběh . Je třeba dále objasnit, zda se tento jev odráží vážně narušenou výměnou plynů běžně pozorovanou v CPFE a zda se to podílí na výskytu AE.

analýza této retrospektivní kohorty potvrdila, že ROSE předpověděla 3leté přežití s vysokou specificitou (91%) a dokonce zlepšenou citlivostí (67%). Incidence a prediktory AE byly také podobné.

tato studie má určitá omezení. Za prvé, nezávislá potvrzovací kohorta byla retrospektivní, což může omezit spolehlivost výsledků. Uklidňující, nicméně, navzdory některým demografickým rozdílům, hlavní zjištění byla potvrzena. Za druhé, hodnocení plicní hypertenze, důležitého determinantu přežití, nebylo k dispozici. Zatřetí, diagnostická kritéria pro AE stále postrádají specificitu, což je také společné pro jiné studie. Nakonec byl počet zahrnutých subjektů relativně malý, i když populace byla homogenní a pečlivě vybraná.

Závěrem lze říci, že tři hlavní faktory určující vysoké riziko mortality u nově diagnostikovaného IPF jsou pokročilé onemocnění při prezentaci, rychlá progrese a výskyt AE. Ae jsou častější během prvních 18 měsíců po diagnóze a u pacientů s CE. Vzhledem k jejich multifaktoriální povaha, MRCDS, 6MWD a CPI jsou schopny zachycovat klinicky významné domény IPF, včetně ventilace a výměna plynů ledvin, zvýšení mrtvého prostoru, větrání, periferní svalové dysfunkce a související plicní hypertenze. V důsledku toho multifaktoriální RŮŽE by mohly být použity k riziku-stratifikaci pacientů v době diagnózy a zjistit, rychlé progresi onemocnění, poskytuje pokyny pro řízení tohoto život ohrožující stav. Prospektivní studie na větších populacích nově diagnostikovaných pacientů jsou nezbytné k potvrzení nebo vyvrácení těchto zjištění, a mohl by potenciálně definovat komplexní, vícerozměrný prognostický index.