Chirurgické dogma platí, že perforace dutého viscus, indikováno pneumoperitoneum na zobrazování, mandáty břicha.(1, 2) nechirurgické příčiny pneumoperitonea existují,ale pokud je perforace předpokládanou etiologií volného vzduchu v břiše, byla standardní operační Oprava perforace.(3, 4) Úspěšné non-operativní řízení perforované vnitřnosti vyskytuje, ale to je obvykle vyhrazena pro pacienty s uklidňující klinické nálezy.(5-7) Občas chirurgové setkávají s pacienty s perforovanou viscus, jejichž klinická zjištění naznačují, břišní průzkum je nezbytné, ale kteří mají život ohrožující onemocnění, které se operace zrádné a jeho hodnota sporná. Péče zaměřená na pohodlí pro tyto pacienty je spojena se 100% 30denní úmrtností, ale o zkušenostech těchto pacientů bylo napsáno jen málo.(2) chirurgové mají jen málo pokynů pro poradenství pacientům a rodinám o výsledku neoperačního řízení.

zde prezentujeme případ série osmi pacientů z našeho instituce s perforovanou duté viscus převedeny na náš paliativní péče jednotka (PCU) pro pohodlí zaměřené péče po rozhodnutí, že nebude fungovat. Jsme zařadili všechny pacienty převedeny na náš PCU od roku 2012 do roku 2017 s CT nálezy extraluminal vzduch v břiše a chirurgické konzultaci, která vyústila v rozhodnutí, že nebude fungovat, a identifikovali jsme dvanáct těchto pacientů. Dvě chirurg spoluautoři (MCS, OLG) přezkoumat podrobnosti o těchto pacientů, a pacienti byli vyloučeni, pokud non-operativní řízení by pravděpodobně byly doporučeny i při absenci terminálu diagnózy. Čtyři pacienti byli vyloučeni: jeden s Hinchey I. třídy divertikulitida, dva s obsažené iatrogenní perforace, a jednou s obsažených cecal perforace od Olgilvie syndrom. Autoři se domnívali, že zbývajících osm pacientů by pravděpodobně bylo doporučeno podstoupit chirurgický průzkum, pokud ne pro jejich život omezující diagnózy (Tabulka 1).

V PCU, pacienti obvykle obdržel širokospektrá intravenózní antibiotika, když byli ve střehu a schopni trávit smysluplně, vzhůru čas se svými blízkými. Tato antibiotika byla vysazena, když ošetřující lékař paliativní péče cítil, že již neposkytují klinický přínos. Paliativní péče sdělovány pravidelně se pacienta nebo jeho náhradníka na denní kolech a jak je potřeba, když se stav pacienta změnil na pomoci posoudit, zda pokračující léčba intraabominal infekce poskytuje klinický přínos. Přetrvávající somnolence byla hlavním důvodem vysazení antibiotik. Pacienti, kteří zůstali vzhůru a interaktivní, obvykle absolvovali 5 – až 7denní cyklus antibiotik. Na jednotce paliativní péče se pacientům dostalo komfortní péče a minimálních poruch pro monitorování. Bolest byla obecně podařilo s intermitentní parenterální opioidy buď pacientem kontrolovaná nebo zdravotní sestra podávat módní, v závislosti na duševní stav pacienta. Pokud byla frekvence potřeby vysoká, byly použity kontinuální infuze opioidů. Pacientům, kteří mohli tolerovat perorální léky, byly nabídnuty enterální opioidy pro trvalejší úlevu od bolesti. Nevolnost byla zvládnuta kombinací ondansetronu a promethazinu s přídavkem prochlorperazinu nebo haloperidolu podle potřeby. Rodiny mohly navštívit bez omezení, a diety byly liberalizovány, aby pacienti mohli jíst, pokud měli hlad.

z těchto osmi pacientů čtyři zemřeli v nemocnici, ale další čtyři přežili propuštění s hospicem. S tímto málo pacientů, je obtížné dělat závěry o faktory spojené s přežitím do propuštění, ale všech těch, kteří zemřeli v nemocnici, měl zánět pobřišnice, laktátové acidózy, nebo obojí, přičemž žádný z přeživších měl jeden z těchto funkcí. Souhvězdí zjištění u pacientů, kteří šli na smrt v nemocnici by jistě pověření operativní průzkum, pokud není pro jejich terminálu diagnózy.

Nicméně, čtyři přeživší také měl klinických prezentací, které by se tlačil mnoho lékařů pracovat v nepřítomnosti terminálu diagnózy. Pacient 5 utrpěl viscerální perforaci z paracentézy. Ačkoli neměl peritonitidu, měl významnou tachykardii a tachypnoe, difuzně jemné a rozšířené břicho a leukocytózu spolu s mírným množstvím vzduchu difuzně po celém břiše. Pacient 6 měl rozpis na dva týdny starý malý-střevní anastomózy, které prezentovány s difúzní citlivost břicha bez peritonitidy, normální vitální funkce, a mírná leukocytóza. Jeho CT ukázalo jen malý objem extraluminálního vzduchu vycházejícího z anastomózy, ale nezdálo se, že by byl obsažen. Pacient 7 měl perforovanou divertikulitidu s difuzní břišní citlivostí a vzduchem v břiše a mírnou leukocytózu. Nakonec pacient 8 utrpěl perforaci aferentní končetiny jeho Whippleovy rekonstrukce, když se jeho duodenální rakovina opakovala. Předtím utrpěl mrtvici, což byla pravděpodobně etiologie jeho změněného duševního stavu. Jeho životní funkce byly normální a jeho břicho bylo roztažené, ale něžné. O zjištění pro něj byly bílých krvinek 18,2 a CT vykazuje mírný vzduch po celém břiše, což naznačuje, že perforace nebyla obsažena.

každý z těchto čtyř měl konstelaci nálezů, které u zdravějších pacientů mohly vést k naléhavé operační intervenci. Schopnost těchto pacientů přežít několik dní a být dostatečně stabilní, aby absolutoria hospic znamená, že takový výsledek je důležitá možnost pro chirurgy diskutovat s nevyléčitelně nemocných pacientů s perforovanou duté viscus. Tyto čtyři pacienti každý žil několik dní mimo jednotce intenzivní péče bez mechanické ventilace v prostředí, kde mohou komunikovat se svými blízkými, které téměř jistě by byly v případě, že podstoupili celkovou anestezii a operaci. Ačkoli rychlý pokles a smrt z perforovaného viscusu zůstávají pravděpodobné, tento kurz není nevyhnutelný.

tato malá série případů nabízí určité pokyny pro chirurgy, kteří se setkávají s náročnou situací nevyléčitelně nemocného pacienta s perforovaným viscusem. Tato série ukazuje, že je falešnou dichotomií považovat provoz za „dělat všechno“ a neoperační řízení za „nedělat nic“.“Lůžková péče zaměřená na pohodlí je životaschopnou a vhodnou léčebnou strategií, která může pacientům umožnit trávit více posledních dnů se svými rodinami, vyhnout se bolestivým zásahům a možná se dokonce vrátit domů. Při provozu je více pravděpodobné, že přinese dlouhodobé přežití než provozní, non-operativní řízení a jeho potenciální přínosy by měly být vážně uvažovat a diskutovat s těmito pacienty.