Abstrakt

Úvod: nonrecurrent hrtanu nervu (NRLN) je vzácné anatomické variace, v níž nerv vstupuje do hrtanu přímo na krční nerv vagus. Kazuistika: představujeme 2 pacienty, kteří podstoupili operaci štítné žlázy pro benigní onemocnění. Intraoperačně byly identifikovány Typ 2a a 1 NRLN. Vzhledem k časté asociaci s vaskulární abnormality, ultrazvuk a počítačová tomografie byla provedena, který ukázal pravdu aberantní arteria subclavia s retroesophageal kurzu a společný kufr společné karotidy u obou pacientů. Diskuse a závěr: přítomnost NRLN je hlavním rizikem během chirurgických zákroků a chirurg by si měl být vědom možnosti její existence. NRLN může být spojena se vzácnými vaskulárními anomáliemi, jako je arteria lusoria a bicarotidový kmen. Tento článek odhaluje tuto asociaci u 2 pacientů poprvé.

© 2015 Evropské Tyreoidální Asociace Zveřejnila. S. Karger AG, Basel,

Úvod

zvratného nervu (RLN) je větví n. vagus poskytování motor a citlivé funkce hrtanu . Obvykle popisuje smyčku, jak se otáčí nahoru, prochází pod podklíčkovou tepnou vpravo a opakuje se kolem ligamentum arteriosum vlevo. A nonrecurrent hrtanu nervu (NRLN) je vzácné anatomické variace, v níž nerv vstupuje do hrtanu přímo z krční nerv vagus, bez sestupující k hrudní úrovni . Byl hlášen u 0, 3-0, 8% populace na pravé straně, na levé straně je extrémně vzácný (0, 004%) .

tato anomálie podporuje vysokou náchylnost k poškození během operace štítné žlázy, což může vést k trvalému chrapotu, a pokud je bilaterální, může vést k afonii nebo život ohrožující dušnosti . Předoperační ultrazvuk nebo počítačová tomografie mohou poskytnout vodítka o existenci NRLN, čímž se zabrání iatrogennímu poškození nervu .

tento článek uvádí 2 případy intraoperační identifikace NRLN a popisuje relevantní radiologické a anatomické rysy této anomálie.

případová zpráva

pacienti získali písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky a jejích doprovodných obrázků.

první pacient byl 56-letý asymptomatická žena odeslána na naše oddělení s 20-mm folikulární nádor (Bethesda klasifikace) v pravém laloku štítné žlázy a sousední, ne biopsii, uzlík 9 mm. Předchozí anamnéza a fyzikální vyšetření byly všední a funkce štítné žlázy byla normální.

druhou pacientkou byla 55letá žena s multinodulární strumou. Měla rodinnou anamnézu operace štítné žlázy a při fyzikálním vyšetření a ultrasonografii měla 3 cm, bilaterální, elastické uzliny s normální funkcí štítné žlázy. Biopsie odhalily koloidní uzliny.

první pacient podstoupil pravou lobektomii štítné žlázy a isthmektomii a druhý podstoupil totální tyreoidektomii. Během postupu byla vystavena štítná žláza a krevní cévy. Protože nebylo možné identifikovat RLN na pravé straně pomocí obvyklých anatomických orientačních bodů, byla zvýšena možnost NRLN.

V první pacient, jsme identifikovali pobočky přímo vagus, vstup do hrtanu vedle Berry vazu, téměř v pravém úhlu, bez zjevných opakování (obr. 1a). Nerv byl kompatibilní s typem 2a NRLN, jak je definováno Toniato et al. . U druhého pacienta jsme našli NRLN ukazující průběh rovnoběžný s cévami horního pólu (obr. 1b), kompatibilní s typem 1 NRLN.

po disekci štítné žlázy z průdušnice a Berryho vazu jsme operaci úspěšně dokončili. Histopatologická zpráva ukázala a 1.1-cm, částečně cystický folikulární adenom v prvním případě a adenomatózní multinodulární struma ve druhém. Pooperační období bylo u obou pacientů bez komplikací.

Vzhledem k častým asociace NRLN s cévní abnormality, ultrazvuk a počítačové tomografie byly po operaci provádí a v obou pacientů jsme našli společný kmen 2 společné karotidy a právo aberantní arteria subclavia s retroesophageal hřiště (obr. 2).

Protože 2 pacienti byli asymptomatičtí, bez dalších opatření byly považovány v tomto ohledu. Byli informováni o vrozené abnormalitě ao případné symptomatologii v budoucnu.

diskuse

existuje mnoho popisů variací RLN. Na RLN obvykle běží v tracheo drážky (50-77%), paratracheal oblasti (17-40%) a paraezofageální hernie oblasti (6%) nebo do parenchymu štítné žlázy (4%), a to může rozdělit do 2 nebo 3 větve před vstupem do hrtanu . Na druhou stranu, případy, kdy NRLN, první uvádí Stedman v roce 1823, kde nerv vstupuje do hrtanu přímo z bloudivého nervu bez účasti byly často nalezeny náhodně při operaci štítné žlázy. Všechny tyto varianty zvyšují riziko poškození nervů během tyreoidektomie.

ve studiích na mrtvolách se nonrecurrent inferior laryngeal nerv vyskytuje velmi vzácně, s incidencí 0,3-0,8% . V největší série hlášeny, včetně 6,637 pozorování RLN během operace na krk, frekvenci NRLN byl o 0,54% (17 případů v 3,098) na pravé straně a 0,07% na levé straně (2 případy v 2,846), odpovídající globální prevalence 0.32% . Skutečný výskyt NRLN však může být vyšší (6%), než se očekávalo, jak naznačují intraoperační neuromonitoringové studie .

RLN je nerv 6. branchiálního oblouku, který při sestupu srdce prochází pod 6.aortálním obloukem a stoupá k hrtanu. Na pravé straně, distální část 6. a 5. aortální oblouky zmizí a nervy se pohybuje pod 4. aortální oblouk, který se stane budoucí podklíčkové tepny. Občas, 4. oblouk zmizí a podklíčkové tepny vzniká přímo z aorty (aberantní arteria subclavia nebo arteria lusoria), distálně se normálně umístěn levé podklíčkové tepny, a kříže retroesophageally do (pravé) horní končetiny. V těchto případech se nerv pohybuje kraniálně a pochází přímo z vagusu, kde se stává NRLN . Výskyt této vaskulární malformace je údajně až 0,5-2% obecné populace. I když to je obvykle bez příznaků, téměř 5% těchto pacientů zkušenost dysfagie (dysphagia lusoria) nebo příznaky souvisejícími s arteriální křivolakost, předčasná ateroskleróza, a jen zřídka aneurysma formace . Může být spojena s několika vrozenými kardiovaskulárními anomáliemi a chromozomálními a dalšími syndromy. Anatomické změny spojené s arteria lusoria patří abnormální původu z pravé vertebrální tepny z aorty nebo z pravé společné krční tepny, přítomnost carotis kufru, pravostrannou hrudní potrubí, a právo NRLN. Kombinace arteria lusoria a bicarotidového kmene se v populaci objevuje zřídka. Tento kufr, další aortální oblouk větvení změnu, vyplývá z aortálního oblouku a pak antil do pravé a levé společné krční tepny, čímž se vytváří společný původ pro 2 společné krční tepny . Podle klasifikace Piersol , ve kterém aorty anomálie jsou rozděleny do 5 skupin, v tomto případě patří do skupiny 2 (vpravo aberantní arteria subclavia) a group 5 (společné kufru společné karotidy). Pokud je nám známo, tyto anatomické variace byly popsány pouze u mrtvol, což je poprvé, kdy byly tyto vaskulární anomálie spojeny s NRLN u pacientů. Na levé straně, NRLN vyskytuje méně často, a je obvykle spojena s situs poloze nebo pravého aortálního oblouku .

kromě toho byly popsány 3 typy NRLN (obr. 3). U typu 1 nerv běží s nadřazeným vaskulárním pediklem štítné žlázy. U typu 2a běží nad kmenem dolní štítné žlázy. U typu 2b běží pod kmenem nebo mezi větvemi dolní štítné žlázy .

Vzhledem k tomu, pravděpodobnost poškození nervu během operace, některé pokyny byly vyvinuty, aby se zabránilo velké chirurgické riziko. Nejlepší způsob, jak se vyhnout poškození nervu během operace štítné žlázy je identifikovat nerv se systematickým pilný pitva na základě obvyklé anatomické orientační body a drží vždy na paměti možnost anatomické variace. Liu et al. navrhl, že žádné příčné vazby (s výjimkou středního štítné žlázy žíly), by neměly být sníženy, pokud RLN je identifikován a zachovalé, čímž se zabrání pooperační paréza hlasivek. Intraoperační neuromonitoring může být také užitečný nástroj pro pochopení anatomie a fyziologie dolní laryngální nerv .

předoperační diagnostika NRLN a souvisejících arteriálních abnormalit je také teoreticky možná pomocí zobrazovacích studií . Některé studie uvádějí 100% přesnost ultrasonografie při detekci vaskulárních anomálií spojených s NRLN, což umožňuje dřívější identifikaci nervů a prevenci zranění . Počítačová tomografie se také používá jako rutinní vyšetření před operací štítné žlázy v některých institucích pro tento účel . Systematické předoperační použití zobrazovacích metod se však dosud nedoporučuje.

závěr

přítomnost NRLN je hlavním rizikem během chirurgických zákroků. Jeho poškození by mělo být zabráněno intraoperační nervový identifikace, s systematické pilný pitva na základě obvyklé anatomické orientační body a povědomí o možnost jeho existence.

NRLN může být spojena se vzácnými vaskulárními anomáliemi, jako je arteria lusoria a bicarotidový kmen. Tato zjištění byla dříve popsána u mrtvol, ale tento dokument odhaluje tuto asociaci u 2 pacientů poprvé. Důkladná předoperační znalost radiologické a chirurgické anatomie se jeví jako velmi důležitá pro zlepšení chirurgických výsledků.

Prohlášení o zveřejnění

autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

Author Contacts

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Copyright / Dávkování Léku / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do dalších jazyků, reprodukovány nebo použity v jakékoliv formě nebo jakýmikoliv prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, microcopying, nebo jakýmkoli ukládání informací a vyhledávacím systému bez písemného svolení vydavatele.
dávkování léku: Autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.