má tento pacient lupus vyvolaný léky?

lupus vyvolaný léky (DIL) byl rozpoznán více než půl století. Pro praktické účely, tato diagnóza znamená, rozvoj lupus-like onemocnění s charakteristickými klinické a sérologické abnormality po expozici problematický agent. Ve většině, i když ne všech případech, nemoc se očekává, že kompetence se přerušení problematický agent, i když protizánětlivými a imunosupresivními látkami, může být nutné snížení systémové nebo fokální zánět.

kromě toho, jakmile droga vyvolané nemoci odkáže, klinické onemocnění nebude opakovat, pokud pacient je rechallenged tím, že stejné nebo podobné léky. Rozdíl mezi novým nástupem SLE vyvolaná drogami, např. sulfonamidy, a lék indukovaný lupus, sekundární na libovolný počet látek může být obtížné nebo nemožné, pokud se nemoc stává chronickou. Zatímco rozdíl má významné prognostické důsledky, nemění okamžitou terapii a léčbu.

rizikové faktory lupusu vyvolaného léčivem zahrnují pomalý acetylatorový fenotyp, vyšší věk, HLA DR4 a nulovou alelu komplementu C4.

lékem indukovaný lupus je podobný, ale odlišný od lékem indukované Anca pozitivní systémové nekrotizující vaskulitidy a nefritidy a od drogově indukovaného Churg Straussova syndromu. Stejný lék může skutečně vést k jednomu nebo druhému syndromu. Rozlišení je důležité pro zajištění správné terapeutické odpovědi.

syndromy vyvolané léky budou přezkoumány níže nejprve specifickým lékem a poté za několika okolností syndromem. Činidla popsaná níže nejsou v žádném případě úplným seznamem hlášených činitelů, ale představují běžně se vyskytující klinické scénáře. Úplnější souhrn trestných činů jsou uvedeny v sekci Odkazy.

Drogy spojené s DIL

Sulfonamidy

Toto je první třída léků popsal způsobit drogami indukované lupus v roce 1940. Na rozdíl od sulfasalazin, popsány níže, sulfonamidová antibiotika nejsou často vyskytují pochybných agentů. Sulfa antibiotika jsou však obecně pociťována k vyvolání vzplanutí onemocnění u pacientů se systémovým lupusem.

Hydralazin (Apresoline)

Tento antihypertenzní bylo hlášeno způsobit drogami indukované lupus na počátku roku 1950, krátce poté, co byl zaveden do klinické praxe. To vede k lupus-like stavu v závislosti na dávce způsobem. Dil se zřídka vyvíjí pod 100 mg / den, přičemž riziko se zvyšuje při vyšších dávkách. Stejně jako idiopatický lupus je častější a vyvíjí se při nižších dávkách u žen než u mužů.

klinicky se u pacientů vytvoří histonové protilátky + ANA a anti-H1. Mezi dominantní rysy patří ústavní příznaky a artritida. Méně často se objevuje vyrážka a sérozitida a méně často se může objevit glomerulonefritida a vaskulitida.

Hydralazin byl první lék být uznána jako klinicky významné riziko s frekvencí odhady DIL 10% při vyšších dávkách. Jak bude uvedeno u jiných látek níže, tento lék může také vykazovat syndrom vaskulitidy ANCA + (MPO). Oba syndromy mohou remitovat s vysazením hydralazinu, ale je pravděpodobnější, že vyžadují protizánětlivou supresi než některá z níže uvedených látek.

prokainamid (Pronestyl)

toto antiarytmikum bylo spojeno s DIL 10 let po hydralazinu. Vzhledem k velkému počtu pacientů předepsán tento agent, a přibližně 20-30% riziko vzniku DIL, to je často viděn jako model DIL. Ve skutečnosti se u 90% pacientů po jednom roce léčby vyvine izolovaná +ANA.

prokainamid DIL se projevuje +ANA, ústavními příznaky, artritidou a sérozitidou. Glomerulonefritida, pozorovaná u hydralazinu, není obvykle součástí tohoto syndromu. Stejně jako u většiny dil syndromů nejsou anti-DS DNA protilátky běžně pozorovány a hypokomplementemie obvykle chybí.

Pacienti s tímto syndromem rozvíjet IgG protilátky proti histonu (anti-H2A-H2B DNA), zatímco většina pacientů, u rozvojových izolované +ANA jsou buď negativní, nebo IgM protilátek proti histonu. Zatímco steroidy mohou být potřebné ke snížení zánětu, tento syndrom remituje s přerušením prokainamidu.

Isoniazid (INH)

celosvětové užívání INH se významně zvýšilo, protože tuberkulóza se stala prominentní v době pandemie HIV. Dlouho poznamenal k vyvolání ANA (přibližně 25% exponovaných pacientů), isoniazid představuje nízké riziko vzniku lupus-like stavu (přibližně 1%). Jeho projevy jsou podobné le indukovanému prokainamidem a remity s přerušením INH.

Antikonvulziva

Difenylhydantoin (Dilantin) a Karbamazepin (Tegretol): včas rozpoznat jako riziko pro rozvoj polékového lupusu, tam byla diskuse s těmito léky, zda jejich původní předpis byl pro zabavení vzhledem k okultní systémový lupus. Tyto látky, zejména karbamazepin, byly zapojeny do kožních onemocnění, zejména subakutního lupusu popsaného níže a nedávno s livedo racemosa.

minocyklin (Minocin)

minocyklin je lipofilní antibiotikum, které proniká do kožního mazu a je účinné proti akné propionibacterium. To je běžně předepsané pro akné a je tetracyklin nejvíce často spojován s drogami indukované lupus (odhaduje se na pět krát více pravděpodobné, že spojit se s DIL než ostatní tetracykliny, například Doxycyklin, také předepsán pro akné, stejně jako Lyme nemoc).

minocyklin se může projevit jako typický dil syndrom s hepatitidou nebo bez ní nebo jako izolovaná autoimunitní hepatitida as livedo nebo vaskulitidou. Stejně jako idiopatická SLE existuje převaha žen. Sérologie jsou robustní a kromě + ANA mohou zahrnovat + DS DNA, anti-Sm a antihistonové protilátky.

stejně jako jiné příklady DIL jsou hladiny komplementu obvykle v normálních mezích. Pozitivní P-ANCA (MPO) může být viděn. Očekává se, že tento syndrom bude remitovat s vysazení léku, ale může vyžadovat potlačení steroidů.

Sulfasalazin (Azulfidine.) a 5 – ASA (Mesalamine)

Tento syndrom byl původně popsán v roce 1965 u pacienta s kolitidou léčených sulfasalazinem. Od té doby se uznává, že se vyskytuje jak u sulfasalazinu, tak u nesulfa 5-ASA. To se může opakovat po znovuzahájení léčby buď s agentem.

tento syndrom se podobá jiným případům DIL, ale může být charakteristický při produkci serositisových syndromů. Nejčastějším onemocněním podobným lupusu může být izolovaná perikarditida.

podobně jako u pacientů s kolitidou se u pacientů s revmatoidní artritidou léčených sulfasalazinem může vyvinout DIL. Přibližně 10% pacientů s RA léčených sulfasalazinem je ohroženo. Zdá se, že přítomnost PREEXISTUJÍCÍHO ANA, zvýšeného haplotypu IL-10 a HLA DRB1 0301 toto riziko zvyšuje.

TNF-alfa antagonisté (infliximab/Remicade, etanercept/Enbrel, adalimumab/Humira, certolizumab pegol/ Cimzia a golimumab/Simponi)

rozšířené používání TNF antagonisty k léčbě zánětlivých onemocnění střev (Crohnova choroba), revmatoidní artritida a spondyloarthropathy vedlo k uznání, že autoimunity by mohlo být lepší, stejně jako potlačena těchto látek. Kromě vývoje systémového lupusu existují četné zprávy o paradoxním vývoji nebo zhoršení psoriázy, sarkoidózy a demyelinizačního onemocnění.

časné pozorování infliximabu odhalilo vývoj +ANA a protilátek proti DNA. Četné studie potvrdily častý vývoj ANA a DNA protilátek, převážně zaměřených spíše na IgM než na IgG DNA. Dil je podstatně méně častý než vývoj autoprotilátek.

ve srovnání s jinými příklady DIL je hypokomplementemie častější a antihistonové protilátky méně. Klinická prezentace může být podobná jako u jiných stavů DIL se vzácným výskytem glomerulonefritidy a vaskulitidy.

Anti-TNF protilátky mohou indukovat autoimunitu častěji než fúzní protein receptoru (etanercept) a adalimumab může indukovat DIL méně než infliximab. Alternativně mohou delší klinické zkušenosti s infliximabem a etanerceptem odrážet větší DIL u těchto látek jednoduše kvůli většímu použití.

jsou omezené zkušenosti s použitím alternativního antagonisty TNF po vývoji DIL. Williams a Cohen nedávno přezkoumali omezené publikované zkušenosti deseti úspěšných příkladů rechallenge s druhým agentem.

léčba DIL vyvolané antagonisty TNF zahrnuje vysazení a použití kortikosteroidů, antimalarik a imunosuprese včetně rituximabu. Ten v těchto případech úspěšně léčil DIL i základní revmatoidní artritidu.

cytokiny

Interferon-alfa se používá k léčbě rakoviny a hepatitidy C. u obou skupin pacientů se vyvinula autoimunita projevující se produkcí autoprotilátek i klinickým onemocněním. Dominantním klinickým syndromem bylo autoimunitní onemocnění štítné žlázy.

u méně než 1% všech léčených pacientů se vyvinul DIL. Od neuspořádaných cytokinové rovnováhy je stále více ceněn v idiopatické systémový lupus erythematodes s imunitní komplex upregulace interferon alfa, je možná překvapivé, že výskyt DIL, není vyšší, než se uvádí.

IL-2 je k dispozici pro léčbu metastatického melanomu a karcinomu ledvin po dobu 20 let. Bylo hlášeno mnoho případů autoimunitního onemocnění štítné žlázy, vaskulitidy a artritidy, včetně indukce ANA, i když ne plné DIL.

Imiquimod (Aldara)

Imiquimod je Toll-like receptorů 7 a 8 agonista v široké využití pro léčbu genitální bradavice, aktinické kůže a poškození bazálních buněk. Mezi jeho hlášené účinky patří stimulace prozánětlivé produkce cytokinů se zvýšenou imunitní odpovědí TH1 a s produkcí interferonu alfa a TNF alfa.

Zatímco zprávy o své činnosti v lupus jsou stále málo, je to stojí za to dělat na vědomí, toto sdružení vzhledem k velkému počtu pacientů užívajících lék a rozšiřuje zprávy o účinnosti u kožní rakoviny, včetně melanomu. Jako antagonisté TNF, který může mít dvojí vliv na proces nemoci, imichimodem byly hlášeny zlepšit, stejně jako vést k kožní lupus.

Zatímco dřívější zprávy naznačovaly, že to byla účinná léčba rezistentní diskoidní lupus, nedávné zprávy naznačují, že to může vyvolat subakutní kožní lupus, nebo lupus-like rozhraní dermatitida. Očekává se, že dermatitida vyvolaná imichimodem vymizí po ukončení expozice.

pesticidy a chemikálie pro domácnost

v péči o pacienty jsou často přehlíženy pracovní a environmentální historie. Ve spojení s lokusy citlivosti se předpokládá, že prostředí má velkou, ne-li nezbytnou roli v expresi onemocnění.

Pokud byl pacientovi předepsán lék, který způsobuje lupus, je asociace snadno viditelná. Obtížnější, ale důležitější je zjistit, jsou expozice životního prostředí. Chemické látky, které se týkají, zahrnují ty, které mají estrogenní nebo antiandrogenní účinky. Mezi tyto chemické látky patří pesticidy, akrylamidy (pojiva), hydrazin a ftaláty.

Droga-Přiměl anti-fosfolipidových protilátek, syndrom

Izolované nebo spojené s dalšími projevy DIL, anti-fosfolipidových protilátek syndromu byla spojena s více léků obsahujících propylthiouracil, sulfasalazin a interferon alfa-2a. U pacientů mohou vyskytnout kožní reakce s livedo reticularis, stejně jako trombotické jevy.

subakutní kožní lupus

formy kožního lupusu zahrnují akutní, diskoidní, tumidní, subakutní a profundus. Subakutní kožní lupus je stále více uznáván jako léčivo indukovaný s proliferací nedávných zpráv rozšiřujících seznam urážlivých činidel. Tato forma lupus je charakterizován fotosenzitivní, erytematózní dermatitida, s non-zjizvení šupinaté papuly a plaky, často v prstencovité formy.

Podílí kategorie léků patří diuretika, ACE inhibitory, blokátory kalciových kanálů, antagonisté TNF, anti-fungals, PPI, chemoterapeutiky a statiny.

Jako u idiopatické subakutní lupus, pacienti obvykle mají protilátky proti Ro (SSa), ale na rozdíl od mnoha příkladů, polékového lupusu, že nedostatek antihistone protilátek. Dermatitida může vymizet po přerušení léčby nebo vyžadovat lokální nebo systémovou léčbu.

jaké testy provést?

Laboratorní testování

Laboratorní testování začíná rutinní studie, tj. CBC, komplexní metabolické chemie, analýza moči a reaktantů akutní fáze.

testování na revmatické onemocnění bude následovat, pokud je podezření na DIL nebo jiné revmatické onemocnění a mělo by zahrnovat: ANA, C3, C4, double a single pletl DNA protilátky, protilátky proti Sm, RNP, SSa a SSb (Ro/La), histony a ANCA.

u pacientů s artritidou by měly být získány revmatoidní faktor a protilátky proti CCP.

zobrazování

zobrazování, pokud je indikováno, bude specifické pro postižení orgánů. Plicní příznaky mohou vyžadovat rentgen hrudníku, CT vyšetření a echokardiogram. Břišní / pánevní příznaky mohou vyžadovat CT vyšetření, angiografii nebo jiné zobrazování střev.

biopsie

biopsie je do značné míry omezena na analýzu vyrážky. Ačkoli většina lézí bude remitovat se syndromem DIL, přetrvávání vyrážky nebo za okolností, kdy je dil nejistá, bude vyžadovat biopsii. Izolovaný subakutní kožní lupus bude mít prospěch z jasnosti biopsie. Může být také nutné rozlišovat mezi kožní lupus a non-lupus vaskulitida.

u pacientů s glomerulonefritidou může renální biopsie změnit léčbu. Také renální biopsie může pomoci při rozlišování mezi DIL a pauci-imunitní Anca asociovanou vaskulitidou / nefritidou.

Celková interpretace výsledků zkoušek

Celkově lze říci, většina pacientů s DIL bude diagnostikován syndrom, uznání problematický agent a potvrzující sérologie.

jak by měli být léčeni pacienti s lupusem indukovaným léky?

jak je uvedeno výše, léčba lupusu vyvolaného léčivem je především rozpoznáním a přerušením problematického činidla. Od tohoto syndromu, se očekává, že kompetence, krátkodobé steroidy mohou být přidány s očekáváním malou toxicitu.

Antimalarika mohou být přidány spolu s steroid pomoci udržet zlepšení, pokud steroid je zúžený a ukončena. V případech, které jsou závažné, rezistentní na léčbu, jak je uvedeno výše, nebo se staly chronickými, může být přidána imunosupresivní léčba. Plnější účetnictví agentů a léčebné strategie lze nalézt v části o SLE.

co se stane s pacienty s lupusem vyvolaným léky?

naštěstí většina pacientů bude mít remitující onemocnění s malým nebo žádným trvalým poškozením koncových orgánů.

jak využít týmovou péči?

konzultace jsou indikovány orgánovou specifickou patologií. Nejčastěji bude konzultována kardiologie, dermatologie a nefrologie.

existují pokyny pro klinickou praxi, které informují o rozhodování?

v současné době neexistují žádné pokyny.

jaké jsou důkazy?

Chang, C, Gershwin, ME. „Lékem indukovaný lupus erythematodes“. Droga Saf. svazek. 34. 2011. s. 357-374.

Katz, U, Zandman-Goddard, G. „Drug-induced lupus: an update“. Recenze Autoimunity. svazek. 10. 2010. s. 46-50.

Williams, VL, Cohen, PR. „TNF alfa antagonisty indukovaný lupus-like syndrom: zpráva a přehled literatury s důsledky pro léčbu alternativními antagonisty TNF alfa“. Int J Dermatol. svazek. 50. 2011. s. 619-25.

zandman-Goddard, G, Solomon, M, Rosman, z. „Lupus“. 2011. s. 1-10.

Callen, JP. „Drug induced subakutní kožní lupus erythematodes“. Lupus. svazek. 19. 2010. s. 1107-1111.