Prolog:

Pro více než třicet let veřejné a soukromé zdravotní pojištění se používá pojem lékařské nezbytnosti jako zástupný symbol definovat limity jejich pokrytí a přínosů, a to navzdory rozsáhlé neshody o jejím smyslu. Zpočátku byla lékařská nutnost použita k zajištění toho, aby poskytovatelé byli placeni za poskytované služby. Nyní Linda Bergthold tvrdí, že se používá především jako nástroj pro kontrolu využívání vzácných zdrojů. Lékařská nutnost získala větší význam, zejména kvůli růstu řízené péče a integrovaných zdravotnických systémů a vývoji drahých nových technologií a léčby. Protože tento termín je nedefinovaný, a proto je otevřený interpretaci, jeho použití jako základ rozhodnutí o pokrytí může mít za následek nákladné soudní spory při řešení sporů mezi poskytovateli, plátci, a pacienti. Je třeba řešit několik otázek: jaká kritéria musí léčba, služba, nebo dodávka musí splňovat, aby byla kryta pojištěním? Kdo by měl činit tato rozhodnutí? A konečně, jak by měly být konflikty vyřešeny? V této knize, která byla představena v dubnu 1995 symposium o lékařské nezbytnosti sponzorované Národním Institutem pro Řízení Zdravotní Péče a Agentura pro Zdravotní Politiku a Výzkum ve Washingtonu, d. c., Bergthold popisuje historické a současné využití lékařské nezbytnosti a vlivu na národní reformu zdravotní péče debata na horizontu. Navrhuje také způsoby, jak tento termín objasnit, a představuje alternativy, jak jej zcela nahradit. Bergthold je viceprezidentem Lewin-VHI v Sausalito v Kalifornii. Pracuje v praxi veřejné politiky a organizace zdravotní péče firmy, se zaměřením na reformu státní zdravotní péče, benefit design, a strategické plánování. Předtím byla ředitelkou společnosti William M. Mercer, Inc., v San Franciscu. Působila v pracovní skupině pro reformu zdravotnictví v Bílém domě jako cochair pracovní skupiny pro pokrytí dávek. Bergthold je držitelem doktorátu sociologie na Kalifornské univerzitě v Santa Cruz.

Abstrakt: termín lékařská nutnost je v pojistných plánech již více než třicet let především zástupným symbolem. Více nedávno, národní reformu zdravotní péče debata a spory přes popírání nákladné experimentální léčby, mají zlomené období se do otevřené diskuse o tom, co je nutné služba je a kdo by měl rozhodnout, jestli je přikrytá. Tento dokument shrnuje historii pojmu a jeho vývoj z pojištění koncept řízené ambulantní lékaři na přídělový nástroj používaný pojištění správce. Jak se národní reformní úsilí zabývalo touto terminologií, a jak bychom měli definovat lékařskou nezbytnost v měnícím se systému doručování?