Lékařsky přezkoumány Dr. C. H. Weaver, M. D. Medical Editor (08/2018)

Pacienti jsou klasifikovány jako s stadiu III nebo IV nemoc s „A“ nebo „B“ příznaky, fáze II onemocnění a „B“ příznaky, nebo bulky onemocnění (web onemocnění vyšší než 10 centimetrů), jsou všechny považovány za pokročilého stádia Hodgkinova lymfomu.

rozhodnutí pacienta o léčbě rakoviny nakonec ovlivňuje řada faktorů. Účelem léčby rakoviny může být zlepšení symptomů prostřednictvím lokální kontroly rakoviny, zvýšení šance pacienta na vyléčení nebo prodloužení přežití pacienta. Potenciální přínosy léčby rakoviny musí být pečlivě vyváženy s potenciálními riziky léčby rakoviny.

následuje obecný přehled pro léčbu Hodgkinova lymfomu v pokročilém stádiu. Okolnosti jedinečné pro vaši situaci a prognostické faktory vaší rakoviny mohou nakonec ovlivnit, jak jsou tyto obecné zásady léčby aplikovány. Informace na tomto webu je určena k pomoci vzdělávat o možnostech léčby a usnadnit vzájemné nebo společné rozhodování s vaším léčbě rakoviny lékař.

většina nových léčebných postupů se vyvíjí v klinických studiích. Klinické studie jsou studie, které hodnotí účinnost nových léků nebo léčebných strategií. Vývoj účinnější léčby rakoviny vyžaduje, aby byly u pacientů s rakovinou hodnoceny nové a inovativní terapie. Účast v klinickém hodnocení může nabídnout přístup k lepší léčbě a rozšířit stávající znalosti o léčbě této rakoviny. Klinické studie jsou k dispozici pro většinu stadií rakoviny. Pacienti, kteří mají zájem o účast v klinickém hodnocení, by měli diskutovat o rizicích a přínosech klinických studií se svým lékařem. Aby bylo zajištěno, že dostáváte optimální léčbu rakoviny, je důležité zůstat informováni a sledovat zprávy o rakovině, abyste se dozvěděli o nových léčbách a výsledcích klinických studií.

Hodgkinův lymfom v pokročilém stádiu je léčitelná rakovina, protože je velmi náchylná k léčbě chemoterapií a radiační terapií. V roce 1960, lékaři v National Cancer Institute vyvinuli MOPP (methotrexát, dusíku hořčice, prokarbazin a prednison) v kombinaci chemoterapeutickým režimem, který byl schopen vyléčit přibližně polovina všech pacientů s pokročilým stádiem Hodgkinova lymfomu. V roce 1970, nový 4-lék chemoterapie ABVD (doxorubicin, bleomycin, Velban®, dakarbazin) bylo vyšší, aby MOPP a měli méně dlouhodobé vedlejší účinky. V klinických studiích bylo porovnáno několik variant kombinací chemoterapeutických léků MOPP a ABVD a žádná z nich nebyla lepší než ABVD. Kromě toho se zdá, že chemoterapeutický režim ABVD vyvolává méně vedlejších účinků, zejména u pacientů starších 55 let. ABVD může také vyvolat méně dlouhodobých vedlejších účinků ve srovnání s chemoterapeutickými režimy využívajícími MOPP nebo podobné kombinace.

radiační terapie může také hrát roli v léčbě Hodgkinova lymfomu v pokročilém stádiu; tato role však není dobře definována. Důvody pro použití radiační terapie u Hodgkinova lymfomu je, že je velmi účinné v zabíjení rakovinných buněk a mnoho pacientů, jejichž rakovina postupuje po zkušenosti s léčbou relapsu v místě předchozího Hodgkinova lymfomu. Záření je lokální léčba schopná zabíjet rakovinné buňky v definovaném radiačním poli. Dodávka záření paprsku do oblastí s velkým množstvím rakoviny nebo“ objemné “ onemocnění může účinně zabránit lokální recidivy rakoviny. Radiační terapie je však spojena s dalšími vedlejšími účinky.

byla provedena jedna klinická studie, která přímo porovnávala moderní kombinovanou chemoterapii s kombinovanou chemoterapií plus radiační léčbou. Počet pacientů žijících bez recidivy rakoviny 5 let od léčby se nezlepšil u pacientů, kteří dostávali záření kromě chemoterapie. V současné době je standardní léčba pokročilého Hodgkinova lymfomu kombinovaná chemoterapie typicky s ABVD s nebo bez radiační terapie na místa objemného onemocnění.

vylepšené metody detekce zbytkového lymfomu: Vzhled zbytkové hmoty po počáteční léčbě lymfomu může způsobit problémy s léčbou, protože hmota může představovat aktivní rakovinu nebo pouze jizvu nebo mrtvou tkáň z poškození chemoterapií. Obvyklá metoda hodnocení zbytkové hmoty je opakovaná CT vyšetření nebo chirurgická biopsie. CT vyšetření nebyly příliš účinné při rozpoznávání rakoviny versus jizvy nebo mrtvé tkáně, protože rozpoznávají pouze abnormální hmotu. Často je nutná chirurgická biopsie, aby se zjistilo, zda rakovina zůstává. Pet (pozitronová emisní tomografie) skenování muze pomoci lékařům přesněji určit přítomnost reziduální rakoviny po léčbě.

pet sken je podobný CT; PET skeny však mohou detekovat živou rakovinnou tkáň. Před pet skenem, pacient dostane injekci látky, která obsahuje typ cukru připojeného k radioaktivnímu izotopu. Rakovinné buňky „zabírají“ cukr a připojený izotop, který vydává pozitivně nabité nízkoenergetické záření (pozitrony). Pozitrony reagují s elektrony v rakovinných buňkách, což vytváří produkci gama paprsků. Gama paprsky jsou pak detekovány PET strojem, který transformuje informace do obrazu. Pokud v skenované oblasti nejsou detekovány žádné gama paprsky, je nepravděpodobné, že dotyčná hmota obsahuje živé rakovinné buňky.

lékaři v Belgii nedávno uvedli, že PET skeny byly účinnější při detekci zbytkové rakoviny než CT vyšetření. U pacientů s hodgkinovou chorobou, recidiva se objevila u 100% pacientů se zbytkovou hmotností zjištěné na PET skenu, ve srovnání s pouze 26% pacientů s reziduální hmotnost na CT. V budoucnu by PET skeny měly pomoci identifikovat pacienty, kteří potřebují další léčbu po počáteční léčbě.

Komplikace Léčby Hodgkinova Lymfomu

Jedním z hlavních vedlejších účinků léčby Hodgkinova lymfomu je vývoj druhého prsu. Tyto druhé rakoviny jsou způsobeny zářením, chemoterapií nebo kombinací záření a chemoterapie používané k léčbě Hodgkinova lymfomu. V jedné klinické studii hodnotící riziko druhé rakoviny ve více než 5500 pacientů léčených pro Hodgkinův lymfom, byly tam 322 druhé rakoviny. U 6% pf se tedy u všech léčených pacientů vyvinula druhá rakovina. V jiné studii se 420 pacienty bylo riziko vzniku druhého nádorového onemocnění 15 let po léčbě 11,7%. Jednalo se rakoviny gastrointestinálního traktu, plic, prsu, kostí, měkkých tkání a leukémie.

Strategie pro Zlepšení Léčby

pokrok, kterého bylo dosaženo v léčbě pokročilého stádia Hodgkinova lymfomu je výsledkem vývoje multi-drug kombinace chemoterapie a provádění klinických hodnocení. V současné době existuje několik oblastí aktivního průzkumu zaměřeného na zlepšení léčby pokročilého Hodgkinova lymfomu.

vývoj multimodálních strategií: léčba Hodgkinovy choroby obvykle sestává z určité kombinace chemoterapie s radioterapií nebo bez ní. Běžně používané chemoterapeutické léky patří dusíku hořčice, Oncovin®, prokarbazin a prednison v kombinaci s doxorubicin, bleomycin, Velban®, a dakarbazin. Nový režim, často označovaný jako Stanford V, zahrnuje použití takových léků po kratší dobu (12 týdnů), což účinně snižuje celkové dávky podávaného doxorubicinu, bleomycinu a dusíkové hořčice.

Výzkumníci v několika lékařských centrech léčeno 47 jedinců s buď objemné stadiu I až II Hodgkinovy choroby mediastina (prostor mezi prsní kostí a plic), nebo pokročilé stádium III nebo IV Hodgkinovy choroby s Stanford V režimu chemoterapie. Po chemoterapii byla radiační terapie zaměřena na všechny oblasti objemného onemocnění. Přibližně pět let po léčbě bylo 45 pacientů naživu (96%) a pouze 7 utrpělo recidivu (návrat) rakoviny. Šest ze sedmi pacientů, kteří měli recidivu pak dostávali vysoké dávky chemoterapie s autologní transplantací kmenových buněk. Po třech letech zůstává pět z těchto pacientů naživu a bez onemocnění. Ve studii byly dvě úmrtí, jedna z Hodgkinovy choroby a jedna z akutní leukémie.

Tyto výsledky naznačují, že celkový léčebný program s využitím počáteční chemoterapii s Stanford V režimu, následuje radiační terapie na jakoukoliv bulky onemocnění a vysoké dávky chemoterapie s transplantací u pacientů s recidivující rakoviny je velmi účinná pro léčbu jedinců s objemné nebo pokročilé Hodgkinovy choroby.

vývoj méně toxických režimů pro děti: Hodgkinova choroba u dětí je relativně vzácná rakovina s vysokou mírou vyléčení. Vzhledem k vysoké vyléčení chemoterapií a záření, hlavní zaměření výzkumníci v posledních deseti letech byla snaha snížit dlouhodobé vedlejší účinky léčby při zachování vysoké vyléčení. Dlouhodobé vedlejší účinky chemoterapie a ozařování mohou zahrnovat sterilitu, šedý zákal a vývoj nových rakovin.

Lékaři z Německa a Rakouska provedena multicentrická klinická studie hodnotí změny v standardní kombinace chemoterapie, s cílem snížení dlouhodobé vedlejší účinky. Do této klinické studie bylo zařazeno 319 chlapců a 259 dívek s Hodgkinovou chorobou léčených v letech 1990 až 1995. Na základě stagingu byla rakovina kategorizována jako časná, středně pokročilá nebo pokročilá. Léčebný program se skládal z Oncovin®, prednison, prokarbazin, a doxorubicin nebo cyklofosfamid, Oncovin®, prednison, prokarbazin chemoterapie s nebo bez radiace. U chlapců bylo běžně používané chemoterapeutické činidlo zvané etoposid nahrazeno prokarbazinem, aby se zabránilo poškození varlat. Kromě toho byla snížena jak velikost radiačních polí, tak dávka záření. Očekávalo se, že tyto změny sníží nežádoucí účinky bez ovlivnění míry vyléčení.

pět let od zahájení léčby přežilo 91% dětí bez známek recidivy rakoviny a 98% dětí bylo naživu. Důležité je, že lékaři zjistili, že etoposid může být nahrazen prokarbazinem v léčebném režimu bez zvýšení rychlosti relapsů rakoviny a že radioterapie by mohla být omezena na místa s rakovinou v kombinaci s chemoterapií. S těmito změnami byli chlapci méně pravděpodobné, že budou mít vedlejší účinky na varlata.

Tito lékaři k závěru, že tento režim za předpokladu adekvátní léčbu pro všechny etapy Hodgkinova nemoc u dětí, což vede k vynikající kontrolu nemocí a snížení dlouhodobé vedlejší účinky. Další studie probíhají v rané fázi Hodgkinovy choroby s cílem dále zdokonalit léčbu a určit, zda radiační terapie mohou být zcela vynechány, aniž by byla ohrožena dlouhodobá léčba sazby.