byli Jsme povoláni na jednotce intenzivní péče vidět, 52-rok-starý muž s terminálním selháním ledvin na týdenní hemodialýza, který měl velký perikardiální výpotek a zvyšující se dušnost s aktivitou. Měl dechovou frekvenci 18 / minutu, srdeční frekvenci 77/minutu a krevní tlak 130/72 bez pulsus paradoxus. Bylo mírné zvýšení jugulárního žilního tlaku, čisté plíce, normální srdeční zvuky, Žádný ascites nebo edém. Rentgen hrudníku ukázal minimální plicní kongesci a velkou srdeční siluetu. Elektrokardiogram (EKG) prokázal sinusový rytmus s hypertrofií levé komory (LVH). Echokardiogram ukázal velký perikardiální výpotek, ale žádný důkaz diastolického kolapsu pravé komory (RV) nebo pravé síně (RA). Musíme u tohoto pacienta provést perikardiocentézu?

než odpovíte na tuto otázku, podívejme se, co způsobuje perikardiální výpotek a jak, kdy a kde dělat perikardiocentézu. Každý, kdo pracuje v laboratoři cath, by se měl seznámit s tímto záchranným postupem pro známou komplikaci srdeční perforace, která může doprovázet koronární nebo strukturální srdeční intervence.

proč dochází k perikardiálnímu výpotku?

perikard má 2 vrstvy. Prostor mezi vnější (viscerální) a vnitřní (parietální, na povrchu srdce) perikardiální membrány obvykle obsahuje asi 10 až 20 ml tekutiny, a chová se k mazání srdce v pohybu a udržet ji zhruba ve středu hrudníku. Zánět, zranění, trauma a infekce mohou způsobit vylití tekutiny nebo krve z perikardiálních membrán. Normální tlak v perikardiálním prostoru je téměř nulový. Míra akumulace perikardiální tekutiny a soulad (tuhý nebo rozšiřitelné) osrdečníku v důsledku nahromadění tlaku v perikardiální prostoru (Obrázek 1). Když se perikardiální tlak rovná nebo překračuje tlak pravé síně (RA), může se ra komora během inspirace zhroutit. Podobně, když perikardiální tlak překročí diastolický tlak RV, vnitřní kolaps namísto normální vnější expanze RV je snadno rozpoznán na 2D echo.

příznaky spojené s perikardiální výpotek patří dušnost, atypické bolesti na hrudi, závratě (nízký krevní tlak), palpitace, periferní edém (od vysoké tlaky pravé srdeční). Příznaky srdečního selhání naznačují zhoršený srdeční výdej v důsledku neschopnosti plně naplnit komory a tím i snížený objem mrtvice. Jak se výpotek zvětšuje, zhoršené plnění se zhoršuje a srdeční výdej i krevní tlak klesají, případně na úrovně, které nejsou dostatečné k udržení života. Tento stav se nazývá tamponáda, klinická, život ohrožující diagnóza a je klinicky označován tachykardií, hypotenzí, úzkým pulzním tlakem a zvýšenými žilkami krku. V tomto okamžiku v průběhu perikardiálního výpotku je perikardiocentéza záchrannou technikou.

ne všechny perikardiální výpotky produkují tamponádu. Pericardiocentesis je také užitečné, aby se správnou diagnózu a přímé řízení méně akutní nebo chronický perikardiální výpotek bez frank tamponáda. Každý tým cath lab a operátoři léčili takové pacienty a měli by mít dostatečný výcvik a zkušenosti, aby mohli rychle provést perikardiocentézu a zabránit následkům hypoperfuze způsobené tamponádou.

kde bychom měli provádět perikardiocentézu?

perikardiocentéza může být provedena na lůžku na odděleních, na jednotce kritické péče,na pohotovosti, na operačním sále nebo v laboratoři cath. Moje preference je vždy laboratoř cath, pokud není pacient kriticky nemocný a hypotenzní, a není čas zavolat do laboratoře cath. Dávám přednost cath lab, protože máme veškeré naše vybavení, zkušený tým, dobrá fluoroskopie, a známé pracovní prostředí s prostorem pro echokardiografické zobrazovací zařízení. Kromě toho můžeme snadno měřit perikardiální, RA a arteriální tlaky nejen pro potvrzení diagnózy, ale také prokázat, rozlišení výpotek a jeho abnormální hemodynamiky. Přestože monitorování perikardiálního tlaku Není nezbytné, je důležité zdokumentovat důkazy srdeční tamponády a ukázat rozlišení perikardiálního tlaku a návrat arteriálního tlaku a srdečního výdeje.

kroky perikardiocentézy

1. Připravte si přístupový web. Stejně jako u většiny postupů v laboratoři cath existuje více než jeden způsob, jak to udělat ,ale preferujeme běžně používanou metodu subxyfidního přístupu (Obrázek 2). Další laboratoře a subjekty prospěch jiné přístupové cesty jako 3rd levé mezižeberní prostor nebo apex, v závislosti na jejich zkušenosti, a umístění a objem perikardiální výpotek. Subxyfidní přístup zabraňuje potenciálu tržné rány koronární a vnitřní hrudní tepny jehlou.

2. Umístěte pacienta do katetrizační laboratoře v úhlu 30 až 45 stupňů, aby se perikardiální tekutina mohla sdružovat na spodním povrchu srdce. Nahmatejte subxyfidní proces, asi o šířce prstu pod okrajem žebra. Toto umístění zabraňuje potížím s posunutím katétru vláknitou tkání blíže ke spodní části samotné hrudní kosti.

3. Sterilně připravte místo a přikrýt, pokrývající vše kromě malé oblasti kolem subxyfidního procesu. Podávejte lokální anestezii, obvykle lidokain přes předpokládané místo vpichu jehly.

4. Vložte perikardiální jehlu. Předem jehlu přes kůži na první kolmo k hrudi, pak se úhlová nižší, k rovině, která je téměř rovnoběžná s podlahou, pohybující se pod subxyphoid proces směrem k levé rameno. Více lidokainu může být podáno jemně perikardiální jehlou, jak je pokročilá. Pokud je pacient obézní, může být vyžadována delší jehla a určitá síla, aby se stříkačka naklonila pod subxyfidní proces směrem k srdci. Pro měření perikardiálních tlaků je uzavírací kohout na jehle připojen k tlakovému potrubí a převodníku.

pro elektivní perikardiocentézu se měří tlak pravého srdce pomocí katétru s balónkem zavedeného velkou žílou paže nebo nohy. RA, RV a plicnice (PA) jsou měřeny posoudit vyrovnání diastolický pravostranné tlaky (a později do dokumentu změna s odstranění tekutin). Před vstupem do perikardu je katétr PA znovu umístěn v pravé síni pro nepřetržité sledování tlaku RA během perikardiální punkce a odvodnění výpotku. 5 francouzský (F) plášť může být umístěn do femorální tepny pro monitorování arteriálního tlaku.

5. Posuňte jehlu do perikardiálního prostoru. Průchod jehly kůží může jehlu zablokovat podkožní tkání. Flush všechny tkáně, které se nahromadily během průjezdu před vstupem do osrdečníku, tvrdé vláknité membrány. Při posouvání jehly přes membránu buďte opatrní, protože nadměrný tlak vpřed může vést k náhlému skoku přes perikard do srdeční komory.

6. Potvrďte intraperikardiální polohu pomocí hemodynamiky nebo echo kontrastního zobrazování. Jak jehla prochází kůží, barevné tekutiny nebo krve ve stříkačce signály pravděpodobné, vstup do osrdečníku (všimněte si, že chronické výpotky jsou často jasné žluté, občas serosanguineous, nebo, méně často, tmavě hnědá. Akutní výpotky vyplývající z traumatu, rakoviny nebo perforace tepny jsou upřímně krvavé). Perikardiální tlak je patrný při otáčení kohoutu a měl by být téměř stejný jako tlak RA v tamponádě (obrázek 3). Pokud by tlak vykazoval průběh RV, jehla zašla příliš daleko a měla by být zatažena zpět do perikardiálního prostoru. Echokardiografické vedení také potvrzuje správné umístění. Obrázek 4a ukazuje echokardiografické obrazy velkého perikardiálního výpotku. Po vstupu do perikardiální prostor, injekce 5 až 10 ml rozrušený fyziologickým roztokem přes jehlu se jeví jako mikrobublin kontrastní a potvrzuje uvnitř perikardiální pozice jehly (Obrázek 4b). Pokud je hrot jehly v srdeční komoře (např. RV), bubliny budou vidět v dutině RV a budou rychle rozptýleny vyhazováním RV.

7. Umístěte perikardiální drenážní katétr. Jehla se vyměňuje přes vodicí drát za katétr s více bočními otvory. Znovu se měří perikardiální a RA tlaky, výpotek se nasává a tlaky se měří ještě jednou poté, co je perikardiální prostor prázdný (obrázek 4c). V případě, že katétr nebude mozků nebo přesnou polohu katétru je nejisté, malé množství rtg kontrastní látky může být aplikován vidět problém. Kontrastní médium bazény v závislé části perikardiálního prostoru, ale rychle vymyje z cévního prostoru, pokud srdeční komora byla zadána neúmyslně. Krvavá perikardiální tekutina může být způsobena chronickým onemocněním nebo akutním traumatem postupu. Chronické krvavé výpotky mají nižší hodnotu hematokritu než intravaskulární krev a při umístění do zkumavky s červeným vrcholem se rychle nesrážejí.

8. Získejte sériové echokardiogramy před a po odstranění perikardiálního drenážního katétru, abyste potvrdili nepřítomnost opětovné akumulace tekutiny. Odstraňte perikardiální odtok po 24-48 hodinách. Pokud se tekutina opakuje, zvažte chirurgické perikardiální okno.

úplnější vysvětlení perikardiocentézy lze nalézt v příručce srdeční katetrizace, 5. vydání.1

musí být každý perikardiální výpotek vypuštěn?

odpověď je samozřejmě ne. Jen ty středně velké výlevy, v nichž příčina výpotku je rozhodující pro diagnózu (např. rakovina) a zůstává neznámý, nebo v nichž hemodynamické kompromisu je významný nebo prezentovat, by měla být ‚využit‘ okamžitě. Stabilní pacientů s perikardiální výpotek v nastavení virové onemocnění, selhání ledvin, nebo post-chirurgické nebo post-traumatické poranění mohou být pozorovány pomocí sériového echokardiografie. Rozhodnutí je obtížnější u asymptomatických pacientů s perikardiální výpotek, kteří mají echokardiograficky prokázanou vysokou perikardiální tlak, diastolický komora kolaps. Toto zjištění je považováno za předchůdce hemodynamického kolapsu a je často indikací k provedení perikardiocentézy. Rozhodnutí tap je snadné u pacientů s klasickým zjištění tamponáda jak je uvedeno výše, s hypotenze, tachykardie, pulsus paradoxus.

co jsme udělali našemu pacientovi?

Náš pacient měl dušnosti, ale žádný tachykardie (77/minutu), normální krevní tlak (130/72, bez pulsus paradoxus) a žádné periferní zpívá vysoké, pravostranné tlaky. Ačkoli echokardiogram vykazoval velký perikardiální výpotek, nebyl prokázán RV nebo RA diastolický kolaps. Protože tým péče byl znepokojen etiologií výpotku, rozhodli jsme se pro diagnostiku provést perikardiocentézu. Hemodynamika vykazovala zvýšený tlak RA, ale perikardiální tlak byl vždy výrazně pod tlakem RA, což potvrzuje nepřítomnost tamponády nebo dokonce fyziologie před tamponádou (obrázek 5). Rychle bychom se pohybovali, kdyby existovalo více klinických nebo echokardiografických příznaků fyziologie před tamponádou. Hemodynamika postupu naznačovala diastolickou dysfunkci nebo přetížení objemu související s dialýzou k vysvětlení dušnosti, ale perikardiální tlak nebyl přispívajícím faktorem.

stejně Jako širokou škálu pacientů přítomné s perikardiální výpotky vaší instituce, doufám, že budete považovat tuto recenzi a zvýšit svůj pohled na to, kdy, jak a u koho provést perikardiocentézu.