Patent foramen ovale (PFO) byl zapojen do příčiny kryptogenní mrtvice, syndromu platypnoe-ortodeoxie, dekompresní nemoci a migrénové bolesti hlavy.1,2 úloha uzavření PFO u pacientů s kryptogenní cévní mozkovou příhodou byla stanovena v několika randomizovaných studiích.1 navíc, tam je rostoucí množství literatury podporují potenciální užitečnost uzavření PFO u pacientů s platypnea-orthodeoxia syndrom, primární prevence u pacientů, kteří podstupují vysoce rizikové operace, nebo pro ty, kteří s žilní tromboembolie.1,3-5 proto roste zájem o zefektivnění a přijetí minimálně invazivních technik pro uzavření PFO.

intrakardiální echokardiografie (ICE) nabízí ideální platformu, která umožňuje bezpečné a účinné minimálně invazivní uzavření PFO. Přesto nezanedbatelná část pacientů stále podstupuje uzavření PFO v celkové anestezii s vedením transesofageální echokardiografie (TEE).6 neznalost obrazů ledu a obavy z dodatečných nákladů na ledový katétr mohou být hlavními důvody tohoto přetrvávajícího trendu. V tomto článku, naším cílem je poskytnout zjednodušený postupný přístup k uzavření PFO s vedením ICE.

silné stránky a omezení zobrazování ledu

použití ledu k vedení uzavření PFO má řadu výhod. Za prvé, blízkost ledového katétru k interatriálnímu septu umožňuje vynikající zobrazování PFO a jeho sousedních struktur. Za druhé, ICE eliminuje potřebu celkové anestézie a intubace jícnu s TEE sondou, což snižuje riziko souvisejících nežádoucích účinků a významně zkracuje dobu procedury.7 protože mnoho pacientů s PFO je mladých, snížení radiační expozice je důležitou výhodou ICE. Třetí, ICE nabízí jedinečnou příležitost dokončit postup uzavření PFO u jediného operátora, ve srovnání se dvěma až třemi operátory s vedením TEE. Začtvrté, ICE usnadňuje lepší fyziologické hodnocení PFO, protože umožňuje adekvátní provokativní manévry (např.

použití ledu však přichází s určitými omezeními. Jedním z důležitých problémů s ledem jsou přírůstkové náklady na ledový katétr, které se pohybují mezi $ 1,800 a $ 2,400 pro jednorázové katétry a mezi $ 600 a 900 pro přepracované ledové katétry. Odstranění nákladů spojených s celkovou anestezií a profesionálními poplatky dalších operátorů (anesteziolog a zobrazovací kardiolog) však obvykle kompenzuje dodatečné náklady na katétr ICE. Ve Velké celostátní studii, nebyl žádný rozdíl v celkových nákladech na uzavření interatriální komunikace vedené ledem oproti TEE.6 Další omezení LEDU patří jeho omezené far-field imaging (i když to není obvykle potřebné pro perkutánní PFO closure), je třeba pro další žilní punkce s jeho průvodními riziko cévních komplikací, a očekává, že křivka učení spojené s časné použití. Konečně, v současné době dostupné ledové katétry postrádají smysluplné trojrozměrné volumetrické zobrazovací schopnosti, i když tyto obvykle nejsou potřebné pro uzavření PFO.

běžné zobrazovací systémy ICE

většina ledových katétrů používaných pro uzavření PFO jsou katétry s fázovým polem.8 ledové katétry AcuNav (Siemens Healthineers) a ViewFlex Xtra (Abbott vaskulární) jsou nejčastěji používanými systémy v klinické praxi. Technické vlastnosti těchto dvou systémů jsou shrnuty v tabulce 1. Zvládnutí knobologie a manipulace s ledovou sondou je klíčem k usnadnění hladkého uzavření PFO vedeného ledem. Katétry AcuNav i ViewFlex Xtra mají dva klíčové knoflíky: přední zadní hlavový knoflík a pravý levý hlavový knoflík. AcuNav má další zajišťovací knoflík, který umožňuje zajištění sondy, v žádané lokalitě, vzhledem k tomu, že ViewFlex Xtra funkce self-zamykání mechanismus, tak neobsahuje tento dodatečný knoflík.

KROK-ZA-KROKEM PŘÍSTUP K UZAVŘENÍ PFO S LEDEM

Krok

Je důležité provádět standardní postup pro umístění LED konzole a získání LEDU snímky. Jsme umístění konzole vlevo ocasní-většinou konec tabulky, připojte jej přes speciální kabel pro standardní katetrizační laboratoře namontovat monitorovací obrazovky, a využít vyškoleni nonscrubbed personálu k získání a uložení LEDU snímky. Alternativně může být konzola zakryta sterilním pouzdrem a umístěna napravo od kaudálního konce stolu. To umožňuje drhnutému intervencionalistovi nebo asistentovi ovládat stroj na led po celou dobu procedury. Zařízení potřebné pro standardní postup uzavření PFO je uvedeno v seznamu Zařízení pro postranní panel uzavření PFO.

Krok Dvě.

Jsme dosáhli dva žilní přístupy, typicky v pravé femorální žíly a raději se LED plášť horší než PFO uzavření zařízení pochvy, aby se minimalizovalo zařízení/ICE interakce v průběhu řízení. Katétr ICE posouváme pod fluoroskopií dlouhým (30 cm) pláštěm, abychom zabránili manipulaci s katétrem v pánevních žilách.

třetí Krok.

Po postupující LED katétru do midright atrium,2 spravujeme systémové heparin (70-100 Iu/kg) a pokračovat s LED průzkumu PFO a přilehlých struktur.

• Z midright atrium, 30° ve směru hodinových ručiček rotace a mírný anteriorní náklon bude show, domácí pohled, který umožňuje rychlé hodnocení trikuspidální chlopně, aortální chlopně, výtokový trakt pravé komory, a často pulmonic ventil.

• Z domácího pohledu, dva klíčové pohledy lze získat průvodce PFO uzavření: (1) septa (dlouhé osy) zobrazení může být získán tím, že zadní naklápěcí ICE sonda pomocí předozadní knoflík (Obrázek 1A a 1B); a (2) aortální (krátké osy) zobrazení může být dosaženo tím, mírně snižuje ve směru hodinových ručiček otáčení celé sondy a použití mírné doprava nebo doleva, naklápění pomocí doprava, doleva knoflíkem, dokud se špička LEDU katetr, sonda je horší než aortální chlopně, jen nad trikuspidální chlopně (Obrázek 1C).

Obrázek 1. Ledem vedený uzávěr PFO s Kardioformním septálním okluderem 25 mm. Dvourozměrné a barevné dopplerovské ledové zobrazování PFO v septálním pohledu (pohled na dlouhou osu) (A, B) a aortální pohled (pohled na krátkou osu) (C). Nasazení zařízení v pohledu na dlouhou osu (D, E). Konečný pohled na krátkou osu po nasazení zařízení (F). AV, aortální chlopeň; GSO, Gore Cardioform septa okluderu; LA, levé síně; Laxní, dlouhá osa; Post LA, zadní levý atriální stěně; RA, pravé síně; SAx, krátký osy; SP, septum primum; SS, septum secundum; SVC, superior vena cava.

Výslech septa a jeho přilehlé struktury v krátké a dlouhé osy, výhled umožňuje komplexní průzkum některých vysoce rizikových funkce PFO, které mohou mít důležité technické důsledky na postup. Tyto vysoce rizikové vlastnosti patří přítomnost dlouhou PFO tunelu > 8 mm, současném defektu septa síní nebo fenestrované přepážky, septa síní, aneurysma, tlusté septum secundum, nebo prominentní Eustachovy chlopně či Chiariho síť.

Krok Čtyři,

Jsme pak přes PFO pomocí Goodale-Lubin katétr (Medtronic) a rovnou vodič Amplatz (Cook Medical) v dlouhé ose pohledu. Pod fluoroskopickou kontrolou, vyměníme rovný drát s J-tip Amplatz Extra Tuhý drát (Cook Medical), který je pak pokročilé a zaparkoval v levé horní plicní žíly.

krok pět

použití ICE versus TEE pro procedurální vedení nemá vliv na volbu uzavíracího zařízení PFO. Dvě zařízení pro uzavření PFO jsou schváleny ve Spojených Státech: Cardioform septa okluderu (Gore & Associates) a Amplatzer PFO okluderu (Abbott Vascular). Oba jsou k dispozici ve třech velikostech: 20, 25 a 30 mm pro Cardioform septa okluderu a 18, 25 a 35 mm pro Amplatzer PFO okluderu. Používáme 25-mm Cardioform septa okluderu nebo 25 mm Amplatzer PFO okluderu pro většinu pacientů, ale často jsme se použít menší zařízení v menší velikosti srdce a větší zařízení, pokud vysoce rizikové PFO funkce existují (např. aneurysma septa, tlusté septum secundum). Ostatní zařízení (Amplatzer síťové okluderu , Amplatzer septa okluderu ) se často používají off-label, aby se zajistilo úplné utěsnění u pacientů s vysokým rizikem PFO funkce.9,10

bod Šest

Jsme předem deaired dodávky zařízení systému přes Amplatz Extra Tuhý drát do levé síně a pak odstraňte Amplatz Extra Tuhý drát. Kardioformní septální okluder je obvykle předinstalován do dodacího systému, což minimalizuje riziko vzduchové embolie. Nicméně, to je nezbytné udržovat vlhké-mokré připojení a vyhnout se hluboké inspiraci, když Amplatzer zařízení je načten do systému doručování, protože tyto situace nesou vyšší riziko vzduchové embolie. Jakmile je zařízení posunuto do levé síně, levostranný disk je odkrytý a tažen proti přepážce (obrázek 1D). Při zachování mírného zatažení systému je pravostranný disk odkrytý/nasazený, což umožňuje zařízení plně upevnit PFO.

Krok Sedm.

poloha a razítko zařízení jsou potvrzeny dva-dimenzionální a color Doppler LED zobrazovací v krátké a dlouhé osy názory. Zařízení-zvláštní zajišťovací mechanismy jsou pak aplikovány (tug test pro Amplatzer a smyčky zamykání pro Cardioform), a dále hodnocení s LEDEM se provádí (Obrázek 1E a 1F). Pokud je zajištěna uspokojivá Poloha, stabilita a těsnění, zařízení se uvolní pod ledem a fluoroskopickým vedením. Postup je ukončen závěrečným průzkumem ledu se snímáním sondy ve směru hodinových ručiček, počínaje domácím pohledem, aby se vyloučil perikardiální výpotek. Hemostázy lze dosáhnout hedvábným stehem číslo osm 0 a dalším ručním tlakem po dobu 5 minut.

Video 1. Krok za krokem fluoroskopická ilustrace uzavření PFO vedeného ledem.

Video 2. Intrakardiální echo zobrazování postupu uzavření PFO.

další úvahy

komplikace specifické pro LED

postup uzavření PFO je spojen s vynikající bezpečností pomocí vedení TEE nebo ICE.1,6 je však důležité pochopit neobvyklé komplikace, které jsou specifické pro postupy vedené ledem. Za prvé, postup ledového katétru přes iliakální žíly a dolní vena cava může vést k poškození cév. Odpor, zatímco postupující sondy nebo náhlá bolest břicha v průběhu řízení by měly být dále zkoumány s venogram vyloučit závažné cévní komplikace. Za druhé, manipulace LEDU katétr může často vyvolat předčasné síňové nebo komorové kontrakce nebo přechodné kompletní srdeční blok, které jsou obvykle self-limiting a odhodlání, s korekci polohy katétru. Za třetí, i když LED použití může teoreticky vést k cévní komplikace (další žilní punkce) a perikardiální výpotek, je riziko těchto komplikací s LED-komentovaná PFO uzavření je velmi malá.6 kromě toho mají snímače ledu velké rozlišení, které umožňuje včasnou detekci perikardiálního výpotku nebo srdeční tamponády.11 za čtvrté, je možné, že neúmyslné interakce mezi ledovou sondou a uzavíracím zařízením mohou vést k embolizaci zařízení. Ve velké sérii uzávěrů PFO vedených ledem však byla tato komplikace extrémně vzácná/Nehlášená.12

závěr

ICE poskytuje bezpečnou, jednoduchou a nákladově efektivní alternativu k TEE při vedení perkutánního uzávěru PFO. Klíčovými faktory pro dosažení optimální ICE-komentovaná uzavření PFO zahrnují adekvátní pochopení LED zařízení (jeho knobology, silné stránky a úskalí) a správné zobrazovací techniky.

1. Alkhouli M, Sievert H, Holmes DR. Patent foramen ovale uzávěr pro prevenci sekundární mrtvice . Eur srdce j.

2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Patent foramen ovale: současná patologie, patofyziologie a klinický stav. J Am Sb Cardiol. 2005;46:1768-1776.

3. Shah AH, Osten M, Leventhal A, et al. Perkutánní intervence k léčbě syndromu platypnoe-ortodeoxie: Toronto experience. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.

4. Friedrich S, Ng PY, Platzbecker K, et al. Patent foramen ovale a dlouhodobé riziko ischemické cévní mozkové příhody po operaci. Eur Srdce J. 2019; 40: 914-924.

5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Patent foramen ovale a ischemická mrtvice u pacientů s plicní embolií: prospektivní kohortová studie . Ann Intern Med.

6. Alqahtani F, Bhirud A, Aljohani S, et al. Intrakardiální versus jícnová echokardiografie vést transcatheter uzavření interatriálního komunikace: celostátní trend a srovnávací analýzy. J. 2017;30:234-241.

7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. Intrakardiální echokardiografie je lepší než konvenční monitorování pro vedení uzavření zařízení interatriální komunikace. Oběh. 2003;107:795-797.

8. Alkhouli M, Hijazi ZM, Holmes DR Jr, et al. Intrakardiální echokardiografie při strukturálních intervencích srdečních chorob. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.

9. Rigatelli G, Dell ‚ Avvocata F, Cardaioli P, et al. Dlouhodobé výsledky Amplatzer síťové okluderu na patent foramen ovale spojené s atriální septální aneuryzma: dopad na uzávěru, rychlost a levé síně funkční remodelace. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.

10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, et al. Foramen ovale s komplexní anatomie: srovnání dvou různých zařízení (Amplatzer septa okluderu zařízení a Amplatzer PFO okluderu zařízení 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.

11. Ren JF, Marchlinski FE. Včasná detekce iatrogenní perikardiální výpotek: význam intrakardiální echokardiografie. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3: 127; autor odpověď 127-128.

12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, et al. Dlouhodobé výsledky a komplikace uzavření patentu foramen ovale za pomoci intrakardiální echokardiografie u 1 000 po sobě jdoucích pacientů. J. 2016;29:530-538.

Mohamad Alkhouli, MD
Oddělení Kardiovaskulárních Chorob
Mayo Clinic School of Medicine
Rochester, Minnesota
[email protected]
Zveřejnění: Žádný.