jste si jistý (á), že má váš pacient infekci virem Epstein-Barrové? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?

infekční mononukleóza (IM) se obvykle skládá z klasické trojice horečky, bolesti v krku/faryngitidy a lymfadenopatie(často bilaterální cervikální). Mezi další běžné příznaky a příznaky patří únava, hepatosplenomegalie, žloutenka, vyrážka, bolest hlavy a malátnost. Monospotový (heterofilní) test obvykle přináší pozitivní výsledky, zejména u dospívajících a mladých dospělých.

Imunokompromitovaných dětí,

Kromě komplikací, které mohou nastat v normální děti (viz níže), tam jsou pacienti s buď známá nebo podezření na imunodeficity, kteří mají více těžkou formou onemocnění, obvykle po primární infekci virem Epstein-Barrové (EBV). Hlavní známo, že imunitní nedostatky uznány u pacientů, kteří jdou na projevit tyto závažnější formy EBV infekce patří po transplantaci, u pacientů s HIV infekcí (i když s moderní kombinace antiretrovirové terapie jsou naštěstí poměrně vzácné), a u pacientů se známými genetickými poruchami (např., X-vázaná lymfoproliferativní onemocnění nebo perforin nedostatek).

patofyziologie podílející se obvykle týkají buď neschopnost omezit primární EBV infekce, overexuberant imunitní reakci na virus nebo defektní apoptóza. Projevy infekce EBV u těchto pacientů zahrnují fatální IM, lymfom, pneumonitidu, hemofagocytární syndrom a kostní marowovu nedostatečnost.

jaké další onemocnění/stav sdílí některé z těchto příznaků?

EBV způsobuje téměř všechny případy IM pozitivního na heterofilní protilátky a přibližně polovinu všech případů IM negativního na heterofilní protilátky. Jiné příčiny heterofilních protilátek–negativní mononukleóza, syndromy patří cytomegalovirus, toxoplazmóza, HIV (v přítomnosti rizikových faktorů) , hepatitida a a B, adenovirus, lidské herpesviruses 6, 7, a 8, a zarděnkám.

co způsobilo, že se toto onemocnění v této době vyvinulo?

mononukleóza se obvykle objevuje u dospívajících a mladých dospělých, kteří unikli primární infekci EBV, když jsou mladší. Je to tedy vidět hlavně u jedinců patřících do vyšších socioekonomických skupin ve vyspělých zemích.

jaké laboratorní studie byste měli požádat o potvrzení diagnózy? Jak byste měli interpretovat výsledky?

kompletní krevní obraz bude často vykazovat více než 10% atypických lymfocytů u starších dospívajících a dospělých. Test heterofilních protilátek (monospot) je nejběžnějším testem používaným k diagnostice IM. Ve správném klinickém prostředí je velmi specifický (90% -98% ve většině studií) a poměrně citlivý (asi 90%). U mladších dětí je méně citlivý.

Ve sporných případech, specifické EBV sérologické testy mohou být provedeny; primární EBV infekce je obvykle diagnostikována buď pozitivní, IgM virový kapsidový titr protilátek sám nebo pozitivní IgG virový kapsidový titru protilátek v přítomnosti negativní výsledek na rekonvalescenci testování protilátek (Epstein-Barr nuclear antigen ). Testování krve polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) není indikováno pro obvyklý případ mononukleózy u jinak zdravého hostitele.

byly by zobrazovací studie užitečné? Pokud ano, které?

žádné zobrazovací studie nejsou užitečné.

pokud jste schopni potvrdit, že pacient trpí infekcí Epstein-Barrové, jaká léčba by měla být zahájena?

IM je samo-omezené onemocnění, a proto je léčba obvykle podpůrná. Klid na lůžku, acetaminofen a kloktadla fyziologického roztoku jsou obvykle předepsány akutně pro únavu, horečku a bolest v krku. V závažných případech může být vyžadován opioid. Až 20%-30% adolescentů a mladých dospělých, kteří hledají péči pro IM jsou předepsány steroidy, i když nedávné Cochrane review dospěla k závěru, že neexistuje dostatek důkazů, aby doporučit jejich použití. Steroidy mohou být užitečné, nicméně, pro léčbu závažných komplikací IM, jako je obstrukce dýchacích cest nebo trombocytopenická purpura.

Antiherpes virové agens, které mají jen omezenou účinnost proti EBV (acyclovir, valacyclovir, gancyklovir, a valganciclovir) nebyl prokázán klinický prospěch ve většině případů IM; v případech závažných komplikací (např., encefalitida u jinak normálního hostitele) nebo u imunokompromitovaného hostitele se tyto léky často používají na základě neoficiálních údajů.

jaké jsou nežádoucí účinky spojené s každou možností léčby?

existují zprávy o neurologických komplikacích a sekundárních bakteriálních infekcích po použití steroidů k léčbě IM u jinak normálního hostitele. Gancyklovir a valganciklovir mohou být nefrotoxické.

Pokud se k léčbě faryngitidy používají antibiotika (obvykle amoxacilin), obvykle proto, že se mýlí se streptokokovou faryngitidou skupiny a, objeví se vyrážka (obvykle makulopapulární) až u 50% pacientů.

jaké jsou možné výsledky infekce virem Epstein-Barrové?

prognóza IM je obvykle vynikající. Neurologické komplikace (např., asceptic meningitida, encefalitida, Guillain-Barre syndrom, zánět zrakového nervu, pozorovány obrny hlavových nervů, transverzální myelitida, nebo akutní cerebellární ataxie), může se vyskytují v 1%-5% pacientů, a to buď izolovaně, nebo jako součást klinický syndrom IM. Hematologické komplikace, které jsou obvykle mírné, se mohou objevit až u 25% pacientů a nejčastěji zahrnují trombocytopenickou purpuru nebo hemolytickou anémii.

byla hlášena myokarditida, genitální vředy a další komplikace. Kompromis dýchacích cest z masivní lymfadenopatie je vzácný. Smrt po IM je extrémně vzácná. Z 1932-1970, pouze 20 dobře zdokumentována úmrtí připadající na CHATU, a jejich příčiny, v sestupném pořadí podle četnosti, byly neurologické, sekundární infekce, ruptury sleziny, jaterní selhání, a myokarditida.

co způsobuje toto onemocnění a jak časté je?

epidemiologie primární infekce EBV musí být odlišena od epidemiologie IM, jejího nejčastějšího symptomatického projevu. V rozvojových zemích a v nižších socioekonomických skupinách průmyslových zemí až 90% dětí nakazí infekci EBV ve věku 8 let. Naproti tomu ve vyšších socioekonomických skupinách je 30% -75% adolescentů EBV séronegativní.

malé děti, které získají primární infekci EBV, to obvykle dělají asymptomaticky nebo pouze s mírnými nespecifickými příznaky. Naproti tomu 1% -5% citlivých adolescentů a dospělých se každoročně nakazí EBV infekcí a přibližně polovina se projevuje symptomatickým IM. Roční výskyt IM ve Spojených státech je asi 500/100 000 jedinců; vrcholové věkové skupiny jsou ve věku 15-24 let.

EBV se vylučuje do orofaryngeálních sekrecí během akutní infekce a poté přerušovaně; tyto sekrety jsou hlavním zdrojem infekčního viru. Infekce se obvykle přenáší prostřednictvím blízkého osobního kontaktu, jako jsou rodiče líbající své děti nebo batolata sdílející hračky. EBV může být také sexuálně nakažena. Infekce je jen mírně přenosná a míra sekundárních útoků je nízká. Vzácně byl dokumentován přenos EBV transfuzí krve.

jak tyto patogeny/geny/expozice způsobují onemocnění?

předpokládá se, že silnější imunitní systém adolescenta nebo mladého dospělého je nezbytný pro to, aby se primární infekce EBV projevila jako akutní IM.

jaké komplikace můžete očekávat od nemoci nebo léčby nemoci?

ruptury Sleziny: Mírné zvětšení sleziny se vyskytuje asi u 20% pacientů s IM mezi druhým a třetím týdnu onemocnění a je obvykle asymptomatická. Jakmile je detekována splenomegalie, je třeba se vyhnout opakovanému vyšetření sleziny kvůli vzácné možnosti vysrážení ruptury sleziny, což může vést k krvácení, šoku nebo smrti. Spontánní, atraumatická ruptura sleziny se vyskytuje maximálně u 1/500-1/1600 případů IM. Většina případů ruptury sleziny se vyskytuje do 3 týdnů od diagnózy IM, i když se může objevit až 7 týdnů po.

onemocnění Jater: Mírně zvýšené hladiny jaterních transamináz se nacházejí ve více než 65% pacientů s IM, hepatomegalie je přítomna v 10%-35%, a hyperbilirubinémie až v 25%, ale žloutenka se vyvíjí v méně než 5% pacientů a je obvykle mírné; přímé hyperbilirubinémie je typické. Hepatitida může být spojena s anorexií, nevolností a zvracením.

vyrážka: Výskyt dermatitidy u IM se pohybuje od 3% do 19% a vyrážka se obvykle nachází na kmeni a pažích; zřídka se vyskytuje palmární dermatitida. Vyrážka se objeví během několika prvních dnů nemoci, trvá 1-6 dnů, a může být erytematózní, makulární, papulární, nebo morbiliformní, občas urtikariální nebo scarlatiniform; a jen zřídka, petechiální, vezikulární, umbilicated, nebo hemoragické. Vyrážka se také vyvine u přibližně poloviny pacientů, kterým jsou podávána určitá antibiotika (viz výše).

plicní projevy: Paroxysmální kašel a radiografické nálezy nerovnoměrné alveolární a intersticiální pneumonie se vyvíjejí u malého procenta pacientů. Může se také objevit pleurální výpotek (a ascites).

hematologické projevy: během prvního týdne onemocnění může být leukopenie nebo leukocytóza tak prominentní, že je podezření na leukémii. Vzácné hematologické komplikace patří aplastická anémie, agranulocytóza, agamaglobulinémií, hemolyticko-uremický syndrom, diseminovaná intravaskulární koagulace.

různé projevy: lze pozorovat jednostrannou nebo bilaterální orchitidu. Renální komplikace zahrnují intersticiální nefritidu, akutní selhání ledvin a glomerulonefritidu. Byly hlášeny elektrokardiografické abnormality, stejně jako perikarditida a myokarditida. Endokrinopatie zahrnují tyreoiditidu a polyglandulární syndrom. Artritida, pankreatitida, proktitida, oční zapojení, genitální ulcerace, nekrotizující epiglotitida, zánět žlučníku, extrahepatální biliární obstrukce, a hydrops žlučníku, byly také hlášeny.

jsou k dispozici další laboratorní studie; dokonce i některé, které nejsou široce dostupné?

replikace EBV může být detekována schopností viru zvěčnit Kultivované lymfocyty od EBV-séronegativního jedince. Tyto EBV-naivní buňky (obvykle pupečníkové krve lymfocyty) jsou vystaveny sliny, periferní krve, lymfatických uzlin nebo z nakaženého jedince, a pokud se stanou nesmrtelným, podstoupit lymfoblastoidních transformace, která je hodnocena pomocí světelné mikroskopie. Tento test nesmrtelnosti je časově náročný (6-8 týdnů) a vyžaduje specializovaná zařízení pro tkáňovou kulturu.

virové antigeny reprezentující latentní životní cyklus EBV (např., EBNA) lze nalézt v infikované tkáni. Tyto antigeny jsou obvykle detekovány mikroskopicky pomocí imunofluorescence nebo imunoperoxidázovými barvení, nebo Western blot nebo imunoblotingu bílkovin.

nejspecifičtější metodou pro prokázání EBV v patologickém materiálu je hybridizace nukleových kyselin. V současné době se používají dvě techniky: (1) hybridizace in situ, která identifikuje buňky, které obsahují EBV nukleovou kyselinu, a (2) PCR, která amplifikuje segment DNA. PCR je obecně citlivější než testy nesmrtelnosti.

v mnoha případech akutní infekce může být EBV DNA detekována v krvi pomocí PCR. Zatížení EBV DNA v krvi koreluje se závažností onemocnění; střední množství EBV DNA v krvi během akutního IM je 103-104 kopií genomu / ml. In situ hybridizace je specifická a citlivá technika pro detekci buněk infikovaných EBV v patologických vzorcích; často lze také určit počet a typ infikovaných buněk.

jak lze zabránit infekci virem Epstein-Barrové?

není k dispozici žádná vakcína nebo lék, který by spolehlivě zabránil infekci EBV. V některých vzácných situacích může být žádoucí zabránit infekci EBV u ohroženého hostitele, v takovém případě lze zvážit měsíční infuze intravenózního imunoglobulinu.

protože virus je všudypřítomný, neexistují žádné behaviorální prostředky, které by mohly být použity k prevenci infekce.