Board-certifikované mužské sexuální zdraví expert Dr. Pavel Turek byl jmenován jedním z „Nejlepších Lékařů v Americe“ za devět let, vzhledem k jeho rozsáhlé práci s mužskou hormonální substituční terapie, mezi další léčby neplodnosti. Má odborné znalosti v pomoci pacientům pochopit problémy, které obklopují substituční terapii testosteronem u mužů všech věkových skupin.

Chcete-li se dozvědět více o HRT pro muže, naplánujte konzultaci s Dr. Turkem na klinice Turek v Beverly Hills a San Franciscu.

Testosteron & Věk

Tam je progresivní pokles v produkci testosteronu u mužů s věkem. Tyto změny mohou být dramatické, takže 50% mužů >60 let má nízkou hladinu testosteronu. Ačkoli míra poklesu se velmi liší, obecným pravidlem je, že hladiny testosteronu klesají o 1% ročně po 50 letech. Navzdory skutečnosti, že to není tak rychlý pokles hormonů jako ženy s menopauzou, je to určitě stejně skutečné. To se nazývá mužská menopauza, mužské klimakterium, andropauza, nebo více vhodně, částečný nedostatek androgenů ve stárnutí mužů (PADAM). Hladiny testosteronu v séru u mužů postupně klesají od třetího desetiletí do konce života, zejména kvůli poklesu buněk ve varlatech, které tvoří hormon (Leydigovy buňky). Tento pokles může být také způsoben změnami hormonů (GnRH, LH) a proteinů (SHBG, albumin), které regulují produkci testosteronu.

Normální Hladiny Testosteronu

Jeden problém s testosteronem, který komplikuje, je skutečnost, že to existuje v několika různých formách v krvi, a každá forma má různé hormonální aktivity (Obrázek 1). „Volný“ nebo nevázaný testosteron je plně aktivní hormon, ale testosteron vázaný na bílkoviny je pouze částečně aktivní nebo někdy zcela neaktivní. To, co se obvykle měří při odběru krve, je celkový testosteron,což je kombinace volných a proteinových forem. Analogií, která to vysvětlí, je myslet na celkový testosteron jako na všechna auta na parkovišti.

důležité je, že užitečné nebo aktivní jsou pouze automobily, které mohou nastartovat nebo řídit. Volný testosteron obsahuje všechny vozy, které mohou začít a být vyhnáni, ale váže na testosteron jsou ty auta, které mohou nebo nemusí spustit, a ty, které mohou nebo nemusí být schopen být poháněn pryč. Takže, stárnutí je spojen s 1) nižší celková produkce testosteronu (méně aut na parkovišti) a 2) vyšší hladiny některých proteinů, které se váží testosteron (sex hormon-binding globulin, SHBG), taková, že i méně aut může začít a spustit, a to je tato kombinace událostí, které vede k poklesu testosteronu aktivity s věkem. Složitá fyziologie rovnováhy testosteronu tedy často zatemňuje interpretaci klesajících hladin hormonu souvisejících s věkem.

Roli Testosteronu u Mužů

Testosteron ovlivňuje funkci mnoha orgánů v těle (Tabulka 1). V mozku ovlivňuje libido nebo sexuální touhu, mužskou agresi, náladu a myšlení. Testosteron může zlepšit verbální paměť a vizuálně-prostorové dovednosti. Bylo také prokázáno, že snižuje únavu a depresi u mužů s nízkou hladinou. Je zodpovědný za svalovou sílu a růst a stimuluje kmenové buňky a krevní buňky v kostech a ledvinách. Růst penisu, erekce, produkce spermií a růst a funkce prostaty závisí na testosteronu. Způsobuje také růst vlasů, plešatění a řídí růst vousů. Testosteron nás tedy dělá tím, kým jsme, a ovlivňuje to, jak vypadáme.

Tabulka 1. Účinky testosteronu u normálního muže.

Výhody Testosteronu Substituční Terapie

Lepší Kosti

U mužů s nízkou úrovní testosteronu, testosteron může zvýšit minerální hustotu kostí a snížení zlomenin kostí, efekt podobný tomu, který našel u postmenopauzálních žen na estrogenní substituční. Důležité je, že zlomeniny kyčle 2-3krát častěji zabijí staršího muže jako žena stejného věku a 40% starších mužských pacientů se zlomeninami kyčle zemře do 1 roku od zranění.

štíhlejší tělo

testosteron má za následek zvýšení svalové hmoty, případně síly a může snížit tukovou hmotu. Stimulací erytropoetinu zvyšuje testosteron krevní obraz. Zdá se, zlepšit lipidů profily a rozšiřuje cévy v srdci, ale žádná data se zatím ukazuje, že to snižuje srdeční infarkt nebo mrtvice. Zdá se, že nemění hladinu LDL nebo celkového cholesterolu. V nedávné práci, bylo prokázáno, že muži s chronicky nízkou úrovní testosteronu mají 2-3 krát vyšší riziko vzniku metabolického syndromu a mají až o 40% větší riziko úmrtí než muži s normální hladiny testosteronu.

lepší sexuální zdraví

sexuální funkce se také zlepšuje s testosteronem. Většina studií souhlasí s tím, že sexuální touha je zlepšena testosteronem. Erekce penisu může být zlepšena testosteronem, ale pouze u mužů s nízkou hladinou testosteronu. Důležité, izolovaný nízký testosteron je neobvyklá (6%) příčina erektilní problémy u starších mužů jako nižší sexuální apetit a změny související s věkem penisu jsou mnohem častější.

příznaky nízkého testosteronu & diagnóza

Chcete-li provést přesnou diagnózu nízkého testosteronu, musí příznaky nebo nálezy doprovázet odběr krve vykazující nízkou hladinu testosteronu. Tato kombinace činí léčbu užitečnou. Mezi příznaky patří snížená sexuální touha a erektilní dysfunkce, změny nálady spojené s únavou, depresí a hněvem a snížení schopnosti paměti a prostorové orientace. Při vyšetření může dojít ke snížení svalové hmoty se sníženým objemem a silou svalů a ke zvýšení břišního obvodu. Lze také zaznamenat snížené nebo ztenčení vlasů na obličeji a na hrudi a změny kůže, jako je zvýšení vrásek na obličeji a bledě se objevující kůže naznačující anémii. Mohou být také přítomny varlata, která se zmenšila nebo měkčí. Konečně, nízká kostní minerální hustota s osteopenií nebo osteoporózou může také naznačovat problém.

ne všechna tato zjištění musí být přítomna současně k diagnostice problému. Ve skutečnosti lze mnoho z těchto příznaků připsat jednoduše přirozenému a nevyhnutelnému důsledku stárnutí. Například křehkost může být způsobena mnoha příčinami, z nichž některé zahrnují ztrátu svalové síly, zlomeniny kostí, sníženou náladu a zhoršené poznání, příznaky typické pro nedostatek testosteronu. Spojení těchto příznaků spolu s nízkým testosteronem to však jistě implikuje jako problém. Podle těchto kritérií se odhaduje, že v současné době je diagnostikováno pouze 10% mužů s nízkou hladinou testosteronu.

laboratorní testy

protože testosteron se nachází v několika formách v krvi, existuje debata o tom, jaký test je nejlepší diagnostikovat nedostatek testosteronu. Obecně je nejprve objednán celkový testosteron. Dr. Turek pak následuje algoritmus na obrázku 2.

Národní pokyny naznačují, že testosteron úrovni pod 300 ng/dL je podezřele nízká, ale zřejmě to bude lišit mezi muži. Důkazy o předchozí testosteronu úrovně, která je mnohem vyšší než současná úroveň by mohla vyžadovat léčbu, i když současná úroveň je > 300ng/dL. V současné době není měření vedlejších produktů testosteronu, jako je dihydrotestosteron (DHT), estradiol a dihydroandrosteindion (DHEA), tak užitečné při stanovení diagnózy.

jiné testy

ačkoli se nepoužívají ve všech případech, krevní obraz vykazující anémii může pomoci stanovit diagnózu. Skenování DEXA je navíc přesný, rychlý a bezbolestný postup pro měření hustoty kostí nebo úbytku kostní hmoty. Množství záření použitého pro tuto rentgenovou techniku je extrémně malé-méně než 1/10 dávky standardního rentgenového vyšetření hrudníku. Hodnocení hustoty kostí lze také provádět pravidelně během náhrady testosteronu, aby se vyhodnotila kostní odpověď na léčbu. U mužů, kteří jsou před léčbou testosteronem ohroženi, je určitě indikováno hodnocení rakoviny prostaty pomocí PSA a rektálního vyšetření.

substituční terapie pro nízké T

ideální terapie testosteronem udržuje normální koncentrace hormonu bez významných vedlejších účinků. Na klinice Turek je v současné době k dispozici několik druhů hormonální substituce, včetně orálních, injekčních, transdermálních a bukálních slizničních systémů, jak je uvedeno v tabulce 2.

Tabulka 2. Typy terapie testosteronem v USA.

Příprava	Forumla	Dávkování	Specifické riziko/prospěch
Ústní	Methyltestosteron, Fluoxymesteron	10-50 mg/den	Více denních dávkách. Risk of liver problems
Intramuscular	Testosterone cypionate Testosterone enanthate	Testosterone cypionate Testosterone enanthate	Deep intramuscular injection. Gives very high and low levels; mood fluctuations. No daily regimen.
Subdermal implant	Testopel	5-10 gms	Nonsurgical procedure to place implant. Migration. Lasts 3-6 months
Transdermal patch	Testoderm (scrotal) Testoderm TTS Androderm	4-6mg/day 5mg/day 2.5-5mg/day	Scrotal patch: denní holení, variabilní abpsorpce. Nešrotická náplast: kožní šrámy v místě náplasti.
transdermální gel	Androgel Testim	Androgel Testim	Zápach. Vysoký faktor pohodlí.
Transbuccal pilulka	Striant	30 mg bukální tableta	Brát dvakrát denně. Podráždění dásní nebo úst. Chuťová zvrácenost.

nejoblíbenější volby jsou transdermální gely (70% pacientů), injekční (17%) a pak transdermálních náplastí (10%).

monitorování léčby testosteronem

náhrada testosteronu je obecně považována za dlouhodobou léčbu a pacienti musí být pravidelně sledováni, jak je uvedeno v tabulce 3. Před zahájením léčby je důležité digitální rektální vyšetření a sérová PSA. Během měsíce nebo dvou po zahájení léčby by měly být posouzeny příznaky a hladiny testosteronu. Během prvního roku léčby by pacienti měli být pravidelně sledováni, aby se vyhodnotila klinická odpověď. Po prvním roce mohou být pacienti, kteří jsou stabilní, každoročně sledováni. Roční hodnocení by mělo zahrnovat testosteron, hemoglobin, testy jaterních funkcí,lipidový profil a testy PSA. Hustota kostí a psychologické hodnocení lze provést v závislosti na původních důvodech léčby.

Tabulka 3. Monitorování před a během léčby testosteronem.

Čas	Uvedeno Hodnocení
Základní (Pre-zpracování)	Krevní obraz (hematokrit) a PSA. Rektální vyšetření (rakovina prostaty). Zjistěte příznaky vyprazdňování, spánkovou apnoe. Zvažte DEXA skenování kostní minerální hustoty.
1-2 měsíce léčby	zhodnoťte účinnost: hladinu testosteronu a příznaky. Upravte dávku pro obě proměnné.
3-6 měsíční intervaly během 1. roku	hodnotí symptomatickou odpověď, příznaky vyprazdňování a spánkovou apnoe. Fyzikální vyšetření, rektální vyšetření, testosteron, profil jater a lipidů, PSA a hematokrit (v závislosti na formulaci).
Ročně po 1 roce	Posoudit symptomatická odpověď na léčbu, mikční příznaky a spánkové apnoe. Fyzikální a rektální vyšetření; testosteron, játra a lipidový profil, PSA a hematokrit (v závislosti na formulaci).

Alternativní Možnosti Léčby do Terapie Testosteronem

Dihydrotestosteron (DHT)

přírodní androgen DHT je metabolit testosteronu. Je to selektivní androgen, protože na rozdíl od testosteronu nemůže být přeměněn na estrogeny. Je to také silný androgen, který se váže na receptory více než testosteron. DHT má účinek na několik cílových tkání, včetně vnějších genitálií, prostaty a kůže. Muži s nedostatkem DHT mají normální svalovou hmotu a nejsou osteoporotičtí. U normálních mužů doplňky DHT potlačují sekreci hypofýzy FSH a LH, což pravděpodobně způsobuje neplodnost. Jako androgen, DHT je relativně “ prostata šetřící.“Vzhledem k jeho účinnosti a potenciálu se provádí významný výzkum s doplňky DHT pro náhradu androgenu.

dehydroepiandrosteron (DHEA)

DHEA je k dispozici v volně prodejných formulacích v USA. Je to steroidní hormon tvořený nadledvinami a jeho hladina postupně klesá počínaje třetí dekádou života a dále. V důsledku toho se studie pokusily korelovat hladiny DHEA a DHEA-sulfátu s mnoha zdravotními stavy. Klinické studie zaměřené na DHEA pro více stavů byly nekonzistentní. Placebem kontrolované studie naznačují, že dávky 30-50mg perorální DHEA mohou produkovat fyziologické hladiny androgenů. U mužů se špatnou funkcí nadledvin může 50 mg perorálního DHEA zvýšit hladiny androgenů v séru na fyziologický rozsah pro mladé dospělé, zlepšit sexuální funkce, náladu a sebeúctu a snížit únavu/vyčerpání. Jeho hodnota u starších mužů však není dobře zavedena.

růstový hormon

u mužů i žen dochází k poklesu růstového hormonu a růstového faktoru podobného inzulínu s věkem. Kromě toho léčba mladých dospělých s deficitem GH růstovým hormonem zlepšuje složení těla, svalovou sílu, fyzickou funkci a hustotu kostí a snižuje riziko cholesterolu v krvi a kardiovaskulárních chorob. Některá z těchto zlepšení jsou v oblastech zdraví podobná těm, které jsou ovlivněny testosteronem. Léčba růstovým hormonem je však často doprovázena syndromem karpálního tunelu, periferním otokem, bolestí a otokem kloubů, citlivostí prsů, intolerancí glukózy a případně zvýšeným rizikem rakoviny. U starších jedinců léčba růstovým hormonem zlepšuje štíhlou tělesnou hmotnost a snižuje tělesný tuk. Klinicky významné funkční přínosy, prodloužení mládí a prodloužení života však nebyly prokázány. Dokud další výzkum lépe definuje tyto vztahy mezi rizikem a přínosem, léčba starších jedinců růstovým hormonem se nedoporučuje.

Rizika a Vedlejší Účinky Testosteronu Terapie

obecná rizika substituční, jsou:

zadržování Vody

To může vést k hypertenzi, otoky nohou nebo zhoršení srdečního selhání. Sledování hmotnosti a krevního tlaku je důležité u rizikových pacientů na terapii.

neplodnost

léčba testosteronem jakéhokoli typu obecně vede ke snížené produkci spermií. Ve skutečnosti se nulový počet spermií vyskytuje u 90% pacientů do 10 týdnů od zahájení léčby. Počet spermií se obvykle odrazí během 6-12 měsíců po ukončení léčby. Pacienti na testosteronu by měli být informováni, že během léčby bude narušena plodnost.

nadměrný počet červených krvinek

nadměrný počet červených krvinek (polycythemia) byl běžně pozorovaným nežádoucím účinkem v metaanalýze klinických studií léčby testosteronem. Hladiny krevního obrazu (hematokritu) nad 50 byly spojeny se zvýšeným rizikem mrtvice. Polycythemia je nejčastěji pozorována u injekčního testosteronu. Sledování krevního obrazu je důležité u pacientů s náhradou testosteronu. Kromě toho může testosteron potlačit koagulační faktory II, V a VII a zhoršit krvácení u pacientů na antikoagulaci.

poškození jater

při perorální léčbě bylo hlášeno poškození jater. Je však velmi zřídka pozorován u injekčních, transdermálních a transbukálních formulací.

spánková apnoe

přestože nezpůsobuje spánkovou apnoe, léčba testosteronem může zhoršit stávající spánkovou apnoe. Muži s rizikem spánkové apnoe zahrnují starší a obézní muže a osoby s chronickou obstrukční plicní chorobou.

citlivost prsů

během léčby se může vyvinout bolestivé zvětšení prsou (gynekomastie) v důsledku vysokých hladin estrogenu (který pochází z testosteronu). Léky nazývané blokátory estrogenových receptorů mohou tento vedlejší účinek léčit.

změněná rovnováha cholesterolu

předpokládá se, že léčba testosteronem neovlivňuje celkový cholesterol nebo LDL cholesterol, ale vliv na hladiny lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL) zůstává nejasný. Během léčby je rozumné sledovat hladiny lipidů.

zdraví Prostaty

Jeden z nejvíce týkají rizika substituční androgenní potenciál ke zhoršení zjištěné nebo nezjištěné rakoviny prostaty. Nebyla však vytvořena žádná souvislost s náhradou testosteronu a rozvojem rakoviny prostaty. Pečlivé sledování pacientů s rizikem rakoviny prostaty při léčbě testosteronem je důležité. FDA doporučuje, aby léčba testosteronem nebyla podávána mužům s rakovinou prostaty nebo prsu. Druhým problémem je, zda léčba testosteronem zhoršuje močové příznaky u mužů se zvětšenými prostatami. Z tohoto důvodu by měly být u léčených pacientů sledovány příznaky vyprazdňování.