Turgut Bora Cengiz, MD, a Emre Gorgun, MD, FACS, FASCRS

Aspekty moderního života, které mohou podporovat hemoroidy patří zvýšená konzumace zpracovaných potravin, sedavý způsob života a používání mobilních telefonů při vyprazdňování, což znamená mnohem více času strávil na záchodě.

hemoroidy představovaly v roce 2010 více než 3,5 milionu amerických ambulantních návštěv a byly třetí hlavní příčinou hospitalizací souvisejících s gastrointestinálním onemocněním.1

zde přezkoumáváme proces diagnostiky a třídění hemoroidů, jakož i výběr vhodné lékařské nebo chirurgické léčby na základě nejnovějších klinických důkazů.

Diagnostice a klasifikaci hemoroidů

Hemoroidy jsou distální výhřez arteriovenózní svazek, svalová vlákna a okolní pojivové tkáně jako obálku pod dentate řádek v análního kanálu. Obvykle se vyskytují s bezbolestným rektálním krvácením.2

diagnóza hemoroidů závisí spíše na historii a fyzickém vyšetření než na laboratorních testech nebo zobrazovacích studiích. Typicky, prezentace příznakem je bezbolestná rektální krvácení spojené s pohyby střev, obvykle se objevuje jako jasně červená krev na toaletní papír nebo nátěru stolice. Časté jsou také závažné svědění a anální nepohodlí, zejména u chronických hemoroidů.

podrobná anamnéza pacienta

podrobná anamnéza pacienta je důležitá. To by mělo zahrnovat rozsah, závažnost a trvání příznaků, frekvence stolice, přidružené příznaky (např. zácpa, fekální inkontinence), denní dietní návyky a podrobnosti o pohyby střev (např. čas strávený při každém pohybu střev a souběžné používání mobilních telefonů).3

Pokud jde o střevní návyky, někteří pacienti mají celoživotní zácpu nebo průjem. Proto to, co pacient považuje za normální střevní zvyk, nemusí být normální a mělo by být vyšetřeno.4 je také důležité vyloučit vnější trombózní hemoroidy, anální trhlinu, anální absces a Crohnovu chorobu.5

fyzikální vyšetření

druhým krokem je digitální rektální vyšetření. Během vyšetření vyhledejte kožní značky, tón svěrače, perianální hygienu a synchronní anální léze.3 je třeba poznamenat, že manévr Valsalvy může být proveden během digitálního rektálního vyšetření.

Červené vlajky pro kolorektální karcinom na digitální rektální vyšetření patří hmoty s nebo bez přítomnosti hemorrhoidal vaky a zdroje krvácení nad úrovní vnitřních hemoroidů.

pacienti s recidivujícími abscesy, píštělemi nebo kožními značkami (zejména kožními značkami typu květáku) by měli být vyšetřeni na Crohnovu chorobu (Obrázek 1).

endoskopie

vzhledem k tomu, že rektální krvácení může být známkou několika onemocnění, včetně kolorektálního karcinomu, je důležité přezkoumat všechny předchozí endoskopické výsledky. Pacienti s vysokým rizikem rakoviny tlustého střeva by měli podstoupit tuhý proctoscopy, flexibilní sigmoidoskopie nebo kolonoskopie.3,4 v naší praxi doporučujeme endoskopické vyšetření u pacientů starších 40 let s krvácením z konečníku, zejména pokud mají v rodinné anamnéze kolorektální karcinom.

vnější nebo vnitřní (stupně I–IV)

hemoroidy lze kategorizovat jako vnější nebo vnitřní.

Vnější hemoroidy se vyznačují tím, že jejich vnější obal s perianální kůže a anoderm a jejich umístění horší než dentate řádek. Jsou bolestivé, pokud je hemoroidní vak uzavřen trombotickou sraženinou.

vnitřní hemoroidy jsou nad zubní linií a pokryty rektální sloupcovou a přechodnou sliznicí. Dále jsou odstupňovány na 4bodové stupnici3:

• stupeň I-viditelné hemoroidy, které neprolapují.
• stupeň II-hemoroidy, které prolapsují během manévru Valsalvy, ale spontánně se snižují.
• stupeň III-hemoroidy, které prolapsují během manévru Valsalvy a potřebují ruční redukci.
• stupeň IV-neredukovatelné hemoroidy.

rozsah ošetření

Při výběru léčby pro hemoroidy, jeden by měl zvážit onemocnění, stupeň a závažnost jeho dopadu na kvalitu života, stupeň bolesti to způsobí, že pacient je pravděpodobnost dodržování léčby a pacient je osobní preference.

bez Ohledu na závažnost, léčba téměř vždy začíná s vysokým obsahem vlákniny stravy a další změny životního stylu, které zahrnují pohyb střev chování. To vyžaduje, aby lékaři strávili značný čas na vzdělávání pacientů, bez ohledu na typ nebo závažnost onemocnění.

léčba může být seskupena do tří kategorií: konzervativní, Kancelářská a chirurgická. Praktici by měli důkladně diskutovat o možnostech s pacientem a zdůrazňovat výhody a nevýhody každého z nich.

Konzervativní opatření

Konzervativní opatření jsou zaměřeny na změkčení stolice, zmírnění bolesti a opravuje špatné toaletu návyky. Ve většině případů je primárním srážecím faktorem životní styl, a pokud ho pacienti nezmění, je pravděpodobnější, že budou mít dlouhodobě opakující se příznaky.

Žádný telefon v koupelně

vezměte své telefony do koupelny, a tento zvyk je viněn zvyšuje čas na záchodě a vede ke zvýšení tlaku na řitní oblast a namáhání při defekaci. Některé výzkumy ukazují, že přímý vztah mezi čas strávený na wc a hemorrhoidal onemocnění, i když přesná příčina-a-účinek vztah s mobilní používání telefonu nebyla stanovena. Obecně by se mělo odradit trávení nadměrného času na komodu, včetně čtení.

Méně času v koupelně

Johannsson et al6 uvádí, že pacienti s hemoroidy strávil více času na záchodě a musel namáhat těžší a více často než kontroly ve společenství a nemocnice.

Garg a Singh7 a Garg8 používají mnemotechnický „tón“ pro vhodné defekační návyky:

• tři minuty během defekace.
• jednou denně defekace.
• žádné namáhání a žádné používání mobilního telefonu během defekace.
• dostatek vlákniny.

více vlákniny

vlákno čerpá vodu do lumen tlustého střeva a zvyšuje obsah vody ve stolici. Doporučený denní příjem vlákniny je asi 28 g u žen a 38 g u mužů.9 Tato vysoká úroveň příjmu je těžké dosáhnout bez doplňků pro někoho, kdo konzumuje klasickou americkou stravu se spoustou rychlého občerstvení.

Fiber doplňky jsou důrazně doporučuje v American Society of Colon a Rektálních Chirurgů (ASCRS) praxe guidelines3 na základě Cochrane review.10 V této meta-analýzy, s vlákno doplňky relativního rizika přetrvávající nebo nonimproving příznaky byla 0,53 (95% interval spolehlivosti 0.38-0.73) a relativní riziko krvácení ve výši 0,50 (95% CI 028-0.89). Psyllium slupka je levný bulk tvořící vlákno doplněk; optimální denní dávka není známa.

doporučujeme nejméně 28 g denního příjmu vlákniny pro ženy a 38 g pro muže, pro které lze k doplnění stravy použít psylliovou slupku.

Projímadlo pro některé

Projímadla jako dokusát se používá ke změně konzistence stolice, když je organické střevní problém, spíše než dietní problém. Mohou být použity jako doplňková léčba ke zvýšení účinku ošetření vlákny.

další opatření

lokální anestézie (např. 5% lidokain) se běžně používá k léčbě bolesti z lézí nízkého stupně, ale nebyly zveřejněny žádné spolehlivé údaje. Protože většina případů hemoroidů má tendenci postupovat v průběhu času, neměli bychom očekávat dlouhodobé zlepšení s lokální anestezií. Přesto může být použit jako pomocná léčba ve vybraných případech, kdy je hlavním cílem krátkodobé zlepšení, a doporučujeme jej na základě našich vlastních zkušeností.

hygiena. Doporučuje se použití bidetu nebo čištění perianální oblasti vodou.

Phlebotonics obsahují různé přísady včetně přírodních rostlinných extraktů, jako jsou flavonoidy a syntetické produkty. I když přesný mechanismus účinku není znám, phlebotonics jsou myšlenka ke zvýšení žilní a lymfatické drenáže, normalizovat propustnost kapilár a snížení zánětu v hemorrhoidal polštáře.4,11–13

V Cochrane review of 24 randomizovaných kontrolovaných studií, Perera et al14 zjistil, že phlebotonics lepší výsledky:

• Krvácení (odds ratio 0.21 počet potřebný k léčbě 4.8, p = .0002).
• Pruritus (nebo 0,23, NNT 9,1, p = .02).
• výboj nebo únik (nebo 0.12, NNT 5, p = .0008).
• celkové příznaky (nebo 15.99, NNT 2.7, p < .00001). Celkové příznaky se také zlepšily v podskupině těhotných pacientek.

ačkoli flebotonika poskytuje lepší výsledky než placebo v krátkodobé léčbě hemoroidů, existuje nedostatek dlouhodobých dat. Pokyny pro klinickou praxi ASCRS tedy poskytují pravidelné používání těchto látek pouze slabé doporučení.3

Flavonoidy (diosmin, hesperidin, rutosid), v meta-analýze vs. placebo v 1,514 pacienty ukázala příznivý odpověď, pokud jde o krvácení (relativní riziko 0.33), pruritus (RR 0.65) a opakování (RR 0.53).15

přestože se přípravek H běžně používá jako volně prodejný lék, neexistují o něm žádné dobré údaje a není považován za flebotonický.

kancelářské ošetření

kancelářské ošetření-ligace gumičkou — infračervená fotokoagulace a skleroterapie-se běžně používají pro hemoroidy stupně I, II a III, které nereagovaly na konzervativní léčbu. Primárním cílem těchto ošetření je snížit průtok krve do hemoroidního vaku.

přestože je léčba založená na kanceláři vysoce účinná a závažné komplikace jsou méně časté, míra recidivy může být vysoká, což vyžaduje, aby pacienti podstoupili další léčbu. Kromě toho mohou nastat septické komplikace, takže pacienti by měli být pečlivě sledováni kvůli horečce a močovým problémům. Bolest je častým příznakem po léčbě v kanceláři a může také dojít ke krvácení.

pokyny ASCRS důrazně doporučují léčbu založenou na kanceláři u pacientů s hemoroidy stupně I a II a u některých s hemoroidy stupně III.3

gumička podvaz

Podvazování apex hemorrhoidal polštář zastaví arteriální oběh a způsobuje hemorrhoidal tkáně podstoupit nekrózu (Obrázek 2). Na ligace se provádí nad dentate řádek, kde senzorických nervových vláken, které se liší od těch, které našel pod čarou; proto se operace způsobuje méně bolesti, než by se dalo očekávat. Jeden nebo více hemorrhoidal polštářky mohou být ligovány ve stejné době, i když zvýšená bolest, krvácení a vazomotorické účinky byly hlášeny s více pruhy během jediného postupu.16,17

Iyer et al18 uvádí, že u pacientů na warfarinu terapie, stejně jako devět krát vyšší riziko postprocedural krvácení, a pacienti na aspirin měl riziko, stejně jako třikrát vyšší. Proto není jasné, zda by pacienti na antikoagulační terapii měli podstoupit tento postup.

Cochrane databáze review19 našla tato technika efektivní pro hemoroidy stupně I až III, i když u některých pacientů s grade III hemoroidy mohou těžit z excizionální hemoroidektomiepodle longa, která je spojena s nižší míra recidivy než gumička podvaz.

Brown et al20 provedené randomizované kontrolované studie srovnávající hemorrhoidal artery ligation a gumička podvaz pro symptomatické hemoroidy v 372 pacientů s grade II a III hemoroidy. Postprocedural skóre bolesti ve dnech, jedna a sedm bylo výrazně nižší, s gumička podvaz, ale recidivy jsou častější (49% vs 30%, p = .0005, resp.).

Celkově gumička podvaz je vynikající volbou pro II. stupně hemoroidy, protože to je snadné provést, je spojena s nízkým skóre bolesti a může být použita k léčbě recidiv.

Infračervené fotokoagulace

tento postup, infračervená sonda produkuje teplo k vyvolání koagulace, fibróza a nakonec odumření tkáně vyčnívající v hemorrhoidal polštáře.21 I když jeho využití bylo zpočátku zaměřeno na stupeň i a II hemoroidy, nedávné zprávy ukázaly, přijatelné výsledky pro třídy III a IV.22,23 randomizované kontrolované studie srovnávající infračervené fotokoagulace a gumička podvaz v 94 pacientů zjištěno, že oba postupy byly dobře přijaty a vysoce efektivní; nicméně, pacienti měli lepší skóre bolesti s fotokoagulace v prvních 24 hodin po zákroku (p < .05).24

Sklerotizace

Skleroterapie zahrnuje injekce sklerotické činidla do submukózy hemorrhoidal sac (Obrázek 3), která způsobuje zánětlivé reakce a nakonec tvoří fibrózní tkáně, které zastaví průtok krve do hemoroidy. K dispozici je mnoho sklerotických látek, včetně 5% fenolu v mandlovém nebo rostlinném oleji, chininu, ethanolaminu a hypertonickém fyziologickém roztoku.21

injekce může způsobit absces prostaty a sepse, i když je to vzácné.25 přesto je třeba pečlivě vyhodnotit vysokou horečku a postprocedurální bolest.

Tam bylo několik randomizovaných studií skleroterapii, ale úspěšnost tak daleko vyšší stupeň jsem hemoroidy, než pro stupně II a III.26-28 To je upřednostňovanou metodou pro pacienty, kteří mají krvácení, abnormality způsobené léky nebo jiné onemocnění (např. cirhóza).

Operace

i když nonsurgical léčby výrazně zlepšily, chirurgie je nejvíce efektivní a důrazně doporučuje léčba pacientů s high-grade vnitřní hemoroidy (stupně III a IV), externí a smíšené hemoroidy, a opakující se hemoroidy.

nejoblíbenější chirurgické možnosti jsou otevřené nebo zavřené hemoroidektomiepodle longa, sešitý hemorrhoidopexy a Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation. Každý z nich má jinou úspěšnost a různé profily komplikací, které je třeba s pacientem projednat.

celkově je chirurgický zákrok spojen s více nepříznivými účinky než léčba založená na kanceláři nebo lékařská péče. Pooperační bolest je nejčastější stížností, ale anální striktura (vzácná) nebo inkontinence může nastat v důsledku nadměrné excize tkáně a poškození svalů svěrače. Tyto se lze vyhnout tím, že udržuje normální anoderm mezi excize, není mýtit všechny hemeroidy vaky najednou, pokud pacient má rozsáhlé léze a provedením pečlivé pitvy v submukózní letadlo.

Pacienti s silné krvácení nebo základní krvácení abnormality jsou nejlépe spravovány s chirurgické přístupy provádí na operačním sále.

Excizionální chirurgické hemoroidektomiepodle longa

Vyříznutí hemoroidu sac, nejvíce konvenční chirurgické techniky, je obecně vyhrazena pro prolapsing onemocnění. Míra recidivy po excizní hemoroidektomii je významně nižší než u jakéhokoli jiného přístupu.29.

Excizionální hemoroidektomiepodle longa může být provedena buď pomocí otevřeného přístupu, ve kterém hrany slizničního nejsou reapproximated, nebo uzavřený přístup, ve kterém jsou. V systematickém přehledu Bhatti et al30 porovnávali otevřené vs. uzavřené techniky a zjistili, že uzavřená technika vedla k menší pooperační bolesti, lepšímu hojení ran a menšímu krvácení. Míra recidivy, pooperační komplikace a infekce v místě chirurgického výkonu a délky pobytu byly srovnatelné s buď postup.

celkově je excizní hemoroidektomie spojena s vyšším skóre bolesti než jakákoli jiná chirurgická metoda.29 nedávno použití elektrodiatermických energetických zařízení, označovaných také jako elektrochirurgická zařízení pro utěsnění cév, dále zlepšilo celkovou spokojenost pacientů.31

Více bolestivých hemoroidních vaků vyžaduje pečlivý chirurgický přístup, protože rozsáhlá resekce může způsobit rozsáhlou fibrózu a strikturu. Stejně jako u anální striktury lze pečlivou disekcí zabránit fekální inkontinenci. Již existující inkontinence však není kontraindikací pro operaci.

Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation

Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation zahrnuje použití Dopplerův sondy najít a podvázat jednotlivých hemorrhoidal tepen. Kromě toho se provádí mukopexie (transanální rektoanální Oprava) k přemístění prolapsující tkáně. Avital et al32 uvedli, že jeden rok po tomto postupu byla míra recidivy 5, 3% u hemoroidů stupně II a 13% u hemoroidů stupně III. Po pěti letech byla míra recidivy 12% pro stupeň II a 31% pro stupeň III.

K dnešnímu dni se tento postup jeví jako vhodný pro hemoroidy stupně I, II a III, zejména pro stupeň II, ale k prokázání jeho účinnosti a míry recidivy u pokročilejších lézí je zapotřebí více studií. Ačkoli tato technika má vysokou míru morbidity (18%), především bolest nebo tenesmus, způsobuje méně pooperační bolesti než jiné chirurgické metody.33 celkově má potenciál stát se oblíbenou léčbou.

Sešité hemorrhoidopexy

tento postup, prolapsing součástí vnitřního hemorrhoidal polštář je přesunuta nahoru sešívání rektální sliznice nad hemoroid (viz Obrázek 4). To není možnost pro pacienty s trombózními vnitřními hemoroidy nebo s vnějšími hemoroidy.

ačkoli skóre bolesti je nižší u sešité hemoroidopexie než u excizní hemoroidektomie, tento postup není lepší, pokud jde o recidivy.34,35 Také, lékaři by měli být opatrní, o specifických komplikací sešité hemorrhoidopexy, jako rektovaginálního píštěle, anální stenóza nebo poranění svěrače. Tyto specifické komplikace by měly být pacientům jasně vysvětleny a pacientům by měly být poskytnuty nezbytné informace po propuštění. Lékař primární péče by měl být také opatrný ohledně píštělí a stenóz u této konkrétní populace pacientů.

žádná nejlepší léčba

neexistuje nejlepší léčba hemoroidů. Každý pacient je jiný a lékař a pacient si musí navzájem porozumět očekáváním, zvážit rizika a přínosy a dospět ke vzájemnému rozhodnutí. Dobrý vztah pacient-lékař je nezbytný.

důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření umožní praktickému lékaři porozumět problému pacienta (obrázek 5).

vzhledem k rozmanitosti dostupných léčebných postupů je obtížné srovnávat hlavy s hlavou. Účinnost a použitelnost každé techniky se navíc mění se stupněm léze nebo lézí a dovedností praktického lékaře. Chybí komplexní studie srovnávající konzervativní, kancelářské a chirurgické řízení, na základě současných důkazů nelze učinit žádná rozhodná prohlášení.

u pacientů se složením

u těhotných pacientů se často vyvinou hemoroidy, protože se zvyšuje intraabdominální tlak, zejména během třetího trimestru.36 také akutní epizody bolesti a krvácení jsou časté u těhotných žen s již existujícími hemoroidy.

konzervativní léčba je hlavním přístupem u těhotných pacientů, protože většina hemoroidů po porodu ustupuje. To zahrnuje zvýšené dietní vlákniny, změkčovače stolice a sedací koupele, které jsou bezpečné pro vnější hemoroidy. Jakákoli kancelářská nebo chirurgická intervence by měla být odložena až po porodu, pokud je to možné. Kegelové cvičení a ležení na levé straně se také doporučují ke zmírnění příznaků. V případě závažného krvácení se zdá být užitečné anální balení.

Imunosuprimovaní pacienti a pacienti na antikoagulační terapii jsou náchylnější k závažným komplikacím, jako je sepse a silné krvácení. Proto by se u těchto pacientů měla používat také konzervativní léčba. Injekční skleroterapie může být prospěšná, protože bylo prokázáno, že snižuje krvácení. Z vědomí, že pacienti na imunosupresivní látky, by měly přestat užívat a začít brát antibiotika, a u pacientů na antikoagulační nebo protidestičkové léky, by měli být poučeni, aby je zastavil jeden týden před jakýmkoli zásahem.

Crohnova choroba. Někteří pacienti s Crohnovou chorobou mohou mít hemoroidy, i když je to vzácné. Eglinton et al, 37 v sérii 715 pacientů s Crohnovou chorobou uvedlo, že 190 (26,6%) mělo symptomatické perianální onemocnění. Z nich pouze 3 (1, 6%) měly hemoroidy. Léčba je vždy konzervativní a zaměřená spíše na Crohnovu chorobu než na hemoroidy.

Pacienti s portální hypertenzí (např. v důsledku cirhózy), jsou náchylné k mít anorektální varixy, které mohou podobají hemoroidy. Anorektální varixy mohou být léčeny vaskulární ligací, zatímco skleroterapie je preferovanou metodou pro hemoroidy v této skupině, u které je koagulopatie běžná.

vzkazy domů

hemoroidní onemocnění je běžné ve Spojených státech a s naší stravou a životním stylem se výskyt pravděpodobně zvýší. (Národní průzkum zjistil, že celkově dietní kvalita mírně zlepšila u dětí a dospívajících ve Spojených Státech od roku 1999 do roku 2012, ale zůstal daleko pod optimální.38) praktici musí před stanovením diagnózy pečlivě posoudit hemoroidní příznaky a dokončit všechny nezbytné screeningové testy. To pomáhá vyhnout se chybějícím základním onemocněním.

vláknové doplňky spolu se změnami stravy a životního stylu tvoří základní linii léčby bez ohledu na stupeň onemocnění. Úřad na základě intervence jsou prospěšné pro stupeň i a II hemoroidy a pro některé třídy III hemoroidy. Opakované zásahy mohou zvýšit úspěšnost. U pacientů s high-grade, symptomatické hemoroidy, chirurgické hemoroidektomiepodle longa je nejvíce efektivní metoda s nejnižší opakování sazby, i když to způsobuje více bolesti, než konzervativní metody.

Dr. Cengiz je rezidentem v Cleveland Clinic Digestive Disease & Chirurgické oddělení všeobecné chirurgie. Dr. Gorgun je ředitelem pro nižší GI trávicího onemocnění & centrum Endoluminální chirurgie chirurgického Ústavu.

Poznámka: Tento článek byl původně publikován v Cleveland Clinic Journal of Medicine (2019 září; 86 (9): 612-620).

1. Peery Af, Crockett SD, Barritt AS, et al. Zátěž gastrointestinálních, jaterních a pankreatických onemocnění ve Spojených státech. Gastroenterologie 2015; 149 (7): 1731-1741.e3.
2. Thomson WH. Povaha a příčina hemoroidů. Proc R Soc Med 1975; 68 (9): 574-575.
3. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. American Society of Colon a Rektálních Chirurgů klinické praxe pokyny pro řízení o hemoroidy. Dis Colon Rectum 2018; 61 (3):284–292.
4. Lohsiriwat V. léčba hemoroidů: pohled koloproktologa. World J Gastroenterol 2015; 21 (31): 9245-9252.
5. Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Screening kolorektálního karcinomu u dospělých s průměrným rizikem: aktualizace směrnice 2018 od American Cancer Society. CA rakovina J Clin 2018; 68 (4): 250-281.
6. Johannsson HO, Graf W, Påhlman L. střevní návyky u pacientů s hemoroidy a normálních subjektů. Am J Gastroenterol 2005; 100(2):401– 406.
7. Garg P, Singh P. Adekvátní doplněk stravy a tón mohou pomoci vyhnout se chirurgickému zákroku u většiny pacientů s pokročilými hemoroidy. Minerva Gastroenterol Dietol 2017; 63 (2): 92-96.
8. Garg P. konzervativní léčba hemoroidů si zaslouží větší pozornost v pokynech a klinické praxi . Dis Colon Rectum 2018; 61 (7): e348.
9. Rakinic J, Poola VP. Hemoroidy a píštěle: nová řešení starých problémů. Curr Probl Surg 2014; 51 (3): 98-137.
10. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, et al. Laxativa pro léčbu hemoroidů. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD004649.
11. Struckmann JR. klinická účinnost mikronizované čištěné flavonoidní frakce: přehled. J Vasc Res 1999; 36 (suppl 1): 37-41.
12. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith PD. Endoteliální aktivační odpověď na perorální mikronizovanou léčbu flavonoidy u pacientů s chronickým žilním onemocněním-prospektivní studie — Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17 (4): 313-318.
13. Meyer OC. Bezpečnost a bezpečnost přípravku dafl na 500 mg při žilní nedostatečnosti a při hemoroidním onemocnění. Angiologie 1994; 45 (6 pt2): 579-584.
14. Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Flebotonika pro hemoroidy. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8): CD004322.
15. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Metaanalýza flavonoidů pro léčbu hemoroidů. Br J Surg 2006; 93 (8): 909-920.
16. Lee HH, Spencer RJ, Beart RW Jr. Více hemorrhoidal bandings v jedné relaci. Dis Colon Rectum 1994; 37 (1): 37-41.
17. Law WL, Chu KW. Trojitá ligace gumového pásku pro hemoroidy: prospektivní, randomizovaná studie použití injekce lokálního anestetika. Dis Colon Rectum 1999; 42 (3): 363-366.
18. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH. Dlouhodobý výsledek ligace gumového pásku pro symptomatické primární a rekurentní vnitřní hemoroidy. Dis Colon Rectum 2004; 47 (8): 1364-1370.
19. Shanmugam V, Thaha MA, Rabíndranáth KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Ligace gumičky versus excizní hemoroidektomie pro hemoroidy. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD005034.
20. Brown SR, Tiernan JP, Watson AJM, et al; Hubbleův studijní tým. Ligace hemoroidní tepny versus ligace gumičkou pro léčbu symptomatických hemoroidů druhého a třetího stupně (HubBLe): multicentrická, otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet 2016; 388 (10042): 356-364.
21. Asge Technology Committee; Siddiqui UD, Barth BA, Banerjee S, et al. Zařízení pro endoskopickou léčbu hemoroidů. Gastrointest Endosc 2014; 79 (1): 8-14.
22. Ahmad, Kant R, Gupta a. Srovnávací analýza Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (DG-HAL) & infračervené koagulace (IRC) v řízení o hemoroidy. Indian J Surg 2013; 75 (4): 274-277.
23. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Devillé W, Meuwissen SG. Randomizovaná kontrolovaná studie ligace gumičky versus infračervená koagulace při léčbě vnitřních hemoroidů. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (5): 535-539.
24. Marques CF, Nahas SC, Nahas CS, Sobrado CW Jr, Habr-Gama, Polibek DR. Brzy výsledky léčba vnitřní hemoroid onemocnění tím, infračervené koagulace a elastická bandáž: prospektivní randomizovanou cross-over studii. Tech Coloproctol 2006; 10 (4): 312-317.
25. Madoff RD, Fleshman JW; Výbor pro klinickou praxi, Americká gastroenterologická asociace. Americká gastroenterologická asociace technický přehled o diagnostice a léčbě hemoroidů. Gastroenterologie 2004; 126 (5): 1463-1473.
26. Yano T, Yano K. Srovnání vstřikování skleroterapii mezi 5% fenolu v mandlový olej a hliníku síran draselný a kyselina tříslová pro 3. stupně hemoroidů. Ann Coloproctol 2015; 31 (3): 103-105.
27. Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis I, Dadoukis i. dlouhodobé hodnocení skleroterapie hemoroidů. Prospektivní studie. Int J Surg Investig 2000; 2 (4): 295-298.
28. Moser KH, Mosch C, Walgenbach M, et al. Effi cacy a bezpečnost sklerotizace s polidocanol pěny ve srovnání s tekutinou sclerosant v léčbě první třídy haemorrhoidal onemocněním: v randomizované, kontrolované, single-slepé, multicentrické studie. Int J Colorectal Dis 2013; 28 (10): 1439-1447.
29. MacRae HM, McLeod RS. Srovnání hemoroidních ošetření: metaanalýza. Can J Surg 1997; 40 (1): 14-7.
30. Bhatti MI, Sajid MS, Baig MK. Milligan-Morgan (otevřená) versus Fergusonova hemorrhoidektomie (uzavřená): systematický přehled a metaanalýza publikovaných randomizovaných kontrolovaných studií. World J Surg 2016; 40 (6): 1509-1519.
31. Nienhuijs S, de Hingh I. Konvenční versus metody ligasure hemoroidektomiepodle longa pro pacienty s symptomatické hemoroidy. Cochrane Database Syst Rev 2009; (1): CD006761.
32. Avital S, Inbar R, Karin E, Greenberg R. pětileté sledování dopplerově řízené ligace hemoroidních tepen. Tech Coloproctol 2012; 16 (1): 61-65.
33. Ratto C, Parello A, Veronese E, et al. Dopplerově řízená transanální hemoroidní dearterizace hemoroidů: výsledky multicentrické studie. Kolorektální Dis 2015; 17 (1): 010-019.
34. Senagore AJ, Singer M, Abcarian H, et al; Postup pro prolaps a hemoroidy (PPH) multicentrická studijní skupina. Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná multicentrická studie srovnávající sešité hemorrhoidopexy a Ferguson hemoroidektomiepodle longa: perioperační a jeden-rok výsledků. Dis Colon Rectum 2004; 47 (11): 1824-1836.
35. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Sešívané versus konvenční chirurgie pro hemoroidy. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD005393.
36. Poskus T, Buzinskiene D, Drasutiene G, et al. Hemoroidy a anální trhliny během těhotenství a po porodu: prospektivní kohortová studie. BJOG 2014; 121 (13):1666–1671.
37. Eglinton TW, Barclay ML, Gearry RB, Frizelle FA. Spektrum perianální Crohnovy choroby v populační kohortě. Dis Colon Rectum 2012; 55 (7): 773-777.
38. Gu X, Tucker kl. Dietní kvalita americké dětské a dospívající populace: trendy od roku 1999 do roku 2012 a asociace s využitím federálních programů výživy. Am J Clin Nutr 2017; 105 (1): 194-202.

emre gorgun hemerhoidopexy hemerrhoidal tepny podvázání hemoroidů chirurgie hemoroidektomiepodle longa infračervené fotokoagulace hemoroidy, rektální krvácení gumička podvaz sklerotizace