Popis

Poranění šlach flexorů ruky může být obzvláště náročné. Bez flexe prstů budou mít pacienti potíže s mnoha úkoly každodenního života. Úkolem chirurga je znovu připojit sval ke kosti způsobem, který hladce klouže v kladkovém systému ruky. Poranění flexorové šlachy na indexu a dlouhém prstu má tendenci bránit úkolům, které vyžadují jemné motorické dovednosti; zranění flexorových šlach prstence nebo malých prstů mají obvykle větší dopad na sílu uchopení.

struktura a funkce

flexe prstu se vyskytuje u tří kloubů: distálního interfalangeálního kloubu (DIP); proximálního interfalangeálního kloubu (PIP) a metakarpofalangeálního kloubu (MCP).

Flexe v každém z těchto kloubů je poháněn odlišné svalové skupiny:

• flexor digitorum profundus ohýbá distální interfalangeální kloub;
• flexor digitorum superficialis ohýbá proximální interfalangeální kloub ; a
• vnitřní (lumbricals a interossei) flex metakarpofalangeálních kloubů

flexor digitorum profundus a flexor digitorum superficialis připojit přímo na distální a střední falangy, resp. Tyto šlachy jsou drženy v blízkosti kosti systémem prstencových (prstencových) a křížových (křížových) vazů nebo řemenic.

lumbrické svaly se nepřipojují přímo k proximální falanze, ale spíše spojují šlachy flexor digitorum profundus (níže, tj.

flexor digitorum superficialis a flexor digitorum profundus) vznikají proximálně v předloktí, ve středním epikondylu lokte. Oni, spolu s flexor pollicis longus (FPL) a nervu, cestovat přes karpálního tunelu v zápěstí a zadejte palmární povrchu rukou. Odtud FDS a FDP posílají jednotlivé šlachy na index, dlouhé, prstencové a malé prsty.

každý pár FDS a FDP šlach prochází společně přes plášť šlachy do fibro-kostního kanálu každé číslice. Tento kanál je tvořen metakarpály/falangy a kladkovým systémem a pláštěm šlachy. Řemenice systém udržuje flexor šlachy útulné až na kost, brání „bowstringing“ během aktivní flexe a převod lineární síla na otáčení a točivý moment na klouby prstů. Plášť šlachy poskytuje jak mazání, tak důležitý zdroj výživy pro převážně avaskulární šlachy.

superficialis leží, jak název napovídá, povrchní až profundus (tj. „hluboký“) po celou dobu svého průběhu, dokud nedosáhne první prstencové kladky („A1“) v blízkosti metakarpální hlavy. V tomto bodě, profundus vzniká rozkol v superficialis (známý jako Camper je chiasma); to umožňuje profundus, aby i nadále, aby jeho připevnění na volar povrchu distální falangy, kde se to ohýbá distální interfalangeální (DIP) kloubu. Superficialis se připevňuje k základně střední falangy, a tak ohýbá proximální interfalangeální (PIP) kloub.

Všimněte si, že zatímco profundus zřetelně ohýbá distální interfalangeální (DIP) kloub, nepřímo také ohýbá proximální interfalangeální (PIP) kloub. (To má významné důsledky pro fyzikální vyšetření, jako pouhá schopnost flex proximálního interfalangeálního (PIP) kloubu, nedokazuje, že superficialis je neporušená; spíše, takový pohyb může odrážet nepřímé akce profundus.)

obrázek. Flexorové šlachy se vkládají na prst. FDS je červená, FDP žlutá.

Inervace na FDS a radiální-sided dvě šlachy FDP (např, ty do indexu a dlouhé prsty) je poskytována nervu, zatímco inervace loketní dvě šlachy FDP (prsten a malé prsty) je poskytována ulnární nerv.

každá číslice má také neurovaskulární svazek probíhající podél radiálních i ulnárních hranic. Zatímco tyto nejsou zapojeni do prstu flexe, per se, protože jejich blízkosti k sutuře šlachy, mohou být také zraněni, když flexor šlachy jsou rozdrásané.

poranění šlach flexoru lze klasifikovat podle obecného umístění poranění. Bylo tedy identifikováno pět zón. První zóna je distální od vložení FDS. Toto je obvykle avulze profundus, známý jako „dres prst“, jak to může nastat, když ragbyový hráč popadne dres soupeře a táhne příliš tvrdě. Zóna II zahrnuje PIP kloub k distálnímu palmárnímu záhybu poblíž metakarpální hlavy. V zóně II se FDP a FDS pohybují ve stejném plášti šlachy a jsou obvykle zraněny společně. Zóna III je uvnitř samotné dlaně a je často spojena s neurovaskulárním poškozením. Zóna IV je samotný karpální tunel a zóna V je jakákoli oblast proximální k zápěstí.

prezentace pacienta

pacienti budou nejčastěji vykazovat tržnou ránu na palmární straně ruky a neschopnost ohnout jednu nebo více číslic. Je důležité zjistit mechanismus zranění, protože to může mít vliv na léčbu. Například kousnutí zvířat nebo lidí by mělo vyvolat antibiotika a jakékoli pronikavé zranění ruky by mělo vyvolat dotaz, zda je tetanus pacienta aktuální.

identifikace toho, které šlachy jsou zraněny, vyžaduje přesné a úplné fyzické vyšetření, které dokumentuje přítomnost nebo nepřítomnost funkce FDS a FDP v každé číslici.

Chcete-li vyhodnotit superficialis, začněte tím, že pacient rozšíří všechny číslice. Poté imobilizujte všechny ostatní prsty (kromě testovaného) v této poloze plného prodloužení. (To drží profundus na délku prostřednictvím „quadrigia fenoménu“ (viz různé, níže) a zabraňuje tak profundus nepřímo ohýbat proximální interfalangeální (PIP) kloub.) Poučte pacienta, aby se pokusil ohnout prst. Pokud je FDS neporušený, pacient se ohne na kloubu PIP.

obrázek. FDS na prostřední prst se testuje přidržením ostatních 3 prstů v plném prodloužení, čímž se znehybní FDP (zobrazeno černě). Protože jsou spojeny 4 šlachy FDP, držení 3 prstů v prodloužení zabraňuje zkrácení FDP. FDP by křížením kloubu PIP měl tendenci jej ohýbat, stejně jako DIP(kloub, pro který má osamělou kontrolu). Vzhledem k tomu, že subjekt zde může skutečně ohýbat PIP kloub, je zajištěna integrita FDS (akce zobrazená modře)

pro vyhodnocení profundus, nechte pacienta rozšířit číslici. Uchopte prst, abyste imobilizovali klouby PIP a MCP. Poučte pacienta, aby se pokusil ohnout prst. Pokud je profundus neporušený, pacient se ohne na DIP kloubu.

obrázek: Schopnost flex DIP kloub, jak je znázorněno zde prokazuje integritu FDP

Navíc, zajištění integrity digitálních neurovaskulární svazky (které samozřejmě u flexor šlachy a může být zraněno současně) při testování dvoubodové diskriminace. Dopplerova zkouška digitálních tepen může být také užitečná.

Klinické Důkazy

Zatímco flexor šlachy zranění nemůže být diagnostikována pomocí x-ray, a to jak v AP a boční výhled na ruku, by měly být získány vyloučit zlomenina nebo cizí těleso. CT a MRI mají v této diagnóze omezené použití, i když MRI by bylo lepší z nich vyhodnotit poranění měkkých tkání a relativní umístění v ruce nebo předloktí pařezů šlach. V závislosti na zkušenostech obsluhy může být ultrazvuk také použit k vyhodnocení integrity šlachy uvnitř pláště.

epidemiologie

poranění rukou tvoří jednu z nejčastějších stížností léčených na pohotovostním oddělení (14-30%). Z nich poranění šlach představuje přibližně 30% prezentací, druhá frekvence pouze u pacientů se zlomeninou (40%).

Diferenciální diagnóza

přímé sutuře šlachy zranění, musí být podezření u všech pacientů, kteří přítomné s neschopností flex jednu nebo více číslic. V závislosti na mechanismu a rozsahu zranění však mohou být přítomna i jiná zranění. Důležité aspekty patří zlomeniny záprstní kosti nebo články prstů, které mohou polapit kloubu, což omezuje jeho pohyb. Další úvahy zahrnují zranění flexor plášť nebo kladka, neurovaskulární poranění, které omezují nebo zcela eliminovat neurologické a cévní zásobení šlachy nebo přidružených svalů těla, nebo, jak je uvedeno v „Červené vlajky“ sekce, infekce, šlachové pochvy, která omezuje pohyb šlachy.

Pokud je postiženo více číslic bez známek infekce nebo tržné rány na ruce, příčina pravděpodobně leží proximální, tj. I bez přímé poranění šlach flexorů, zranění medián nebo ulnární nervy proximální jejich innervations z FDS a FDP svaly v předloktí může vést ke snížení prst flexe (to se může pohybovat od periferní komprese nebo poranění na paži nebo předloktí, patologie brachiálního plexu, krční stenóza na úrovni páteře).

červené vlajky

• neschopnost ohýbat prsty po traumatu je sama o sobě „červenou vlajkou“. Poranění flexorové šlachy vyžaduje rychlou léčbu od chirurga, který se specializuje na poruchy ruky.
• zhoršená flexe číslice z otoku naznačuje infekci.
• zhoršený pasivní pohyb číslice kvůli střežení (tj. napínání svalů k omezení pasivního pohybu a bolesti) může naznačovat syndrom kompartmentu předloktí.

možnosti Léčby a výsledky

Všechny šlachy zranění by měly být zkoumány k určení konkrétní anatomie, která byla narušena. V době počátečního hodnocení by měla být všechna otevřená zranění důkladně zavlažována a vyčištěna. V závislosti na rozsahu zranění může postižená číslice spočívat ve více rozšířené poloze než její sousedé. V tomto případě se doporučuje dorzální blokující dlaha, která udržuje zápěstí v neutrálu a metakarpální falangální klouby a PIP klouby v částečné flexi.

Všechna poranění flexorové šlachy by měla být předána chirurgovi, který se specializuje na poruchy ruky. Poranění flexorové šlachy by mělo být léčeno chirurgicky rychle (přibližně do 7 dnů od počátečního poranění), aby se zajistily nejlepší výsledky a funkční výsledek. S odstupem času, proximální hrany natržená šlacha se zasouvá další zeleninu proximálně; také, srůsty začnou tvořit mezi šlachy a okolních struktur.

chirurgické léčby zvolené pro konkrétní zranění je závislá na několika faktorech, včetně umístění (zóny) poranění, čas od zranění, stav šlachy pařezy a okolních tkání, a úroveň zkušeností chirurga. Obecně se souhlasí s tím, že částečné tržné rány zahrnující <60% plochy průřezu šlachy by měly být odstraněny bez primární opravy.

Operativní léčby, kompletní tržné rány a ty, týkající se více než 60% šlachy průřezové oblasti patří primární opravy a postupná rekonstrukce postupy buď s dárcem šlachy nebo silicon šlachové implantáty.

úspěšná Oprava šlachy flexoru závisí nejen na úspěšném opětovném připojení v době operace, ale na úspěšné rehabilitaci. Důsledné a spolehlivé sledování nelze příliš zdůraznit. Rozsah pohybu číslice je zahájen téměř okamžitě s pasivním i aktivním ohybem a prodloužením. To minimalizuje adheze a zajišťuje, že si pacient zachovává stupeň pohybu dosažený v OR.

(použití regionální anestézie během chirurgického zákroku umožňuje pacientům potvrdit vlastním očima, že šlacha byla znovu připojena. Někteří chirurgové se domnívají, že to poskytuje pacientovi motivaci a motivaci pokračovat v obtížném a bolestivém rehabilitačním procesu.klíčem k dobrým výsledkům po úspěšné operaci je včasná mobilizace a důsledná terapie. Pevnost v tahu šlachy se zlepšuje, jak je místo opravy namáháno, adheze jsou minimalizovány a exkurze se zlepšuje s časným a častým rozsahem pohybu. Hřbetní-blokování dlahu mezi terapeutická sezení chrání číslic a udržuje opravy v mírně zkrácené pozici (ve srovnání s full extension), zmírnit některé z stresu umístěn na celém webu rekonstrukce, kdy číslice se koná v plné extenzi. Při vhodné terapii a ochraně místa opravy lze pozorovat dobrý funkční výsledek u více než 75% pacientů. Mezi nejčastěji se vyskytující komplikace patří tvorba adheze, ztuhlost kloubů prstů a dokonce i prasknutí šlachy (riziko prasknutí je největší ve dnech 7-10 po opravě).

pochopení a dodržování terapie a omezení je rozhodující po chirurgické opravě. Proto by děti a dospělí s omezenou mentální kapacitou měli být imobilizováni v sádře po dobu jednoho měsíce po chirurgické opravě.

rizikové faktory a prevence

většina poranění šlach je důsledkem náhodného traumatu. Nicméně, v anamnéze dřívější nebo současnou infekci šlachy, stejně jako nedávné chirurgické zákroky na šlachách, nebo rukou může být náchylnější k přetržení šlachy o kompromis integrity v důsledku lokálního zánětu nebo v důsledku selhání sutury, resp. Předchozí operace může ohrozit integritu šlachy a exkurzi šlachy prostřednictvím tvorby jizvy a adhezí pochvy šlachy. Některé metabolické / zánětlivé poruchy mohou také oslabit integritu šlach a vystavit je riziku prasknutí (např.

různé

schopnost testovat sílu FDS a exkurzi v izolaci funkce FDP je umožněna jevem quadriga. „Quadriga“ je římský vůz tažený čtyřmi koňmi. Tento jev je pojmenován, protože čtyři šlachy FDP jsou spojeny v předloktí a byli myšlenka, aby se podobal vzhled otěže quadriga.

obrázek: Římská mince zobrazující císaře Římského Tiberious jízda na quadriga (z Wikipedie)

Klíčové vlastnosti

Flexor šlachy, Šlachy, Šlachy opravy

Dovednosti

Jak provést důkladné fyzikální vyšetření horní končetiny, včetně toho, jak vyhodnotit jednotlivé nervy, jak smyslové a motorické větve, jak posoudit, distální digitální pulsy s Doppler zkoušku, jak provést allenův test, jak rozlišovat mezi FDS a FDP funkce, a jak hodnotit dvoubodové diskriminace.