od: Dr. Elias Westermarck

Tylosin-citlivý průjem

Úvod

Tylosin-citlivý průjem (TRD) je syndrom, který zahrnuje všechny případy, ve kterých tylosin antibiotická léčba má pozitivní efekt na léčbu psů s intermitentní nebo chronický průjem. Antibiotická léčba často vede k vyřešení klinických gastrointestinálních (GI) příznaků, a proto byl vytvořen termín průjem reagující na antibiotika (ARD). V poslední době, studie byly zveřejněny v němž tylosin se ukázala být zvláště účinná při léčbě psů s chronickou nebo intermitentní průjem, s účinností tylosin se liší od jiných antibiotik, což naznačuje, že čím více nově stanoveném termínu TRD je vhodnější než ARD.

tylosinové antibiotikum

Tylosin je makrolidové bakteriostatické antibiotikum, které má aktivitu proti většině grampozitivních a gramnegativních koků, grampozitivních tyčinek a mykoplazmat. Nicméně, Gram-negativní bakterie Escherichia coli a Salmonella spp. jsou vnitřně odolné vůči tylosinu. Tylosin se používá pouze ve veterinární medicíně a jeho nejčastějšími indikacemi jsou léčba prasat s průjmem nebo drůbeže s chronickými respiračními onemocněními. Tylosin byl také používán jako doplňková látka v potravinářské živočišné výrobě a bylo prokázáno, že zvyšuje zisk a účinnost krmiva, zejména u prasat. Debata o mechanismech, které jsou základem růstu zprostředkovaného tylosinem, probíhá.

Tylosin se obvykle používá v práškové formě pro prasata a drůbež. Ve Finsku a v některých dalších zemích je tylosin dostupný také ve formě tablet, což usnadňuje jeho použití u psů.

Zkušenosti tylosin v léčbě průjmu

Naše zkušenosti s tylosin je odvozen od četných studií se psy, kteří trpí exokrinní pankreatické insuficience (EPI).Tyto studie jasně ukázaly, že tylosin má příznivý účinek jako podpůrná léčba u psů s EPI.

Ve Finsku, tylosin již léta nejběžnější lék v léčbě nespecifických intermitentní nebo chronický průjem u psů. Neoficiální zprávy o veterinárních lékařů a majitelů psů ukazují, že mnoho psů s průjmem reagují dobře a rychle tylosin léčby, obvykle během několika dnů od zahájení léčby. Když je léčba přerušena, objeví se průjem u mnoha psů během několika týdnů nebo měsíců. Někteří psi potřebují léčbu po velmi dlouhou dobu. Přesto se zdá, že účinek kontroly průjmových příznaků se časem nezmenšuje, a proto není třeba zvyšovat dávku léku. Nebyly hlášeny žádné zjevné nežádoucí účinky spojené s tylosinem.

TRD může postihnout psy všech plemen a věku, ale nejčastěji se vyskytuje u psů středního věku, velkých plemen. Příznaky diarrea se často objevují jako přerušované, ale progresivně se stávají častějšími a končí jako přetrvávající průjem. Převládajícím znakem je abnormální volná fekální konzistence. Většina majitelů popisuje výkaly svých psů jako vodnaté a / nebo mukoidní, což naznačuje, že TRD ovlivňuje malé i velké střevo. Obvykle je také pozorována zvýšená frekvence borborygmu a plynatosti. Zvracení je občas pozorováno během propuknutí průjmu.

u psů s TRD jsou krevní parametry obvykle normální. Také abnormální nálezy v diagnostických zobrazovacích studiích a histologickém vyšetření střevních biopsií jsou pouze mírné nebo zcela chybí.

Klinické studie s tylosin

Pouze několik studií na léčbu průjmových příznaků u psů s tylosin byly zveřejněny. Van Kruiningen (1976) před více než 30 lety uvedl, že tylosin měl dobrý účinek při léčbě nespecifické Psí průjmy. Nedávno naše studijní skupina provedla dvě klinické studie, aby získala více informací o TRD. První studie zahrnovala 14 dospělých psů 12 různých plemen. Strava každého psa zůstala po celou dobu studie nezměněna. Psi vykazovali chronické nebo přerušované průjmové příznaky po dobu delší než jeden rok. Průjem byl úspěšně léčeni tylosin po dobu nejméně šesti měsíců, a léčba byla přerušena nejméně dvakrát, ale známky měl vždy došlo. Po zahájení studie byli všichni psi na tylosinu po dobu nejméně jednoho měsíce a byli jinak zdraví. Poté byl tylosin vysazen a psi byli sledováni po dobu až jednoho měsíce, aby se zjistilo, zda se příznaky průjmu znovu objeví, jak naznačuje klinická anamnéza. Průjem se objevil u 12/14 psů (85,7%) během 30 dnů. Při hodnocení léčby průjem přestal s tylosin u všech psů do tří dnů a většina psů do 24 hodin. Naproti tomu prednison zcela nevyřešil průjmové příznaky a probiotický Lactobacillus rhamnosus GG nezabránil relapsu průjmu u žádného ze psů.

ve druhé studii v experimentální Psí kolonii vykazovalo sedm bíglů známky chronického průjmu po dobu nejméně jednoho měsíce. Psi byli léčeni tylosinem po dobu deseti dnů. Během léčebného období se výkaly výrazně zpevnily, i když zůstaly nepřijatelně volné. Když byla léčba přerušena, průjem se znovu objevil během tří týdnů. Léčba s jinými antibiotiky (metronidazol, trimethoprim-sulfát, nebo doxycyklin) nebo s prednisonem měl téměř žádný vliv na fekální konzistence, výkaly zbývající abnormálně volné ve všech psů. Strava byla poté změněna na desetidenní období z vysoce stravitelného vlhkého krmiva pro zvířata v zájmovém chovu na suché krmivo vyvinuté pro normální dospělé psy. Výkaly se opět výrazně zpevnily, i když u některých psů zůstaly volné. Období suchého jídla bylo poté prodlouženo na tři měsíce, ale fekální konzistence nadále kolísala od ideálu k průjmu. Vzhledem k tomu, že konzistence nebyla uspokojivá, byli psi léčeni podruhé tylosinem po dobu deseti dnů. Výkaly se pak staly normální konzistencí a zůstaly tak po celou dobu tříměsíčního sledování. Studie odhalila, že v experimentální psů s chronickým průjmem fekální konzistence se stal výrazně pevnější jak s tylosin léčbu a dietní modifikace. Ani jeden z léčebných postupů byla dostačující k získání ideální fekální konzistenci, ale když psi byli léčeni současně s oběma režimy, stálé ideální fekální konzistence bylo dosaženo. Studie tak ukázala, že tylosin a režimy krmení mají synergické účinky.

patofyziologie

etiologie TRD zůstává nejasná. Od tylosin je antimikrobiální činidlo, to bylo spekuloval, že některé patogenní bakterie jsou pravděpodobně zodpovědné za průjmové příznaky. Na základě negativních výsledků kultury a testů ELISA jsme vyloučili takové běžné enteropatogenní bakterie jako Clostridium perfringens, Clostridium difficle, Salmonella spp., Campylobacter spp. , a Yersinia spp. jako příčinné faktory pro průjmové příznaky vyskytující se v TRD. Méně dobře definované druhy způsobující průjem u psů, jako jsou Plesiomonas shigelloides, Lawsoni intracellularis a Brachyspira spp., byly také vyloučeny.

naše probíhající studie ukázaly, že podávání tylosinu vede k významným, ale přechodným změnám ve složení mikroflóry tenkého střeva. Výsledky podporují hypotézu, že tylosin podporuje růst prospěšných komenzálních bakterií a zároveň potlačuje škodlivé bakterie.

kromě antibakteriálních vlastností může tylosin mít protizánětlivé vlastnosti, což přispívá k jeho účinnosti při léčbě psího průjmu. Způsob účinku musí se však liší, od imunomodulační účinek prednisonu, protože prednison léčby ne zcela vyřešit průjmových příznaků ve stejném psů, kteří reagovali na tylosin.

Diagnostický protokol pro psy s chronickým průjmem

diagnostický protokol používaný pro psy s chronickým průjmem Fakulta Veterinárního Lékařství, University of Helsinki, je znázorněno na Obrázku 1. U pacientů s chronickým průjmem je třeba vyvinout veškeré úsilí k dosažení diagnózy, která umožní specifickou terapii. Bohužel to není vždy možné, v takovém případě se při zpracování těchto pacientů používají empirické terapeutické studie. Existují protichůdné názory na to, jak dlouho by se měla pokusit o empirickou terapii. Doporučujeme deset dní, pokud má pes chronický průjem nebo pokud je interval mezi přerušovanými průjmovými epizodami jen několik dní. Pokud příznaky průjmu zmizí nebo se během tohoto období zmírní, léčba by měla pokračovat dalších 2-6 týdnů. Pokud je interval mezi epizodami přerušovaného průjmu dlouhý, tj. více než jeden týden by měla být prodloužena délka empirického léčebného období. Protokol o zpracování zobrazený na obrázku 1 pro pacienty s chronickým nebo intermitentním průjmem je použitelný pro většinu veterinárních postupů. Je také užitečné bez ohledu na to, zda jsou klinické příznaky typické pro onemocnění tlustého nebo tenkého střeva. Prevalence onemocnění, která mohou současně postihnout tenké a tlusté střevo, je vysoká.

počáteční hodnocení (A) zahrnuje získání důkladné anamnézy (A1), provádí fyzikální vyšetření (A2), a přičemž základní laboratorních testů, včetně kompletní krevní obraz, sérové chemie profil a měření sérové koncentrace trypsinu-jako imunoreaktivitu (TLI) (A3). Podle prvotního vyšetření jsou pak pacienti rozděleni do dvou skupin. První skupina zahrnuje pacienty vykazující klinické abnormality kromě průjmu (skupina B), zatímco druhá skupina nevykazuje žádné zjevné abnormality jiné než průjem (skupina C).
Pacientů s zjevné abnormality (B) trpí systémová onemocnění s sekundárním průjem (B1a), jako je jaterní selhání, renální selhání, hypoadrenocorticism, a EPI (B1b), by měly být určeny před zahájením procesu terapie. Také pokud se zjistí hypoproteinémie (B1c), melena a/nebo anémie (B1d) nebo abnormální nálezy palpace (B1e), měl by být vyšetřen důvod těchto abnormalit.
Psy s průjmem, ale žádné jiné abnormality (C) jsou léčeni orálně fenbendazol 50 mg/kg po dobu tří dnů (C1) vyloučit endoparazity jako kauzální faktor pro GI příznaky.

Jídlo je pravděpodobně nejčastější příčinou průjmu (C2), a nežádoucí potraviny reakce by měly být vždy vyloučeny, než empirická léčba studiích s různými léky jsou zahájeny. Názory se velmi liší o tom, jak by měla být strava změněna pro studii dietní léčby. Bohužel současná doporučení jsou do značné míry založena spíše na neoficiálních důkazech než na kontrolovaných studiích. Nejběžnějším doporučením je používat dietu s novými zdroji bílkovin a sacharidů, přičemž první je omezen na jediný zdroj zvířat.

Pokud úprava režimu krmení nedosáhne uspokojivé fekální konzistence, je dalším krokem léčba psa tylosinem 25 mg / kg živé hmotnosti q24h (C3). Psi reagující na léčbu tylosinem tak obvykle učiní během 3-5 dnů a průjem zůstane nepřítomen, dokud bude léčba pokračovat. U mnoha psů se průjem znovu objeví během několika týdnů po přerušení léčby. Pokud se znovu objeví průjmové příznaky, majitel psa by měl znovu změnit stravu psa, aby se ujistil, že režim krmení není zapojen do etiologie příznaků. Pokud příznaky průjmu přetrvávají, léčba tylosinem je znovu zahájena. Zdá se, že účinek tylosinu se nezmenšuje ani u psů, kteří byli léčeni po celá léta. Dávka tylosinu pro dlouhodobé užívání by měla být snížena na nejnižší možnou dávku, která kontroluje klinické příznaky. Mnoho psů potřebuje pouze polovinu doporučené dávky.

přestože nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky během léčby tylosinem, je třeba vyvinout úsilí ke snížení používání tylosinu. Je to proto, že naše nedávno provedené studie ukázaly, že tylosin způsobuje širokou rezistenci vůči antibiotikům ve střevě(nezveřejněné výsledky). Ukázalo se, že některé probiotické bakterie mléčného kvašení (LAB) jsou účinné při prevenci a léčbě různých průjmových poruch u lidí a v experimentálních myších modelech. Doufejme, že v budoucnu může být místo tylosinu použita probiotická laboratoř k léčbě nebo prevenci chronického průjmu u psů s TRD.

S psy nereaguje pozitivně na dietní modifikace nebo tylosin léčba diagnostické zobrazovací studie (D) by měly být provedeny a vyšetření pokračoval, jak je zobrazen na Obrázku 1.

https://www.helsinki.fi/en/faculty-of-veterinary-medicine

Obrázek 1. Diagnostický přístup k psům s chronickým průjmem na veterinární škole v Helsinkách ve Finsku. (klikněte na obrázek pro zvětšení)

1. Westermarck E, Skrzypczak T, Harmoinen J., Steiner JM, Ruaux C, Williams DA, Eerola E, Sundbäck P, Rinkinen M Tylosin-citlivý chronický průjem u psů. J Vet Intern Med 2005; 19: 177-186.
2. Westermarck E, Frias R, Skrzypczak T. vliv stravy a tylosinu na chronický průjem u bíglů. J Vet Intern Med 2005; 19: 822-827.
3. Westermarck E, Wiberg m. exokrinní pankreatická nedostatečnost u psů. Vet Clin Small Anim 2003; 33: 1165-1179.
4. Van Kruiningen HJ. Klinická účinnost tylosinu u psího zánětlivého onemocnění střev. J Am Anim Hosp Assoc 1976; 12: 498-501.