Úvod

Nespavost je velmi rozšířená mezi těhotné ženy a ovlivňuje jejich kvalitu života, ale jeho význam je často podceňován v klinické praxi. Nedávná metaanalýza kvality spánku u těhotných žen naznačila, že v průměru 45,7% těhotných žen trpí špatnou kvalitou spánku.1 zprávy naznačují, že doba spánku klesá s gestačním věkem během těhotenství a dosahuje minimálních hodnot ve třetím trimestru.1,2 Nespavost během těhotenství, zdá se, mají různé rizikové faktory, ve srovnání s non-těhotné stavu, například gastroezofageální reflux, zvýšená velikosti dělohy a anatomické poruchy, stejně jako hormonální změny, což vede k nespavosti.2,3

bylo prokázáno, že snížená doba spánku v těhotenství je spojena se zvýšeným rizikem předčasného porodu a postnatální deprese.4 v Současné době je nedostatek znalostí o přesné účinky mateřské nespavost na vývoj plodu; nicméně, nedávné recenzi článku naznačují, že poruchy spánku během těhotenství může negativně ovlivnit růst plodu a gestační délky.5 Dále bylo ve studiích na zvířatech prokázáno, že deprivace spánku matek negativně ovlivňuje neurogenezi v mozku plodu, což má za následek následné kognitivní poruchy.6,7 proto se zdá, že okamžitá léčba nespavosti u těhotných žen je nezbytná pro zlepšení výsledků u matky i plodu / novorozenců.

v současné klinické praxi patří benzodiazepiny a nebenzodiazepinové hypnotika mezi nejčastěji používané léky ke zlepšení kvality spánku u těhotných žen.8,9 Ačkoli žádné přímé teratogenní účinky bylo zjištěno u žen užívajících benzodiazepiny nebo zolpidem,8 je doporučeno, aby se zabránilo běžně předepisování těchto léků v důsledku vyšší incidence nežádoucích perinatální výsledky jako předčasný porod,10 nízká porodní hmotnost,10 císařským řezem,11 a novorozenecký abstinenční syndrom (zejména s benzodiazepiny).12

akupunktura patří mezi populární alternativní terapeutické způsoby léčby nespavosti.13,15 zajímavé je, že nedávný průzkum ve Spojených státech ukázal, že nespavost je jednou z 10 nejlepších indikací u pacientů navštěvujících akupunkturní kliniku.16 V systematický přehled o účinnosti akupunktury při nespavosti v non-těhotné populace, akupunktura se zdá být bezpečná a účinná metoda pro zlepšení kvality spánku.13 vzhledem k nesrovnalostem v kvalitě studií je však předčasné činit jakékoli pevné závěry.

nedávné zprávy naznačují, že akupunktura může zvýšit sérovou koncentraci melatoninu.17,18 vzhledem k tomu, že snížené hladiny melatoninu jsou spojeny s poruchami spánku během těhotenství, může být akupunktura 19 jedním slibným kandidátem na zmírnění nespavosti související s těhotenstvím upregulací hladiny melatoninu. Pokud je nám známo, existuje pouze jedna studie hodnotící účinnost akupunktury pro léčbu nespavosti související s těhotenstvím.14 uvedená studie byla provedena na 12 těhotné ženy v akupunkturní skupina a 10 v kontrolní skupině, přijímání pouze spánkové hygieny vzdělávání (gestační věk v rozmezí od 15-30 týdny) pro 8-12 akupunkturních sezení v průběhu 8-týdenního období. Výsledky naznačují, že akupunktura může zlepšit kvalitu spánku během těhotenství; byla však omezena metodickou nedostatečností a malým počtem účastníků.

navržen tak, randomizované kontrolované studie zkoumající účinnost a bezpečnost akupunktury na kvalitu spánku a moči 6-sulfatoxymelatonin, poprvé, u těhotných žen, které trpí nespavostí.

Pacienti a Metody

Design studie a Studijní Předměty

aktuální studie byl jediný-zaslepený (účastník), paralelní, randomizované kontrolované studii na 72 těhotné ženy s nespavostí, s odkazem na Motahari a Hafez kliniky, spojen do Shiraz University of Lékařských Věd, od prosince roku 2017 do srpen 2018. Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací a protokol byl schválen etickou komisí Shiraz University of Medical Sciences (IR.SOUČET.MED.ZÁZNAM.1396.77) a všichni účastníci podepsali písemný informovaný souhlas před účastí v soudním řízení. Tato studie byla zaregistrována v íránském registru klinických hodnocení jako IRCT20140525017827N3. Tato studie byla v souladu s Konsolidovanou Standardy Zpráv Studiích (CHOŤ) a Standardy pro Vykazování Intervencí v Klinických Studiích Akupunktury (STRICTA) pokyny pro navrhování a předkládání zpráv kontrolovaných studiích.20,21

Kritéria Zahrnutí/Vyloučení

kritéria pro Zařazení do studie byla následující: 1) věk matky 20-45 let; 2) v druhém nebo třetím trimestru těhotenství, ale má alespoň 4 týdny na dodání; 3) dokumentace krátkodobé nespavosti podle Mezinárodní Klasifikace Poruch Spánku, Třetí Vydání (ICSD-3);22 4) výchozí Pittsburghský Index kvality spánku (PSQI) skóre více než pět; a 5) poruchy nočního spánku po dobu nejméně 4 týdnů před studiem, ale ne před těhotenstvím. Kritéria pro vyloučení byly následující: 1) nějaké chronické zdravotní onemocnění; 2) historie psychiatrické poruchy; 3) historie jakékoliv poruchy spánku před těhotenstvím; 4) použití hypnotik; 5) historie alkoholu nebo drog; 6) sklon ke krvácení a známky infekce na akupunkturní body; 7) spánkové apnoe; a 8) vysoce riziková komplikovaná těhotenství, jako je mnohočetné těhotenství, gestační diabetes mellitus, preeklampsie,omezení růstu plodu atd. Sestry) byly ze studie vyloučeny kvůli změněnému vzoru sekrece melatoninu v důsledku vystavení světlu v noci.23

Randomizace, alokace a oslepení

Randomizace bloku byla provedena pomocí počítačem generovaného seznamu náhodných čísel s velikostí bloku čtyři (náhodný seznam generovaný pomocí SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), poskytnuté vyšetřovatelem bez klinické účasti ve studii. Zapečetěná obálka obsahující pořadové číslo alokace pro každého pacienta bude považována za prostředek utajení alokace.

hodnotitel výsledků, statistik a subjekty studie byli po celou dobu studie oslepeni. To znamená, že účastníci, kteří měli v anamnéze akupunkturní léčbu a uznali účinky akupunkturních bodů, byli vyloučeni. Akupunkturista používá neutrální přístup při komunikaci s účastníky a vyhnout se odhalení podnětů, které by mohly ukazovat, zda akupunktura se skutečné nebo předstírané jehly se provádí. Akupunkturista však nebyl oslepen kvůli povaze zásahu. Tato metoda oslepení byla použita v předchozích akupunkturních studiích a ukázala se jako vysoce kvalitní metoda pro oslepující účastníky.24,25

intervence

v intervenční skupině byla standardní akupunktura prováděna po dobu 10 sezení během 3 týdnů (4krát v prvním týdnu a 3krát týdně v následujících týdnech). Sterilizovat nerezové oceli jehly (0.3*40 a 0,3*25 mm) byly vloženy, které tvoří 90-stupňů úhel s povrchem kůže a otáčet proti směru hodinových ručiček. Acupoints použité v této studii zahrnují KI-3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Zusanli), PC-6 (Neiguan), DU-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi), a EX-8 (Anmian 1). Podrobnosti o anatomickém umístění těchto bodů jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka 1 Popis akupresurní body Použité v Aktuální Studii

akupresurní body byly získány z in-hloubkové přezkoumání literatury pro hledání akupunkturní body používané pro zmírnění nespavosti, které jsou považovány za bezpečné během těhotenství.13,26,27 odborník akupunktura lékaře s >15 let zkušeností provádí manipulace s jehlou (ruční) do předmětu dosaženo správné propichování pocit „De Qi“, pak jehly byly ponechány na místě po dobu přibližně 30 minut.

V kontrolní skupině, pouze spánkové hygieny, vzdělání a falešná akupunktura s tupými a non-pronikající jehly byly prováděné povrchní kontakt jehly ve stejné akupunkturní body jako skutečná akupunktura. Cílem tedy nebylo provádět ruční manipulaci nebo dosáhnout pocitu“ De Qi“. Tato metoda placeba byla použita v předchozích studiích akupunktury a ukázala se jako platná technika pro oslepení účastníků v kontrolní skupině.24 V obou skupinách bylo vzdělávání o hygieně spánku poskytnuto každému účastníkovi jedním z vyšetřovatelů na základě doporučení“ hygieny spánku “ diskutovaných dříve.28 tyto vzdělávací body byly opakovány a diskutovány s pacienty při každé návštěvě během sledování, aby se zlepšilo jejich dodržování doporučených bodů.

Výsledky Hodnocení

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

hlavní obor výsledku byla kvalita spánku opatření PSQI rozsahu, který byl vyplněn u obou skupin před a po dobu studia na třetí týden. PSQI je dotazník navržený Buysse et al29 jako vlastní multidimenzionální metoda pro hodnocení kvality spánku u pacientů. Tento dotazník se skládá z 19 otázky zkoumající subjekty týkající se sedmi domén kvality spánku: subjektivní kvalita spánku, spánkové latence, trvání spánku, obvyklé spát účinnosti, poruchy spánku, užívání léků na spaní a denní dysfunkce za poslední měsíc. Vyšší skóre PSQI je spojeno s horší kvalitou spánku u pacientů. Proto se obecně uznává, že pacient se skóre PSQI vyšším než 5 trpí narušeným spánkovým vzorem.30 v současné studii byla ke sběru dat použita perská verze dotazníku PSQI. Studie Moghadam et al31 odhalila, že cronbachův alfa koeficient pro perskou verzi PSQI byl 0,77.

měření 6-Sulfatoxymelatoninu v moči

pacienti byli instruováni, aby odebrali ranní vzorky moči na prvním místě v 6-8 hodin. Vzorek moči byl uložen v nádobě na vzorky tmavé moči, aby se zabránilo expozici světlu. Vzorky moči byly centrifugovány (při 2500 ot / min) po dobu přibližně 20 minut a udržovány při -20°C až do analýzy. Laboratorní pracovníci analyzující vzorky moči a vykazující výsledky byli zaslepeni léčebným skupinám. Moč 6-sulfatoxymelatonin byl měřen pomocí komerčních enzymových imunosorbentových testů (ELISA) (IBL International, Hamburg, Německo). To je dobře objasněn, že ranní moč 6-sulfatoxymelatonin, hlavního metabolitu melatoninu, je užitečné měřit celkové množství melatoninu vyrábí přes noc.32 poměr moči 6-sulfatoxymelatonin děleno moč kreatininu (Cr) úrovni byl vyjádřen v ng/mg, s cílem zohlednit rozdíly v glomerulární filtraci mezi účastníky.

Velikost Vzorku

strategie velikosti vzorku výpočet byl založen na průměrné snížení PSQI skóre (-0,70 střední±0.95) pro pilotní vzorek, a očekávání ještě dvakrát snížení akupunktura skupina (průměr=-1.4). Tím, že zvažuje α=0.05, power=80%, a přibližně 20% odpadlíků, 72 pacientů bylo vyšetřeno a stejně přiřazen ke každé skupině (n=36).

Statistická analýza

všechny statistické analýzy byly provedeny s SPSS verze 17.0 pro Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Vhodně byly údaje prezentovány jako průměr±směrodatná odchylka nebo frekvence (v procentech). Pro srovnání mezi skupinami byly použity nezávislé vzorky t-test nebo Mann Whitney U-testy. Spárované t-test nebo Wilcoxon signed-rank testy byly použity pro srovnání v rámci skupiny. Standardizované průměrné rozdíly (SMD) s 95% intervaly spolehlivosti (CIs) byly použity k odhadu velikosti účinku intervence. Velikost efektu d=0,2 je považována za malou velikost efektu, d=0,5 představuje střední velikost efektu a 0,8 nebo vyšší velkou velikost efektu. Hodnota P menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou.

výsledky

sedmdesát dva těhotných žen s nespavostí bylo náhodně rozděleno do intervenčních (n=36) a kontrolních (n=36) skupin. Jak je znázorněno na obrázku 1, studii dokončilo 55 ze 72 účastníků studie.

Obrázek 1 CHOŤ vývojový diagram pro návrh tohoto klinického hodnocení.

Podle Tabulky 2, průměrný věk účastníků byl 31.7±5,7 let pro intervenční skupiny a 30.2±3,4 roku u kontrolní skupiny (P=0.267). Gestační věk, doložené porodnické sonografie a uvádí týdny, na začátku studie byl podobný v celé studijní skupiny (P=0.157). Nebyly žádné významné rozdíly mezi studijních skupin z hlediska body mass index (BMI), úrovně vzdělání, povolání, stav a těhotenství (P>0.05).

Tabulka 2 Demografické Charakteristiky Studijních Skupin

Základní PSQI skóre pro intervenční a kontrolní skupiny byly 12.7±1,8 a 12.2±1.8, respektive, který ukázal, žádný významný rozdíl (P=0.169). Ohledně mezi-skupinovou analýzu, studii, předměty získány výrazně nižší PSQI výsledky v intervenční skupině (6.0±1.1) ve srovnání s kontrolní skupinou (12.1±2.0) na konci intervence (P<0.001). Toto nižší skóre PSQI v intervenční skupině naznačuje lepší kvalitu spánku pro ty, kteří dostávají skutečnou akupunkturu. Tyto výsledky jsou shrnuty v tabulce 3.

Tabulka 3 Srovnání Celkových PSQI Skóre mezi Oběma Skupinami před a po Intervenci.

Údaje o akupunkturu a močových úroveň 6-Sulfatoxymelatonin je uveden v Tabulce 4. Na začátku léčby, infekce močových 6-Sulfatoxymelatonin úrovni byl 19,8±5.0 ng/mg v intervenční skupině a 20,7±4.9 ng/mg, u kontrolní skupiny, která ukázala, žádný významný rozdíl (P=0.496). Nicméně, mezi-skupinová analýza odhalila významný rozdíl mezi akupunkturou a kontrolní skupiny po intervenci v 6-Sulfatoxymelatonin úrovni (27.4±6,5 ng/mg vs 22.8±7.6 ng/mg, P=0.020).

Tabulka 4 Srovnání Močových 6-Sulfatoxymelatonin/Kreatinin Poměr mezi Oběma Skupinami před a po Intervenci.

velikost účinku intervence na kvalitu spánku (PSQI) a 6-Sulfatoxymelatonin úroveň byla údajně 3.7 (CI=2.8–4.6) a 0,6 (CI=0.1–1.2), která odhalila velké (>0.8) a střední (>0.5) velikost efektu, resp.

během studie nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky související s akupunkturou (AES). Jedinou hlášenou AE byla jehlová bolest. Žádný účastník u obou skupin byl hlášen hypnotické léky na nespavost během studijního období. Byly také hodnoceny novorozenecké Ae. Jeden novorozenec byl přijat na novorozenecké jednotce intenzivní péče (NICU) z intervenční skupiny v důsledku přechodné tachypnoe a dva novorozenci z kontrolní skupiny vzhledem k neonatální sepse a hyperbilirubinémie. Zdá se tedy, že tyto Ae nelze přičíst použití akupunktury.

diskuse

roste zájem o použití akupunktury při léčbě nespavosti v běžné populaci.13 údaje o jeho účinnosti u těhotných žen s nespavostí jsou však řídké. Termín „nespavost související s těhotenstvím“ se liší od nespavosti v jiných fázích života v důsledku různých patologických nebo fyziologických stavů vedoucích k narušení spánku těhotných žen.33 podle našeho nejlepšího vědomí se jedná o první randomizovanou placebem kontrolovanou studii hodnotící akupunkturní účinnost a bezpečnost při nespavosti související s těhotenstvím prostřednictvím subjektivních i laboratorních měření (melatonin).

v naší studii vedla akupunkturní léčba k významnému zlepšení celkového skóre PSQI o 6,7 bodu u těhotných žen. Toto zjištění je v souladu s výsledky předchozí studie, která zjistila, že akupunktura pro 8-12 sezení zlepšila kvalitu spánku u těhotných žen.14 použití validovaného měřicího nástroje (např. validovaného dotazníku) a placebem kontrolované skupiny však nebylo zmíněno.

pozorovali Jsme zvýšení endogenní sekrece melatoninu (měřeno v hodinách místo moči) po akupunkturní léčby, která následovala zlepšení kvality spánku u účastníků, hodnotí PSQI, v aktuální studii. Je však příliš brzy tvrdit příčinný vztah mezi zvýšením melatoninu po akupunktuře a zlepšením kvality spánku v této fázi. Spence et al17 získali podobné výsledky, ukazující významné zvýšení vylučování melatoninu močí po provedení akupunktury u 18 dospělých subjektů s úzkostnou poruchou trpících nespavostí.

akupunkturní účinnost lze přičíst jejímu regulačnímu účinku na různé neuroendokrinologické dráhy. Ukázalo se, že stimulace určitých acupointů vedla ke změně široké škály neuroendokrinologických mediátorů, jako je norepinefrin, melatonin, kyselina gama-aminomáselná a β-endorfin.34 v souladu s tím bylo ve studii na zvířatech prokázáno, že manuální stimulace Baihui, Shenman a Sanyinjiao acupoints zlepšuje dobu spánku u nespavých potkanů. Tento slibný efekt akupunktury lze přičíst jeho účinek na zvýšení exprese na úrovni melatoninu bílkovin, stejně jako melatonin-1 a melatonin-2 mRNAs v krysích modelech.18

Melatonin volně prochází placentou a hraje důležitou roli ve vývoji plodu. Ukázalo se,že melatonin v mateřském séru reguluje fetální rychlý pohyb očí (REM) a non-REM spánkový cyklus během třetího trimestru těhotenství, 35 což je přímo spojeno s růstem a aktivací neuronů plodu v tomto časovém období.36 zvýšená sekrece melatoninu po akupunktuře proto může nejen zlepšit kvalitu spánku matek, ale má také potenciál pozitivně ovlivnit vývoj mozku plodu.

předchozí studie ukázaly, že ženy mají větší touhu a povědomí o zkušenosti akupunktura jako alternativní léčbu, jak v prenatální a postnatální období, a ti, kteří obdrželi akupunkturní léčby během těhotenství, hlášeny pozitivní zpětnou vazbu o účinnosti této terapie.37 akupunktura je považována za obecně bezpečnou během těhotenství.27 Jeden důkaz pro toto tvrzení je, že několik studií provedených pro léčení dolní části zad a pánevní bolesti, napětí typu bolesti hlavy, dyspepsie, nevolnost a zvracení, úzkost a deprese v průběhu těhotenství neprokázaly žádné závažné nežádoucí účinky spojené s akupunkturou.38,42

kromě moderní medicíny byly teorie tradiční čínské medicíny (TCM) použity k vysvětlení, že akupunkturní léčba může regulovat jin a jang, aby posílila zlepšení kvality spánku.13 bylo navrženo, že diagnóza provedená podle teorií TCM souvisí s akupunkturní odpovědí u pacientů. Například, zvláštní rysy diagnóz TCM byly prediktory léčebné odpovědi na akupunkturu používané pro návaly horka u pacientů trpících rakovinou.43 proto může být logické vybrat pacienty pro akupunkturu na základě individualizovaného procesu, aby se optimalizovala odpověď získaná z léčby.

tato studie má určitá omezení: 1) subjekty studie nebyly sledovány po dlouhou dobu, aby se zjistilo, zda účinnost léčby přetrvává delší dobu. 2) akupunkturista nemohl být oslepen přiděleným skupinám kvůli povaze zásahu. 3) relativně malý počet účastníků analyzovaných na konci studie (n=55), což omezuje zobecnění výsledků. 4) dotazník PSQI je subjektivní nástroj a nemusí přesně odrážet kvalitu spánku, proto se doporučují další studie pomocí objektivních měřicích nástrojů.

závěr

výsledky současné studie naznačují, že léčba akupunkturou významně zlepšuje kvalitu spánku u těhotných žen, případně zvýšením sekrece melatoninu. K potvrzení těchto výsledků jsou zapotřebí další randomizované klinické studie s většími velikostmi vzorků a delšími obdobími sledování.