co je hluboká žilní trombóza (DVT)?

hluboká žilní trombóza je krevní sraženina, která se tvoří v hlubokých žilách těla, nejčastěji v nohou, ale může se vyskytnout i v horních končetinách. Tyto krevní sraženiny se mohou uvolnit, což vede k plicní embolii. Všimněte si, že „trombus“ způsobil “ embolii.“Trombus je krevní sraženina, jak existuje v cévě; jakmile se uvolní a začne cestovat po celém krevním oběhu, nazývá se embolus. Představte si embolii jako trombus na cestách! Ve skutečnosti, embolus může být COKOLIV, co je cestování prostřednictvím krevního oběhu (tam jsou vzduchové embolie, tuková embolie, a dokonce i cizí těleso, embolie), ale pro tuto diskusi mluvíme o vzniku krevních sraženin. Tyto emboly, cestování spolu v krevním řečišti, dokud se nádoba příliš malá pro jejich pokračování, a to je místo, kde embolie nastane…což vede ke všem druhům problémů pro pacienta. Ale se správnými ošetřovatelskými intervencemi DVT můžete pomoci chránit své pacienty (plus vám pomůže houpat vaše plány péče o ošetřovatelskou školu!)

kdo je ohrožen DVT?

když se podíváme na rizikové faktory DVT, odkazujeme na něco, co se nazývá Virchowova triáda. Jedná se o soubor tří faktorů, které vystavují pacienta riziku vzniku DVT. Čím více rizikových faktorů mají, tím větší je šance, že váš pacient může mít DVT. Tři složky VIrchow je Triády jsou:

1) změněné cévní integrity
2) nehybnosti nebo žilní stáze
3) podmínky hyperkoagulabilita

Změněné cévní integrity může dojít z různých důvodů. Patří mezi ně zánět (tyto stěny cév jsou děravé!), cévní poranění (myslím, že chirurgie!) a mechanická zařízení, jako jsou Cévní štěpy, PICC linky a mechanické ventily. Ortopedické operace (zejména pánve a dolních končetin) mohou obvykle vystavovat pacienty vyššímu riziku, ale všimněte si, že každý chirurgický pacient může být ohrožen z různých důvodů.

žilní staze / nehybnost se vyskytuje obvykle proto, že pacient není při hospitalizaci tak aktivní jako obvykle. Některé jsou na lůžku a některé se cítí příliš slabé nebo nemocné, aby se dostaly z postele. Hypoperfuze, šok a srdeční selhání mohou přispět k žilní staze, takže u těchto pacientů máte vysoký index podezření!

Hyperkoagulabilita také vystavuje pacienta riziku DVT. To by byl každý pacient s koagulaopatiemi, jako jsou abnormality tkáňového faktoru, trombocytóza nebo dokonce někdo, komu byl podáván antikoagulační reverzační činidlo. Některé stavy rakoviny mohou pacienta predisponovat k hyperkoagulačním stavům, stejně jako hormonální substituční terapie. Kouření také ovlivňuje srážení krve (další důvod, proč nekouřit!

obezita, i když není technicky součástí triády, může pacienta predisponovat k vyššímu riziku DVT. Studie provedená v roce 2012 uvádí, že obézní pacienti mají více než dvojnásobné riziko vzniku trombózy … to je obrovské! Souvislost mezi obezitou a faktory, které přispívají k DVT, je složitá, ale pokud jste do takových věcí, můžete si ji přečíst zde.

takže … zamysleme se nad touto triádou v akci. Řekněme, že máte obézní pacientku na hormonální substituční terapii, současnou kuřačku, před třemi dny podstoupila operaci náhrady kyčle. Nyní má aktivní infekci a odmítá vstát z postele. Pokud si myslíte, že tento pacient je vystaven vysokému riziku hluboké žilní trombózy, máte pravdu, můj příteli!

jaké jsou příznaky & příznaky DVT?

• bolest v noze, zejména v lýtku; pokud je v paži, pak bolest v postižené paži. Všimněte si, že PICC linky jsou obrovským rizikovým faktorem pro horní končetiny DVT, takže buďte ostražití!
• otok postižené končetiny.
• postižená končetina může být červená, teplá na dotek.
• žíly mohou být oteklé, tvrdé a/nebo jemné na dotek.
• pozitivní Homanovo znamení. To je poněkud kontroverzní způsob, jak posoudit DVT. Některé studie naznačují, že má nízkou citlivost a specificitu pro DVT, zatímco někteří praktici naznačují, že může skutečně uvolnit DVT vedoucí k plicní embolii. Nicméně, to může být na váš zdravotní škole zkoušky, takže jen vím, že Homan je Znamení je testována dorsiflexe nohy, zatímco ohýbání kolena…pokud má pacient bolesti, je považován za pozitivní Homan.

Jak je TROMBÓZA diagnostikována?

• D-Dimer krevní test: tento test měří vedlejší produkty, ke kterým dochází při degradaci sraženin. Pokud je zvýšená, může to být pozitivní na přítomnost sraženiny. Všimněte si, že jiné stavy mohou způsobit zvýšený D-Dimer, takže váš tým lékařů se před diagnostikou DVT podívá na celou prezentaci pacienta.
• Ultrazvuk: To je docela obyčejný způsob, jak k diagnostice hluboké žilní TROMBÓZY a jak jsme obvykle dělají to, kde jsem práci můžete vidět to nařídil jako „žilní duplexní ultrazvuk“…když vidíte, že budete vědět, co to znamená.
• venografie: Při tomto testu se kontrastní barvivo vstříkne do žíly a je zobrazeno na rentgenovém snímku … sraženina se objeví v místě, kde je narušen tok barviva.
• CT nebo MRI: tyto testy mohou být použity k diagnostice sraženiny, ale nikdy jsem ji neviděl. Obvykle nejprve používáme méně intenzivní testy, ale ty mohou být použity v některých situacích.

jak se léčí DVT?

DVT jsou léčeny antikoagulancii, aby se zabránilo jejich zvětšení, i když nerozbijí samotnou sraženinu (přečtěte si vše o antikoagulantech zde). Podle mých zkušeností budou pacienti s DVT v nemocnici na heparinu nebo enoxaparinu a poté převedeni na perorální antikoagulant, jako je warfarin, Eliquis nebo Pradaxa pro dlouhodobou léčbu. Někteří pacienti chodí domů na dlouhodobý enoxaparin, takže léčebné režimy se mohou určitě lišit.

co potřebujete vědět o warfarinu:

• trvá několik dní, než se hladiny v krvi stanou terapeutickými.
• pacient bude pravidelně testován na INR. Normální INR je 1.0, ale s warfarinem to chceme o něco vyšší … obvykle 2.0 až 3.0 nebo 2.5 až 3.0. Když je INR v tomto rozmezí, říkáme „INR je terapeutický“, protože i když je zvýšený, je to schválně … výsledek terapie.
• pacient bude muset udržovat konzistentní spotřebu listové zeleniny. Je to proto, že warfarin je obrácen s Vit K … listová zelenina má hodně vitamínu K! Možná slyšíte, že pacienti užívající warfarin nikdy nemohou mít věci jako špenátové saláty…to je ve skutečnosti nepravdivé. Je však třeba, aby to bylo konzistentní. Pokud mají tito pacienti nějaké greeny, měli by mít stejné množství v podstatě každý den.
• zrušení agenti pro warfarin je Vitamín K (vzhledem k tomu, IV) a koagulačních faktorů, které se nacházejí v čerstvé zmrazená plazma (FFP), koncentráty protrombinového komplexu (PCCs) a rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa).

co potřebujete vědět o heparinu:

• lze podávat jako subkutánní injekci kontinuální infuze.
• laboratorní test, který následuje, je PTT.
• Sledujte známky krvácení.
• žádný heparin pokud pacient nedávno prodělal lumbální punkci nebo má zavedený epidurální katétr … heparin by je vystavil obrovskému riziku epidurálního hematomu, což může vést k paralýze.
• Sledujte hladiny krevních destiček svého pacienta…pokud jsou nízké, je pravděpodobně dobré s MD potvrdit, zda pacient stále potřebuje heparin. Nikdy nepředpokládejte … vždy se vždy ptejte.
• zvratem heparinu je protamin sulfát (podaný IV).

fibrinolytika, jako je alteplasa, se používají k rozpuštění sraženiny. Tyto léky mohou být vštípil přes periferní IV nebo centrální linku, nebo přes speciální katétr umístěn přímo v místě sraženiny sám.

co potřebujete vědět o alteplase:

• laboratoře, které je třeba sledovat, jsou fibrinogen, aPTT, INR. Budete také chtít dávat pozor na krevní destičky…nízké krevní destičky v kombinaci s alteplasou mohou být pro vašeho pacienta velmi špatnou zprávou (myslím obrovské obrovské riziko krvácení).
• monitorujte známky krvácení.
• krvácení se může objevit v mozku, proto sledujte neuro změny. Poučte pacienta, aby okamžitě nahlásil jakékoli bolesti hlavy, rozmazané vidění nebo jiné neurologické obavy.
• Poslechněte si podcast episode 53 Správa TPA zde!

jaké jsou komplikace DVT?

největší problém nám dělá starosti s DVT je, že sraženina se uvolnit (z trombu být embolus) a blok cév v plicích, stává plicní embolie (také volal PE). K prevenci plicní embolie lze použít IVC filtry. Tyto filtry jsou umístěny v dolní duté žíly, že „úlovek“ embolus, než se dostane do plic.

posttrombotický syndrom je další komplikací DVT. Trombózy poškozují stěnu cévy a ventily, což vede k chronické žilní nedostatečnosti. Připomeňme, že žilní návrat (získávání krve zpět do srdce) závisí na různých faktorech, jako je pohyb kosterního svalstva, dýchání, působení ventilů a zúžení hladkého svalstva ve stěnách cév. Pokud tyto chlopně a cévy nefungují správně, dochází k chronické žilní nedostatečnosti. U pacienta se může vyvinout celá řada problémů, včetně otoku postižené nohy (edému), tmavé pigmentace kůže, dilatačních žil a bércových vředů, které se velmi obtížně léčí.

také DVT jsou drahé!! Studie provedená v roce 2015 odhaduje, že DVT může přidat přibližně 5800 až 7000 dolarů na účet nemocnice vašeho pacienta (a to bez komplikací … PE přidává mnohem, mnohem více!). Takže hlavní jídlo s sebou je, že nechceme, aby náš pacient měl DVT. Dobrou zprávou je, že můžete udělat hodně, abyste tomu zabránili!

jak je zabráněno DVT?

konečně … dobré věci! Co s tím budeš dělat? Jako zdravotní sestra, budete dělat spoustu! Níže jsou uvedeny klíčové složky ošetřovatelských intervencí DVT:

• včasná ambulace. Jednou z nejlepších věcí, které můžete udělat, abyste zabránili DVT, je dostat tyto pacienty nahoru a chodit. Pacienti často nechtějí chodit, protože mají bolesti (zvedám ruku tady … byl jsem nejhorší pacient po mé apendektomii!) tak se snaží zajistit jejich bolest je zvládnutelné před přepadení. Také budete překvapeni, jak rychle pacienti ztrácejí sílu, zatímco na lůžku, takže mohou být docela slabý. Používejte chodce, pásy chůze a další pomocná zařízení, která potřebujete k bezpečnému pohybu těchto pacientů!
• Pokud pacient nemůže chodit v této době, mohou ještě zmobilizovat v posteli, nebo v křesle s nimi „šlápnout na plyn“ střídáním dorsiflexe s plantarflexion pomáhá zlepšit žilní návrat.
• sekvenční kompresní zařízení (SCDs). Budete často slyšet tyto označované jako „scuds“ , což je to, co říkáme místo S-C-Ds většinu času. Jemně stlačují každou nohu a podporují žilní návrat, když jsou pacienti v posteli nebo nehybní po jakoukoli dobu.
• Antiembolické Punčochy (často nazývané Ted hadice … nemám tušení proč). Jedna věc, kterou je třeba vědět o těchto punčochách, je, že jsou docela pohodlné, takže je těžké se dostat. Také, pokud se valí dolů, mohou být v místě role tak těsné, že mají turniketový efekt. Také se ujistěte, že v tkanině nejsou žádné záhyby nebo záhyby, které by mohly vést k rozpadu kůže.
• podávejte antikoagulancia podle předpisu
• hluboké dýchání (nezapomeňte, že respirační účinek podporuje žilní návrat!)

takže to máte … do značné míry hlavní body pro prevenci, špinění a léčbu DVT. Dobrá práce, ty!