Definice/Popis

Degenerativních onemocnění disku (DDD) představuje širokou kategorii zad vyplývající z nebo spojené s degenerací meziobratlových plotének. Jedná se o proces, kdy meziobratlové ploténky ztrácejí výšku a hydrataci. Když k tomu dojde, disky nejsou schopny plnit své primární funkce tlumení a zajištění pohyblivosti mezi obratli. Ačkoli přesná příčina není známa, předpokládá se, že je spojena s procesem stárnutí, během kterého se meziobratlové ploténky dehydratují, ztrácejí elasticitu a zhroutí. Přes jeho jméno, degenerativní onemocnění disku není tolik nemoci, ale přirozený výskyt, který přichází se stárnutím. Degenerativní onemocnění disku se může vyvinout na jakékoli úrovni páteře, ale je nejčastější v cervikální a dolní bederní oblasti.

Klinicky Relevantní Anatomie

Bederní DDD je stavu, že možná příčinou nižší bolesti zad, která vyplývá z koexistence dvou různých časových škálách, pomalá dynamika disk degenerace a rychle dynamika bolest opakování.

bederní DDD může také znamenat vyzařující bolest z poškozených disků v páteři. Bederní páteřní disk působí jako tlumič nárazů mezi dvěma obratli a umožňuje snadný pohyb kloubů a páteře. Vnější oblast disku, prstencová fibróza, obklopuje měkké vnitřní jádro disku, jádro pulposus. Spinální disky procházejí degenerativními změnami, jak stárneme, ale ne každý bude mít příznaky v důsledku těchto změn. Neurální zánět je jednou z možných příčin bolesti. Když vnější část disku praskne, vnitřní jádro může unikat a uvolňovat proteiny, které dráždí nervovou tkáň. Další příčinou je, když disky již nemůže absorbovat stres, což vede k abnormální pohyb kolem páteřního segmentu a způsobuje zádové svaly křeč, jak se snaží stabilizovat páteř. V některých případech se segment může zhroutit, což způsobuje kompresi nervových kořenů a radikulopatii. Bolest se často snižuje s časem, jak se zánětlivé proteiny rozptýlí a kolaps disku se usadí do stabilní polohy.

Meziobratlové Ploténky,

Degenerativních Onemocnění Disku je myšlenka začít se změnami prstenci fibróza, meziobratlové ploténky, a subchondrální kosti. Proces degenerace je rozdělen do tří klasifikací: časná dysfunkce, střední nestabilita a konečná stabilizace.

• Brzy dysfunkce je začátek degenerativních změn, které mohou nastat již za 20 let.
• Střední nestabilita je klasifikována uvolněním prstencové fibrózy, která může způsobit bolest dolní části zad.
• konečná stabilizace je tam, kde se fibróza vyvíjí v zadních strukturách a tvoří osteofyty. Bolest i pohyb se snižují.

Epidemiologie /Etiologie

disk Degenerativní onemocnění je poměrně časté a odhaduje se, že minimálně 30% lidí ve věku 30-50 let bude mít určitý stupeň disku degenerace, ačkoli ne všichni budou mít bolest nebo kdy obdrží formální diagnózy. Bolest je často způsobena jednoduchým opotřebením v rámci obecného procesu stárnutí. Může to být také v důsledku zkroucení zranění dolní části zad.

proces, který vede k DDD, začíná strukturálními změnami. Mezikruží fibrózy ztrácí obsah vody v průběhu času, který dělá to stále neústupný vůči každodenního stresu a kmenů umístěny na páteři. Ztráta průkazu v kotoučů přispívá k sil přesměrováno z přední a střední části fasety zadní aspekt, aspekt způsobuje artritidu. Výsledkem je také hypertrofie těl obratlů sousedících s degenerujícím diskem. Tyto přerůstání jsou známé jako kostnaté ostruhy nebo osteofyty.

Characteristics/Clinical Presentation

DDD commonly occurs with other diagnoses such as:

• idiopathic low-back pain
• lumbar radiculopathy
• myelopathy
• lumbar stenosis
• spondylosis
• osteoarthritis
• zygapophydeal joint degeneration

Activities that typically increase pain include:

• Sezení po delší dobu
• Otáčení, ohýbání nebo zvedání

Činnosti, které obvykle snížení bolesti patří:

• Časté změny pozic
• Leží
• Zůstat aktivní

Diferenciální Diagnóza

Lidé s DDD bude často s nízkou bolesti zad s různou úrovní závažnosti mezi jednotlivci. Bolest je často chronická, ale může být také akutní u chronických s různými epizodami exacerbace

existují různé stupně prstencového narušení, které jsou rozděleny do 5 stupňů. Tyto stupně jsou diferencovány injekcí kontrastního média.

• Stupeň 0: žádné narušení
• Stupeň 1: kontrastní látky přechází do chrupavky desky přes slzy
• Stupeň 2: kontrastní látka teče do kostnaté desky
• Stupeň 3: kontrastní látka vstupuje do spongiózní kosti obratle pod desky
• Stupeň 4: kontrastní látky úniky zcela ve spongiózní kosti.

diagnostické postupy

provokační diskografie je diagnostický test k identifikaci bolestivého disku. Pro vyhodnocení stupně narušení se používá kombinace diskogramu a CT vyšetření po diskografii. Rentgenové nálezy lze také použít k diagnostice DDD. Přední a zadní a boční pohledy se berou tam, kde je zaznamenána přítomnost osteofytů, zúžení prostoru disku nebo „vakuové znamení“.

měření výsledků

žádná z literatury neuvedla jednotný systém měření výsledků. Nejběžnější formou výsledného opatření pro DDD je Oswestry Disability Index (ODI) v kombinaci s jinými formami výsledných opatření, jako jsou: Krátký formulář 36 (nebo SF-12) dotazník, vlastní chůze, časovaný test up-and-go (TUG), vizuální analogová stupnice (VAS) a index postižení Roland-Morris (RMDI).

Carreon zjistil, že Oswestry Disability Index je dobré primární výsledek měření pro bederní fusion a nechirurgických zákroků pro různé symptomatickou degenerativní onemocnění páteře, i když je zapotřebí další výzkum.

Vyšetření

historie pacienta je cenným nástrojem pro identifikaci meziobratlové ploténky jako nociceptivní zdroj. Pacienti mohou přítomné s historií chronické bolesti zad, stejně jako příznaky v gluteální oblasti a ztuhlost páteře, která se zhoršuje s aktivitou a něhu na pohmat nad postiženou oblast.

poruchy nálady a úzkosti jsou spojeny s neurologickými deficity a častěji se vyskytují u pacientů s herniací bederního nebo cervikálního disku než u pacientů bez herniace. Nebyl však zjištěn žádný vztah mezi závažností bolesti a náladou nebo úzkostnými poruchami. Tyto poruchy mohou být diagnostikovány pomocí Strukturovaného Klinického Rozhovoru pro Diagnostický a Statistický Manuál Duševních Poruch,

MRI je nejčastěji používanou metodou, konkrétně posuzování, degenerace meziobratlové ploténky. Na základě hustoty protonů, obsahu vody a chemického prostředí zobrazuje MRI hydrataci a morfologii disku. Pfirrmann et al vymyslel systém třídění pro degenerace plotének, na základě MRI signál intenzity, struktury disku, rozdíl mezi jádrem a mezikruží, a disk výšky. Tento užitečný systém třídění byl přijat a aplikován klinicky.

modifikovaný systém obsahuje 8 stupňů pro degeneraci bederního disku. Pro klasifikaci byly použity sagitální T2 vážené obrazy, protože poskytují komplexní vnímání struktury disku a dobré diferenciace tkání. 8 stupňů představuje progresi od normálního disku k těžké degeneraci disku s stupněm 1 odpovídajícím žádné degeneraci disku a stupněm 8 odpovídajícím degeneraci v konečném stádiu. Stejně jako tabulka 8 je zde také referenční panel obrázku.

Lékařské řízení

preferovaný léčebný protokol pro pacienty s chronickou bolestí dolní části zad, v důsledku degenerace plotének, je konzervativní léčba fyzikální terapie a léky.

Konzervativní léčba zahrnuje odpočinek, adekvátní stimulace pro pohybové aktivity, pravidelné fyzické aktivity, posilování svalů, analgetické léky, fyzioterapie, rehabilitační programy a životního stylu úpravy, jako je ztráta hmotnosti.
léky, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a acetaminofen (např. Tylenol) pomáhají pacientům cítit se dostatečně sebejistě, aby se zapojili do svých pravidelných činností. Silnější léky na předpis, jako je ústní steroidy, které uvolňují svaly nebo omamných léků proti bolesti může být také použit pro správu intenzivní epizody bolesti na krátkodobém základě, a někteří pacienti mohou mít prospěch z epidurální steroidní injekce. Epidurální steroidní injekce mohou poskytnout úlevu od bolesti zad tím, že dodávají léky přímo do bolestivé oblasti, aby se snížil zánět.

Úspěšné výsledky byly prokázány u zvířat experimenty s mezenchymálních kmenových buněk. Chirurgická intervence zahrnuje artroplastiku disku a fúzi bederní páteře ke snížení chronické bolesti zad.

zařízení pro intervertebrální asistovaný pohyb (DIAM) je další možností chirurgického řízení pro léčbu DDD. DIAM je polyesterové silikonové interspinózní dynamické stabilizační zařízení, které může uvolnit přední sloupec a obnovit funkční integritu zadního sloupce. Toto zařízení je určeno pro zachování funkční spinální jednotky.

v případech, kdy pacienti nereagují na nechirurgickou léčbu, je možnost náhrady bederního disku (TDR). Pacienti prezentující se symptomatickou jedné úrovně bederní DDD, kteří neuspěli alespoň 6 měsíců nechirurgický řízení byly náhodně přiděleny zacházení s hodnocený TDR zařízení (také volal: TDR activL zařízení) nebo FDA schválené ovládací zařízení. Po 2 letech výzkumu jsou tato zařízení považována za bezpečná a účinná při léčbě symptomatického bederního DDD.

řízení fyzikální terapie

jedním z hlavních cílů fyzikální terapie je snížení bolesti. Různé fyzikální postupy jsou používány, včetně tepla a chladu aplikace, trakce, spinální manipulace , cvičení programy, a elektrické stimulace jako DESÍTKY “ a “ pulsní radiofrekvence (PRF) léčby a úpravy životního stylu (např. redukce hmotnosti, odvykání kouření). Mezi cvičení přístupy, uvolněn pohyb usnadnění cvičení McKenzie, posílení core, a core stabilizace cvičení jsou účinnější ve snížení bolesti u degenerativních onemocnění disku.

spinální manipulace
spinální manipulace se tradičně používají k úlevě od bolesti dolní části zad, ale účinky jsou obecně pouze dočasné. Na HVLA (High-Rychlost, Nízké amplitudy) je manipulace, která zahrnuje mnoho různých technik a může vyžadovat předběžnou přípravu kloubu a jeho okolních tkání, pomocí protahování, asistované pohyby a další metody. Zatížení, síly i momenty, jsou aplikovány na kloub a jsou přesunuty do koncového rozsahu dobrovolného pohybu. Poté se aplikuje impuls, efektivní zátěží je součet sil působících terapeutem, s inerciálními silami generovanými pohybem segmentů těla a vnitřně generovaným napětím ze svalových reakcí klienta.

Tato technika může okamžitě zlepšit vnímanou bolest, pohyblivost páteře do flexe a flexe kyčle během pasivní ZRCADLOVKY test, ale Paige et al hlášeny jen mírné zlepšení bolesti a s (přechodné) drobné poruchy pohybového systému škodí, Než Spinální Manipulace Terapie (SMT) může být považována jako možnost léčby u pacientů s LBP muset být vyšetřeni na možné závažné patologie. Existují dva důvody: některé podmínky, jako je zlomenina, ovlivňují mechanickou integritu páteře a způsobují, že SMT je zjevně nebezpečná. V jiných podmínkách, nerozpoznání stavu zpožďuje zahájení vhodnější péče. Například, včasná detekce a léčba páteře malignity je důležité, aby se zabránilo šíření metastatického onemocnění a rozvoj dalších komplikací, jako je komprese míchy. Použití SMT s přítomností jakýchkoli červených vlajek je považováno za kontraindikace SMT, dokud další vyšetřování nevylučuje jiné patologie.

stabilita jádra
silový trénink má za cíl zvýšit stabilitu jádra posílením a zlepšením koordinace mezi břišními a zadními svaly. Stabilizační cvičení zvýší schopnost pacienta odolávat vyššímu zatížení degenerativních disků. To je klíčovým prvkem pro prevenci a léčbu poranění, protože svalová tkáň se snižuje rychlostí 1 kg / rok po dosažení věku 40 let. Posteriorní dynamický stabilizační program povede k významnému zlepšení bolesti a invalidity. Cvičení provádí 1-3 krát týdně snižuje bolest a měla by být i nadále, jakmile bolest ustoupila a pacienti jsou schopni vrátit se do svých zaměstnání a koníčky/činnosti a jsou schopni ukončit užívání analgetik.

cvičení se provádějí ke snížení bolesti a zajištění stability posilováním extenzorů kyčle, flexorů kyčle,břišních svalů a svalů sacrospinalis. Mezi další důležitá cvičení patří zapojení svalstva pánve k obnovení symetrie těla, jako jsou extenzory zad a břišní svaly. Williamsova metoda navrhuje protažení zadních extenzorů a posílení břišních svalů, aby se uvolnil určitý tlak na bederní meziobratlové ploténky.

Ukázkové příklady Williams flexe cvičení plán, jsou:

• Pánevní tilt – ležící na zádech s pokrčenými koleny, záda jsou tlačeny do podlahy a držen v této poloze po dobu až 10 sekund.

• jednoduché nebo dvojité Koleno k hrudníku – Ležící na zádech s pokrčenými koleny, jedna je vytáhl až k hrudi a držel po dobu až 10 sekund. To lze provést jedním nebo dvěma koleny najednou.

• Částečná sit-up – začíná v pánevní tilt pozici, ramena jsou pak zvedl z podlahy. To se koná za 2-10 sekund pro každé opakování

• Podkolenní šlacha úsek

• Hip Flexor stretch

• Dřepu – provádí correctlt, to je celkově dobré cvičení pro celé tělo a trupu nábor sílu a dolní části zad.

In combination with these exercises core stability exercises are recommended. Exercises to facilitate and engage the transversus abdominis are key to creating a stable base for performing other exercises, including strength exercises.

Exercises can be progressed onto: curl ups, side plank, prone plank, bridging and performing alternated leg and arm raises in a four point kneeling position. To může být postupoval ke zvýšení protilehlé paže a nohy ve stejnou dobu. Během těchto cvičení by měla být páteř udržována v neutrální poloze bez kompenzačních pohybů a pánev by se neměla naklonit. Do programu lze také přidat balanční a koordinační cvičení týkající se sportu jednotlivce.

U pacientů s degenerativním onemocněním plotének, to je také doporučuje přidat behaviorální terapie do léčebného programu vzhledem k psychologické účinky onemocnění, jako pacienti mohou spojit neustálé bolesti a termín degenerace s jejich zády stále slabý, Tato dodatečná terapie bylo prokázáno, že dávají lepší výsledky. Tyto chybné myšlenky často vyvolávají strach z pohybu a mohou vést k zamezení pohybu páteře. Vzdělávání a poradenství lze také dodržování pacienta, pomáhá jim překonat jejich obavy a být adaptivní s jejich strategií zvládání. Zůstat aktivní a fyzický trénink nebude mít nepříznivé účinky na jejich trny a provádění nízký dopad na aerobní cvičení, je ve skutečnosti prospěšné pro páteř, zvyšuje tok živin a krve do míšních struktur a snižuje tlak na meziobratlové ploténky. Pokud je to možné, je třeba se také vyhnout prodlouženým jednotlivým polohám. Péče o záda je celoživotní proces a pacienti by měli být povzbuzováni, aby zůstali pravidelně aktivní.

prodlužovací cvičení jsou dána k přemístění tlaku na disky dopředu. Některá cvičení jsou:

• Vyprázdnění zadní
• Tvorba sfinga držení těla
• gymnastický míč cvičení

Fyzikální terapie by se měla zaměřit na podporu hojení disk, periferie, tím, že stimuluje buňky, posílení metabolit dopravu a prevenci adheze a re-zranění. Takový přístup má potenciál urychlit úlevu od bolesti na periferii disku, i když nedokáže zvrátit degenerativní změny v jádře související s věkem.

použití low-level laser therapy je další možnost v konzervativní léčbě diskogenická bolesti zad, s pozitivní klinické výsledky z více než 90% účinnost, a to nejen v krátkodobém horizontu, ale také v dlouhodobé, trvalé výhody. Ve svém výzkumu Ip a Fu prováděly tři sezení léčby týdně po dobu 12 týdnů. 49 z 50 pacientů mělo významné zlepšení skóre indexu postižení Oswestry, ale to vyžaduje další výzkum.

Klinické Spodním Řádku

DDD je stav, ve kterém meziobratlové ploténky ztratí výšku a hydrataci a výsledkem je, že disky jsou schopny plnit své základní funkce. Ačkoli přesná příčina DDD není známa, předpokládá se, že je primárně spojena s procesem stárnutí. Nejběžnější umístění tohoto procesu se nachází v krční a dolní bederní oblasti páteře.

diagnóza je pomocí rentgenového záření a pro přesnou identifikaci bolestivého disku se používá provokační diskografický test. Společná výsledná opatření jsou Index postižení Oswestry v kombinaci s dotazníky jako VAS a SF-36.

k léčbě DDD se používá více konceptů lékařského managementu. Pokud bolest přetrvává i přes úsilí konzervativního managementu, lze zvážit chirurgické techniky. Několik příkladů chirurgického řízení je:

• PRŮMĚR interspinous distanční
• Kotoučové kloubu
• Bederní páteře fusion
• Celkové náhradní disk

Nicméně, preferovaný léčebný protokol je konzervativní řízení, včetně fyzikální terapie a analgetické léky. Cílem fyzikální terapie je snížit bolest, zvýšit celkovou sílu a stabilitu jádra a informovat a poradit pacienta o nemoci, aby se pak mohl dlouhodobě efektivně řídit.

1. Goel, a. P., Wang, E. J. a Bicket, M. C., v roce 2020. Degenerativní Onemocnění Disku. V péči o bolest páteře (s. 181-188). Springere, Chame.
2. lékařské zprávy dnes. Vše o degenerativním onemocnění disku. Dostupné z: https://www.medicalnewstoday.com/articles/266630#diagnosis (Přístup 19. Května 2020)
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Peng B., Patofyziologie, diagnostika a léčba diskogenická low back pain, World J Orthop 2013 duben 18; 4(2): 42-52
4. Dr Vanaclocha V., et al, Degeneratieve ziekte van het disk, Clinica Neurologů Neurochirurgie, 2010fckLR(http://neuros.net/nl/algemene_degenerative_ziekte_van_disc.php)
5. 5.0 5.1 McCormack BM, Weinstein PR. Cervikální spondylóza. Aktualizace. West J Med 1996; 165 (1-2): 43-51
6. Chang-jiang Zheng et al.; Disk degenerace znamená nízké bolesti zad; Teoretická Biologie a Medicínské Modelování (2015)
7. Páteř-zdraví, Degenerativní Onemocnění, Zdravotní Středisko, http://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease (Přístupné 18-05-2016)
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Dutton M. Ortopedické Vyšetření, Hodnocení a Intervence. 2.vydání. New York, NY: McGraw-Hll; 2008.
9. Ullrich, P. F. (2006 11 6). Bederní Degenerativní Onemocnění Disku. Retrieved 06 02, 2009, from Degenerative disease: http://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease / bederní-degenerativní-disease
10. 10.0 10.1 O ‚ Halloran DM, Pandit AS. Tkáňový inženýrský přístup k regeneraci meziobratlové ploténky. Tkáň Eng 2007; 13 (8): 1927-1954.
11. 7SecretsMedical. Degenerativní Onemocnění Disku. Dostupné z: http://www.youtube.com/watch?v=UTBrVj7F6kI
12. 12.0 12.1 Thompson, J. C.MD. Netterův Stručný Atlas ortopedické anatomie. (2002) Saunders Elsevier. p.36-7
13. Bono, C. M., & Lee, C. K.; Kritická Analýza Trendů v Fusion pro Disk Degenerativní Onemocnění za Posledních 20 Let: Vliv Techniky na Fusion Frekvence a Klinický Výsledek; Páteř Objem; 2004; vol. 29; p455-463.
14. Malhar N. Kumar, F. J. (2001); Long-term follow-up na funkční výsledky a rentgenové změny na sousedních úrovních následující bederní páteře pro degenerativní onemocnění disku; European Spine Journal objem 10; p309-313.
15. LY Carreon, S. G.; Fúze a nechirurgická léčba symptomatická bederní degenerativní onemocnění: systematický přehled Oswestry Disability Index a MOS Short Form-36 výsledků; páteř věstníku; 2007
16. Kayhan F, Albayrak Gezer jsem, Kayhan, Kitiş S, M. Gölen Poruchy nálady a úzkosti u pacientů s chronickou bolestí zad a krku způsobenou herniací disku. Int J Psychiatrie Clin Pract. 2015 listopad 2: 1-5.
17. Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetická rezonance klasifikace degenerace bederní meziobratlové ploténky. Páteř 2001; 26: 1873-8
18. 18.0 18.1 Griffith JF et al; modifikovaný Pfirrmann klasifikační systém pro degeneraci bederní meziobratlové ploténky; páteř (Phila Pa 1976). 2007 Listopad 15; 32 (24): E708-12.
19. O ‚ Halloran DM, Pandit AS. Tkáňový inženýrský přístup k regeneraci meziobratlové ploténky. Tissue Eng 2007; 13(8):1927-1954.
20. 20.0 20.1 20.2 Drazin D., J. Rosner, Avalos P., Acosta F., Kmenových buněk terapie pro disk degenerativní onemocnění, Pokroky v ortopedii, volume 2012, 8pg
21. uwaterloo. Dr. Spine z Waterloo, Stuart McGill. Dostupné z: http://www.youtube.com/watch?v=033ogPH6NNE
22. Phillips F. M., P. J. Slosar, Youssef J. a., Andersson G., Papatheofanis F., Bederní páteře fusion pro chronické bolesti zad v důsledku degenerativních onemocnění disku, PÁTEŘE Objem 38, Č. 7, Pp. E409-E422, 2013
23. Jean Taylor, m., Patrick Pupin, m., Stephane Delajoux, m., & Sylvain Palmer, m.; zařízení pro intervertebrální asistovaný pohyb: technika a počáteční výsledky; neurochirurgické zaměření; 2007; p1-22.
24. Garcia R, Yue JJ, Blumenthal S, Coric D, Patel VV, Leary SP, Dinh DH,fckLRButtermann GR, Deutsch H, Girardi F, Billyho J., Miller LE. Lumbální celková DiscfckLRReplacement pro diskogenní bolest dolní části zad: dvouleté výsledky multicentrické randomizované kontrolované klinické studie IDE activL. Páteř (Phila Pa 1976). 2015 listopad 27 (2B)
25. Beattie P. současné chápání degenerace bederních meziobratlových plotének: přehled s důrazem na etiologii, patofyziologie, a lumbální magnetická rezonance. fckLRJOSPT 2008; 38 (6): 329-340 (úroveň důkazů 1b)
26. Zhang y. Biologická léčba degenerativních onemocnění disku: důsledky pro oblast fyzikální medicíny a rehabilitace. Am J Phys Med Rehabil 2008, fckLR87 (9): s. 694-702
27. Mirza SK, Deyo RA. Systematický přehled randomizovaných studií porovnávajících operaci lumbální fúze s neoperační péčí o léčbu chronické bolesti zad. Páteř 2007; 32(7): 816-823
28. Rohof o., Intradiscal pulsní radiofrekvenční aplikace, následující provokativní diskografie pro řízení degenerativních onemocnění disku a shodné bolest: pilotní studie, Bolest praxi, 2012, Svazek 12, číslo 5, S. 342-349
29. Zhang Y, HS, Tannoury C, Thonar EJ, Freedman MK, Anderson DG. Biologická léčba degenerativních onemocnění disku: důsledky pro oblast fyzikální medicíny a rehabilitace. Jsem J Phys Med Rehabil. 2008 září; 87
30. lade SC, Keating JL: Nezatížené cvičení usnadňující pohyb ve srovnání s žádným cvičením nebo alternativní terapií na výsledcích u lidí s nespecifickou chronickou bolestí zad: systematický přehled. J Manipulativní Physiol Ther 2007;30:301-11
31. JJ Triano et al., „Použití chiropraxe manipulace v bederní rehabilitace“, Journal of RehabilitationResearch a Vývoje, 1997.
32. Vieira-Pellenz F et al“krátkodobý Efekt Spinální Manipulace na Vnímání Bolesti, Pohyblivost Páteře, a Plné Výšky Oživení v Mužských pacientů S Degenerativní Onemocnění Disk: Randomizované Kontrolované Tria“l, Amerického Kongresu Rehabilitační Lékařství, 2014
33. Paige NM, Miake-Louh IM, Booth MS, Beroes JM, Mardian JAKO, Dougherty P, Branson R, Tang B, Morton SC, Shekelle PG. Asociace spinální manipulativní terapie s klinickým přínosem a poškozením akutní bolesti dolní části Zadsystematický přehled a metaanalýza. Jamo. 2017;317(14):1451-1460
34. Brox JI, Sorensen R, a. Friis Randomizované Klinické Studii Bederní Instrumentované Fúze a Kognitivní Intervence a Cvičení u Pacientů s Chronickou Bolesti Zad a Disk Degenerace. Páteř 2003; 28 (17):Roce 1913-1921
35. 35.0 35.1 35.2 Beattie P. Současné chápání bederní meziobratlové ploténky degenerace: přehled s důrazem na etiologii, patofyziologii a bederní magnetické rezonance zjištění. 2008; 38(6):329-340
36. Adam Gąsiorowski et al, Silový trénink v léčbě degenerace bederní části páteře, Annals of Zemědělské a Environmentální Lékařství, Vol. 20, Č. 2, 203-205, 2013
37. Zagra A., et al; Prospektivní studie nové dynamické stabilizace systému v léčbě degenerativní diskopatie a nestabilitě bederní páteře, Eur Spine J, 2012, 21, dodatek 1: S83-S89
38. Canbay S., et al, Zadní dynamická stabilizace pro léčbu pacientů s bederní degenerativní onemocnění disk: dlouhodobé klinické a radiologické výsledky, turecké Neurochirurgie 2013, vol. 23, č. 2, 188-197
39. 41.Adam Gąsiorowski et al, Silový trénink v léčbě degenerace bederní části páteře, Annals of Zemědělské a Environmentální Lékařství, Vol. 20, Č. 2, 203-205, 2013
40. Johnson Olubusola E. Léčebné Cvičení v Řízení nespecifické Bolesti Zad, Bolesti Zad, ISBN: 978-953-51-0599-2, 2012
41. Lee M., účinky z hlavní svalové uvolnění techniky na bederní páteř, deformace a nízkou bolesti zad.J Phys Ther Sci.;27(5):1519-22, 2015
42. Mircea MOLDOVAN, terapeutické úvahy a zotavení v dolní části zad: Williams vs McKenzie, Temešvár tělesná výchova a rehabilitace Journal. Svazek 5, Vydání 9, 2012
43. 43.0 43.1 43.2 AKUTHOTA V., Core Stability Principy Cvičení Akuthota, Curr. Sportovní Med. Rep., Vol. 7, Č. 1, s. 39Y44, 2008
44. COSIO-LIMA, Účinky Physioball a Konvenční Patře Cvičení na Začátku Fáze Úpravy v Zádech a Břišní Core Stability a Rovnováhy u Žen. Jaromír Jágr 17(4):721-5. 2003
45. Mirza SK, Deyo RA. Systematický přehled randomizovaných studií porovnávajících operaci lumbální fúze s neoperační péčí o léčbu chronické bolesti zad. Páteř 2007; 32(7): 816-823
46. Adams, MA, Stefanakis M, P. Dolan Hojení bolestivé meziobratlové discfckLRshould neměla být zaměňována s couvací disk degenerace: důsledky forfckLRphysical terapie pro diskogenická bolesti zad. Clinton (Bristol, Avon). 2010fckLRDec; 25 (10): 961-71.
47. Ip D, Fu NY. Lze neřešitelnou diskogenní bolest zad zvládnout laserovou terapií na nízké úrovni bez použití operativního zásahu? J Pain Res. 2015 26. Května;8.:253-6
48. Hrabalek L, Machac J, Vaverka m. stabilizační systém páteře DIAMU k léčbě degenerativních onemocnění lumbosakrální páteře. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca. 2009 říjen; 76 (5): 417-23.
49. Bruneau A, Anderson KM, Lim R, Lange EC, Carls T, Trieu HH, vynálezci; Warsaw Ortopedic Inc, Nabyvatel. Interspinózní proces ortéza. Spojené státy patent US 8,105,357. 2012 31. Ledna.