Úvahy a doporučení pro léčbu

Van B. Haywood, DMD | Rhoda J. Meč, DMD

abychom pochopili, jak úspěšně bělidlo tetracyklin-obarví zuby, jeden musí nejprve pochopit základy bělení normální zuby. Při zvažování, bělení, většina zubní lékaři zvolit nejefektivnější, nejbezpečnější a účinné techniky pro zubní ordinace a pacient, který je obecně uznáván být přes noc zásobník bělení pomocí 10% karbamid peroxid bělení agent—nejvíce prozkoumány ADA schválila bělící materiál.1 v případech bělení zubů potřísněných tetracyklinem činí prodloužená doba potřebná ke změně barvy zubů výběr vhodného bělícího materiálu a techniky ještě důležitější z hlediska nákladů i bezpečnosti. Při oslovování pacientů by se místo „bělení“ mělo použít slovo „bělení“.“Ačkoli mnoho volně prodejných produktů tvrdí, že mohou produkovat „bělení“, které soupeří s léčbou zubaře, „bělení“ odstraňuje pouze povrchové skvrny, zatímco „bělení“ mění vlastní barvu zubů. Následující článek porovnává a kontrastuje techniky bělení podnosů pro normální zuby s technikami pro zuby obarvené tetracyklinem.

Jak Zuby Reagovat na Bělení

Každý pacient zuby reagují odlišně na bělení, a to jak v úrovni bělení, které získají a jak rychle se to bělení dochází. V závislosti na požadovaném konečném odstínu trvá bělení normálních zbarvených zubů přes noc přibližně 3 dny až 6 týdnů s průměrnou dobou asi 2 týdny.2 srovnatelně mohou tetracyklinem obarvené zuby trvat 2 až 12 měsíců nebo déle, než se bělí stejnou metodou.3 ačkoli se nemusí nutně stát „bílými“, průměrná doba pro zesvětlení zubů zabarvených tetracyklinem je 3 až 4 měsíce (Obrázek 1 a Obrázek 2). Konečný výsledek bělení zubů zbarvených tetracyklinem závisí na jejich počáteční barvě a konzistenci barvy. Tetracyklin je dostupný v několika analogech, které indukují různé barvy v zubech. Šedé zabarvení je nejtěžší na bělení, zatímco hnědé a žluté zabarvení lépe reaguje. Všechny zuby se zesvětlí bělením; je to rozsah, v jakém se zesvětlí, a jednotnost, která je nepředvídatelná (obrázek 3 a obrázek 4).

Při bělení je léčba zahájena pro normální zuby, může být minimální změna barvy na den nebo dva, pak zuby začnou výrazně odlehčit. Zuby se budou i nadále zesvětlovat, dokud nedosáhnou koncového bodu nebo plató, což je určeno jejich složením, nikoli produktem nebo technikou. To přispívá k nepředvídatelné povaze bělení. Jakmile zuby dosáhnou své maximální bělosti, jakékoli další ošetření nebo použití různých produktů / koncentrací tento odstín nezlepší. Zuby vypadají nejlépe, když odpovídají barvě očního bělma, což je požadovaný koncový bod pro bělení.4 protože je však konečný odstín nepředvídatelný, může slibné dosažení superlehkého odstínu vést k nespokojenosti pacienta s léčbou.

Při bělení je léčba zahájena pro tetracyklin-obarví zuby, mírná změna barvy může dojít během prvních několika dnů, následovaný žádné pozorovatelné změny za měsíc nebo tak léčby. Přibližně po 1 až 2 měsících, zuby začnou odlehčit stejným způsobem jako normální zuby, pokračuje, dokud se dosáhnout jejich maximální bělost potenciál (Obrázek 5 a Obrázek 6). I když průměrná léčba vyžaduje 3 až 4 měsících noční bělení s 10% karbamid peroxid, dosažení maximální bělost může trvat až 15 měsíců, v závislosti na původní barvu a umístění tetracyklin barvení. Aby bylo zajištěno, že nejsvětlejší odstín je možné dosáhnout, než ukončení léčby, pacient by měl pokračovat v bělení na celý měsíc i přes ne rozeznatelná změna barvy.

význam vyšetření bělení

před použitím jakékoli techniky bělení by mělo být provedeno řádné vyšetření a analýza úsměvu.5 kromě samotného úsměvu by toto hodnocení mělo zahrnovat celou tvář a odpovídat za skléru očí. Vyšetření by mělo zhodnotit rozsah zuby viditelné v plné úsměv, protože gingiválních oblastí zuby nebělit, stejně jako incizální část (Obrázek 7 a Obrázek 8). Tento rozdíl v zubu odpověď existuje, protože zub je silnější na dásně—s méně skloviny a více dentin—a složení dentinu se liší od incizální do kořenové špičky. U zubů obarvených tetracyklinem je gingivální oblast ještě obtížnější bělit. Je to proto, že barva zubů pochází primárně z dentinu, kde je molekula tetracyklinu pevněji vázána (obrázek 9 a obrázek 10).

při plánování bělení normálních zubů je důležitá identifikace „gumového úsměvu“, protože bělejší zuby to znatelnější. Parodontální terapie pro změněné pasivní erupce může být uvedeno před bělení vystavit více zubů a odstranění nadměrné dásní displej, který může snížit potřebu bělení. Aby se zdálo normální, většina zubů by měla mít délku nejméně 10 mm. Přítomnost gumového úsměvu může být méně problémem při plánování bělení zubů obarvených tetracyklinem. Protože jejich gingivální oblasti jsou často tmavší a nereagují stejně, tetracyklin-obarví zuby nebude vytvářet stejné ostrém kontrastu s dásně, který je pozorován v úsměvu se světlejší zuby.

stávající výplně odhalené v plném úsměvu by měly být hodnoceny z hlediska viditelnosti a kritičnosti barvy, protože nebudou zesvětlovat bělením, bez ohledu na materiál. Na kompozitech může dojít k určitému odstranění povrchových skvrn, ale základní barva výplní zůstane stejná. Pokud tedy obnovení odpovídá stávající barvě zubu, může se po bělení stát neestetickým a je třeba jej vyměnit. Pacienti musí jasně pochopit finanční důsledky nahradí neestetické, zubní barevné výplně za příplatek, protože náklady mohou představovat překážku v řízení s bělicí.

periodontální stavy a gingivální recese by měly být hodnoceny během analýzy úsměvu, protože exponované kořeny nebělí. Tetracyklinem obarvené zuby jsou na dásně ještě tmavší než normální zuby, takže očekávání těchto pacientů by měla být přizpůsobena méně než ideálnímu výsledku. Kromě toho by analýza úsměvu pro oba typy zubů měla zahrnovat hodnocení gingivální disharmonie, protože zesvětlení zubů bělením zvýrazní všechny méně než ideální oblasti (obrázek 11 a Obrázek 12).

stejně jako u normálních zubů by měly být zuby zbarvené tetracyklinem vyšetřeny na přítomnost rozpadu. Protože je proces rozpadu zastaven během bělení 10% peroxidem karbamidu, nemusí být před ošetřením obnoven malý necitlivý kaz.6 pokud je však detekována hluboká nebo citlivá léze, může být před zahájením bělení umístěna ochranná obnova pomocí pryskyřicí modifikovaného skleněného ionomeru (RMGI). Protože předpovídání konečného výsledku bělení barev není možné, musí být odhadnut výběr odstínu pro RMGI. Po dokončení bělení, pokud RMGI již neodpovídá nebo má požadovaný povrchový lesk, může být jeho povrch odstraněn a hlubší část ponechána jako základna. Poté může být Kompozitní pryskyřice, která odpovídá odstínu bělených zubů, spojena s RMGI a okolní sklovinou, aby se dosáhlo lepší estetiky.

citlivost během bělení

všichni pacienti, kteří uvažují o bělení, by měli být vyšetřeni na citlivost v anamnéze. U osob s existujícími problémy s citlivostí je větší pravděpodobnost zvýšené citlivosti během bělení. Citlivost během bělení je výsledkem snadného průchodu peroxidu přes neporušenou sklovinu a dentin a do buničiny, ke které dochází za 5 až 15 minut.7 citlivost na bělení je přechodná pulpitida vyplývající z tohoto snadného průchodu a vyšší koncentrace bělicích materiálů povede k větší citlivosti.8kromě toho může být citlivost způsobena okluzními problémy souvisejícími s podnosem.

Za použití nízké koncentrace karbamid peroxidu a správné-montáž zásobníku, přidání 10 až 30 minut tray application 5% dusičnanu draselného před nebo po bělení léčby může pomoci snížit související citlivost.9 dusičnan draselný se nachází ve většině desenzibilizujících zubních past ve Spojených státech, ale v jiných zemích se používá méně. U různých profesionálních produktů dostupných pro dávkování dusičnanu draselného může být aplikován kartáčováním zubní pastou, použitím v zásobníku místo bělícího materiálu nebo začleněním do bělícího materiálu. Při aplikaci pomocí zásobníku 5% zubní pasta dusičnanu draselného, která se nosí po dobu 10 až 30 minut, úspěšně sníží citlivost u více než 90% bělících pacientů. U pacientů s anamnézou citlivosti může kartáčování desenzibilizující zubní pastou obsahující 5% dusičnanu draselného po dobu 2 týdnů před zahájením bělení výrazně snížit citlivost bělení.10

citlivost se obvykle vyskytuje během prvních 2 týdnů bělení. Přestože pacient obarvený tetracyklinem bude vyžadovat bělení, které trvá mnoho měsíců,citlivost se obvykle nezhoršuje. Pro další snížení problémů s citlivostí by praktici měli počkat 2 týdny po profylaxi před zahájením bělení, během které může pacient kartáčovat desenzibilizující zubní pastou.

Projekci rentgenový snímek

Před zahájením bělení léčby, promítání rentgenovém snímku by měla být přijata z přední zuby a individuální tmavé zuby, aby určit příčinu jejich zabarvení. Často abscesovaný zub nebo vnitřní nebo vnější resorpce nevykazuje žádné související příznaky nebo příznaky jiné než zabarvení zubů. U zubů obarvených tetracyklinem jsou tyto barevné odchylky obtížnější rozpoznat. Navíc, kalcifikující proměna, ve které buničiny komory je plně nebo částečně zničena tím, ukládání sekundárního dentinu, může způsobit, že zub se objeví tmavší. Projekci rentgenový snímek může také být užitečné při určování přítomnosti jakékoli aproximální kaz nebo periapikálních cysty nebo nádory, které by mohly přispívat k potemnělé vzhled zubu nebo zubů.

bělicí materiály

pro každý ze dvou nejpoužívanějších bělicích materiálů jsou vyžadovány různé pokyny pro pacienta: peroxid karbamidu a peroxid vodíku. Peroxid karbamidu se skládá z peroxidu vodíku a močoviny. Protože je aktivní po dobu 6 až 10 hodin,peroxid karbamidu se nejlépe používá při bělení přes noc.11 peroxid vodíku je aktivní pouze po dobu 30 až 60 minut, takže je vhodnější pro použití během dne. 10% produkt peroxidu karbamidu je srovnatelný s 3,5% produktem peroxidu vodíku. Protože peroxid karbamidu má delší dobu aktivity, vyžaduje méně ošetření, aby dosáhl stejného odstínu ve srovnání s použitím peroxidu vodíku během dne. Pro normální zuby, preference pacienta a životní styl mohou určit nejvhodnější materiál a dobu opotřebení. U zubů obarvených tetracyklinem je však bělení přes noc pomocí 10% peroxidu karbamidu časově nejúčinnější a má za následek vysokou míru poddajnosti pacienta.

pH pod 6.8 je nezbytné pro zubní kaz se vyskytují v dentinu, a úroveň pH pod 5,5 je nezbytné pro to, aby se vyskytují v skloviny. Protože peroxid karbamidu má močovinu, zvyšuje hladinu pH v ústech nad 8,0, což významně snižuje schopnost pacientů vyvinout zubní kaz během bělení. Peroxid vodíku má pH 5, takže nezvýhodňuje ochranu zubů. Vzhledem k dlouhodobému opotřebení zásobníku nezbytnému při léčbě zubů obarvených tetracyklinem se doporučuje použití 10% peroxidu karbamidu přes noc.

výroba zásobníku

zvolený design bělícího zásobníku by měl být informován o použitém produktu, jeho koncentraci a specifických potřebách pacienta. Výrobky obsahující 10% peroxidu karbamidu byly původně navrženy k léčbě dásní jako perorální antiseptikum (např. Proto, když plánujeme použít 10% karbamid peroxid bělení materiálu, zásobníky mohou být vyrobeny, které přesahují 1 až 2 mm na gingivální tkáně pro pohodlnější nošení a lepší těsnění zachovat materiál. Bylo prokázáno, že zdraví dásní pacientů zapojených do výzkumných projektů bělení pomocí této koncentrace a typu zásobníku se během bělení zlepšuje. Použití karbamid peroxid koncentrace vyšší než 10%, vyžaduje scalloping zásobníku tak, že materiál není v kontaktu s gingivální tkáně a potenciálně způsobit popáleniny. Pro dlouhodobé opotřebení k léčbě zubů obarvených tetracyklinem poskytuje nekuřácký podnos s 10% peroxidem karbamidu nejúčinnější možné bělení s nejmenší citlivostí na dásně nebo zuby.

při výrobě zásobníků nejsou rozpěrky nebo zásobníky potřebné k bělení zubů; jsou navrženy tak, aby odpovídaly těsným nebo špatně padnoucím zásobníkům. Správné alginát dojem (tj, materiál je povoleno nastavit správně do zásobníku před použitím, držel v ústech pacienta pro potřeby výrobce doporučuje čas, a používá nalít model do 15 minut na 45 minut bez bublin) mohou být použity k vytvoření vynikající kování, non-zapečené, ne-nádrž, zásobník na 10% karbamid peroxid bělení. Nepoužívání nádrží šetří množství použitého bělícího materiálu a zvyšuje pohodlí pro pacienta, zejména během prodloužených bělicích časů potřebných k léčbě zubů obarvených tetracyklinem.

Kompozitní Lepení

Protože bělicí materiály proniknout zubů a uvolnění kyslíku, při lepení se provádí ihned po bělení, pevnost vazby mezi kompozitní a smalt je snížena o přibližně 50%.12 zubní lékaři by se proto měli vyhnout zahájení postupů lepení až do 2 týdnů po bělení, aby se kyslík rozptýlil. Kyslík se uvolňuje při bělení zubů také ovlivňuje odstín zubů, takže pacienti by neměli bělidla po dobu 2 týdnů před odstín, byla přijata za korunu nebo kompozitní. Protože u některých pacientů může být pomocí over-the-counter produkty neznámé zubní ordinace, je důležité, že recepční je také otázka, o některý z těchto produktů, které mohou být pomocí, než plánování schůzku, která zahrnuje lepení nebo odstín odpovídající.

poplatky za prodloužené bělení

nespecifické a delší doby léčby potřebné k bělení zubů obarvených tetracyklinem vytvářejí pro lékaře jedinečnou výzvu týkající se poplatků. Pokud je uvedena cena za celou dobu léčby, potenciální bělící pacient by mohl být odrazen od pokračování v léčbě. Jeden úspěšný model zahrnuje nabíjení přiměřené počáteční bělení poplatek za čelistní oblouk, zatímco vzdělávání pacienta, že jakékoli následné zpracování a materiál náplň náklady budou záviset na délce procesu bělení. Na národní úrovni je jeden oblouk domácího bělení v průměru kolem 285$, který zahrnuje vyšetření, rentgenový snímek, zásobník a bělící materiál. Typická bělicí souprava bude ošetřovat jeden oblouk zhruba 4 týdny, a pacienti mohou použít formulář ke sledování toho, jak rychle používají stříkačky, a také k zaznamenávání jakýchkoli změn barev nebo citlivosti. Na 1 měsíc, následovat-up jmenování, tato forma může být použita u zubaře pomoci určit spravedlivou cenu pro pacienta, včetně množství materiálu potřebného pro další měsíce léčby a další návštěvu úřadu. K dalšímu snížení nákladů by měl zubař použít společnost, která nabízí náplně k prodeji pacientům místo plných souprav. Protože mohou potenciálně ušetřit peníze, pacienti mají tendenci být velmi efektivní s bělícím materiálem. Tento přístup“ pay as you go “ prospívá jak pacientovi, tak zubaři. Pacient může předvídat měsíční náklady, a zubař neztrácí peníze z neočekávaných prodloužena doba léčby. Při každém jmenování může zubař a pacient určit, zda je zapotřebí další měsíc léčby nebo zda je čas začít bělení mandibulárního oblouku.

léčba jedním obloukem

Zubní ordinace musí nabídnout jediný poplatek za oblouk. Nejlepší způsob, jak maximalizovat shodu pacientů a porovnat pokrok od základního odstínu, je léčit pouze jeden oblouk najednou. Kromě toho mohou být pacienti odrazeni od zahájení léčby vyšším poplatkem, který zahrnuje oba oblouky a může mít jiné důvody, proč chtějí bělit pouze maxilární oblouk. Při bělení výzkumných projektů prováděných bezplatně účastníkům se překvapivě někteří pacienti rozhodnou nebělit mandibulární oblouk-a to ani bez nákladů. Možnost nosit pouze jeden zásobník má několik dalších výhod. Protože mezi zuby existuje pouze jedna tloušťka materiálu, tento přístup minimalizuje dopad bělení zásobníku na okluzi, což může snížit mechanickou citlivost zubů a eliminovat potenciální problémy s klouby. A protože je léčeno méně zubů současně, lze také snížit celkovou citlivost zubů. Jeden arch bělení léčba je zvláště indikována při dlouhodobé léčbě situacích, jako je například tetracyklin barvení, protože pacienti mohou jinak přijít o jejich odkaz pro to, jak tmavé, že jejich zuby byly před léčbou a stát se nespokojený, že omezený pokrok. Použití jediného přístupu arch poskytuje mnoho výhod, včetně sníženého dopadu na okluzi, snížené celkové citlivosti a co je nejdůležitější, zvýšené dodržování a spokojenost pacientů.

spolupráce Pacienta

Udržování pacienta, dodržování pro 2 až 6 měsíců at-home bělení léčby pro tetracyklin-obarví zuby může zdát skličující k zubaři. Nicméně, s pečlivou prezentaci léčby a pacient pochopení výhod, to může být dosaženo. Stejně jako přizpůsobení se bruxismu dlaha nebo zařízení proti chrápání, s nočním opotřebením, pacienti si mohou zvyknout na použití bělícího podnosu. Použití 10% peroxidu karbamidu pro dlouhodobé opotřebení je ideální z mnoha důvodů. Shoda je lepší s použitím zásobníku přes noc, a pacient dostane největší přínos na aplikaci díky své delší době činnosti, což snižuje náklady. Například při použití peroxidu karbamidu se přibližně 50% peroxidu vyčerpá během 1 až 2 hodin. Zbývající materiál však bude i nadále uvolňovat peroxid po dobu dalších 2 až 6 hodin. Proto, pokud pacient pouze vybělené po dobu 2 hodin před vyjmutím zásobníku, on nebo ona by být vyřazení polovina aktivní materiál, což výrazně snižuje účinnost jednotlivých ošetření a zbytečně zvyšuje náklady procesu bělení.

bělení vs dýhy

při výběru, zda bělení zubů zabarvených tetracyklinem nebo ne, je třeba vzít v úvahu několik faktorů. Protože zuby zesvětlit od incizální dásní, umístění tmavé oblasti budou mít vliv na konečný výsledek. Zuby s nejtmavším zbarvením na křižovatce cementoenamel, zejména tmavé, modrošedé oblasti, mají nejchudší prognózu pro úplné zesvětlení, zatímco zuby se změnou barvy v incisální třetině mají nejlepší prognózu. Zuby, které nelze úplně odbarvit na gingivální třetině, mohou být dobrými kandidáty na porcelánové dýhy. Bělení před přípravou dýhy může pomoci určit, zda jsou dýhy nezbytné, a když jsou, může zlepšit jejich estetiku tím, že jako výchozí bod poskytne lehčí zuby. Alternativně mohou být zuby běleny z lingválu po umístění dýhy (obrázek 13 a Obrázek 14).13 V případech, zahrnující tetracyklin-obarví zuby, když bělení léčby je pokus o před navrhuje, dýhy, pacienti mohou být přesvědčeni, že nejvíce konzervativní léčebného plánu byl použit, aby bylo dosaženo nejvíce estetický výsledek.

Závěr

i když zub přebarvování účinky spojené s tetracyklin požití u dětí byly uznány v oblasti zdravotnictví na nějakou dobu, zub barvení související s adult požití tetracyklin analogy (např. minocyklin pro léčbu akné), také byly hlášeny.14 vzhledem k pokračujícímu užívání léku k léčbě akné a jiných infekcí, jako je horečka skvrnitá v Rocky Mountain, bude i nadále docházet k barvení tetracyklinem. Vzhledem ke svému finančně a klinicky konzervativnímu přístupu by bělení mělo být počáteční léčbou pacientů se zuby obarvenými tetracyklinem.15 ať už se jedná o zuby obarvené tetracyklinem nebo normální zuby, nejúčinnější, nákladově efektivní a nejbezpečnější bělicí technikou je domácí bělení přes noc 10% peroxidem karbamidu v zásobníku bez vroubkování.

Autoři

Van B. Haywood, DMD
Profesor
Zubní College of Georgia,
Augusta University
Augusta, Georgia,

Rhoda J. Sword, DMD
docent
Dental College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

1. Christensen GJ. Bělení zubů-jakým způsobem je nejlepší? J Esthet Restor Dent. 2003;15(3):137-139.

2. Haywood VB. „Sečteno a podtrženo“ na bělení 2008. Uvnitř Důlek. 2008;4(2):82-89.

3. Haywood VB, Leonard RH, Dickinson GL. Účinnost šesti měsíců nightguard vital bělení zubů zabarvených tetracyklinem. J Esthet Dent. 1997;9(1):13-19.

4. Mrázek B .“nebělte, dokud neuvidíte jejich oči bílé.“Compend Contin Educdent. 2004;25(6):472-476.

5. Haywood VB. Pre-bělení vyšetření zásadní pro optimální bělení. Compend Contin Educat Dent. 2012;33(1):72-73.

6. Bentley CD, Leonard RH, Crawford JJ. Účinek bělicích činidel obsahujících karbamid peroxid na kariogenní bakterie. J Esthet Dent. 2000;12(1):33-37.

7. Cooper JS, Bokmeyer TJ, Bowles WH. Penetrace buničinové Komory bělícími činidly peroxidu karbamidu. J.Endode. 1992;18(7):315-317.

8. Matis BA, Wang Y, Jiang T, Eckert GJ. Rozšířené domácí bělení zubů zbarvených tetracyklinem s koncentracemi peroxidu karbamidu. Quintessence Int. 2002;
33 (9):645-655.

9. Haywood VB, Caughman WF, Frazier KB, Myers ml. Dodávka zásobníku dusičnanu draselného-fluoridu ke snížení citlivosti na bělení. Quintessence Int. 2001;32(2):105-109.

10. Browning WD. Haywood VB. Hughes N, Cordero R. předběžné kartáčování s dusičnanem draselným pro snížení citlivosti zubů během bělení hodnoceno v praktickém prostředí. Compend Contin Educat Dent. 2010;31(3):220-225.

11. Matis BA, Cochran MA, Eckert G. přehled účinnosti různých systémů bělení zubů. Oper Dent. 2009;34(2):230-235.

12. Da Silva Machado J, Candido MS, Sundfeld RH, De Alexandre RS, Cardoso JD, Sundefeld ml. Vliv časového intervalu mezi bělení a lepení skloviny. J Esthet Restor Dent. 2007;19(2):111-118.

13. Haywood VB, Parker MH. Nightguard vital bělení pod existujícími porcelánovými dýhami: kazuistika. Quintessence Int. 1999;30(11):743-747.

14. Cheek CC, Heymann HO. Zubní a orální zabarvení spojené s minocyklinem a jinými analogy tetracyklinu. J Esthet Dent. 1999;11(1):43-48.

15. Leonard RH, Haywood VB, Caplan DJ, Tart ND. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth 90 months post-treatment. J Esthet Restor Dent. 2003;
15(3):142-153.