studenti medicíny se od více než 100 let učili, že v arteriální stěně existují alespoň dva typy patologického ukládání fosforečnanu vápenatého, jmenovitě kalcifikace intimy a kalcifikace médií. Lékařské komunitě se používá k tomu, aby tento rozdíl od původní popis, v roce 1903, německý patolog Johann Georg Mönckeberg, ve Štrasburku University Medical School, arteriální média kalcifikací, nemoc subjekt nazvaný po něm „Mönckeberg je mediasclerosis“ nebo „Mönckeberg je mediacalcinosis“ (1). Od té doby se tento typ kalcifikace považuje za odlišný od typu intima. Ve druhém případě jsou krystaly fosforečnanu vápenatého umístěny v lézích bohatých na cholesterol charakteristických pro aterosklerózu.

mýlil se Mönckeberg? Této náročné hypotéza byla nedávno formuloval McCullough (Divize Kardiologie, Nefrologie, Výživa a Preventivní Medicína, William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI, osobní sdělení, 3. října 2007) na setkání odborníků v kostní a minerální poruchy spojené s chronickým onemocněním ledvin, k překvapení ostatních členů pracovní skupiny. Jasně, moderní tkáně barvení techniky a buněčné a molekulární nástroje vyvinuté pro analýzu normální cévní stěny struktura a její změny v různých onemocnění státy nebyly k dispozici patologové na začátku 20.století. Navíc není snadné se zbavit zavedených definic a klasifikací, natož dogmat, o to více, když jsou starší než 100 let. Nezapomínejme, že prolomit dogmata je důležitým předpokladem i otevřený duch. Všichni máme na mysli dlouhodobá dogmata v medicíně, která se nakonec ukázala být buď částečně nesprávná, nebo zcela chybná. Kochovy postuláty, jmenovitě čtyři kritéria určená k vytvoření kauzálního vztahu mezi příčinným mikrobem a onemocněním, mohou sloužit jako příklad pro změnu dogmat (2). V současné době se připouští, že naplnění všech čtyř postulátů již není nutné k prokázání kauzality. Objev Helicobacter pylori australskými vědci Marshallem a Warrenem je dalším poučným příkladem padlého dogmatu (3). Když Marshall poprvé navrhl na začátku roku 1980, že žaludeční vředy jsou způsobeny tento infekčního agens, byl skoro smál z pódia na mezinárodní infekční onemocnění konference. Dogma pak bylo, že žaludeční vředy jsou endogenní, často související se stresem původu a že žádné bakterie mohou přežít v nepřátelském prostředí žaludeční kyseliny. Marshall a Warren získal 2005 Nobelovu cenu za medicínu za jejich objev vyrobený 25 yr dříve. Dalším poučným příkladem, více v oblasti zájmu současné debaty, je objev Eda Browna a zesnulého Stevena C. Hebert v roce 1993 o existenci receptoru pro snímání vápníku a demonstraci, že extracelulární vápník se může vázat a aktivovat tento receptor (4). Převládající teorie pak byla, že neexistují žádné receptory, které by mohly snímat extracelulární kationty k indukci transkelulárních signálních drah.

ne všechny definice a klasifikace, ať už na vrcholu dogmatu nebo ne, se v určitém okamžiku nutně stávají zastaralými. Mnoho z nich nebylo nikdy zpochybněno. Dovolte nám citovat jako příklad hormonu, vitamínu, nebo nedostatek živin státy, které vedou k dlouho-definice onemocnění subjekty, jako je diabetes, hypotyreóza, scorbut, rachitida/osteomalacie, nebo anémie, resp. Totéž platí pro silné sdružení některých monogenních onemocnění s monogenní úpravy nebo smazání. Přesto víme, že fenotypová exprese stejného genového defektu se může lišit mezi rodinami a dokonce i v rodinách, někdy do překvapivé míry.

výzvy zavedených teorií jsou často osvěžující. Mohou stimulovat další výzkum zjevně vyřešených problémů a vést k novým objevům. Mohou se však nakonec ukázat jako zavádějící a nevhodné.

a co arteriální kalcifikace při chronickém onemocnění ledvin? V posledních letech jsme postupně opustili koncept zcela pasivní proces v souvislosti se zvýšenými vápník x fosfor produktu v extracelulární tekutině prostoru ve prospěch, že aktivně regulovaný proces, s mnoha herci a counteractors na a za scénu, včetně možné cross-talk mezi kostí a plavidla (5-8). Kalcifikace se může objevit ve všech typech tepen, a to jak velkých elastických, tak menších svalových. Umístění a stupeň vaskulární kalcifikace velmi závisí na základním onemocnění. U pacientů s pokročilými stadii chronického onemocnění ledvin se často kalcifikují velké i malé tepny. Typické plain x-ray aspekty buď ukazují nerovnoměrné rozložení myšlenka být charakteristické intima kalcifikace v souvislosti s aterosklerózou nebo v potrubí-jako distribuce připsat média kalcifikace (9,10). U mnoha pacientů s konečným onemocněním ledvin, ne-li u většiny z nich, se však tyto dva procesy vyvíjejí paralelně.

při bližším pohledu na četné větve velkého cévního stromu si uvědomujeme, že jeho důsledky nebyly všechny vytvořeny rovnocenné. I když všechny z nich mohou vápenatět, pouze některé z nich rozvoji aterosklerózy, včetně koronárních tepen, aorty, tepen břicha a dolních končetin. V kontrastu, jiní se objevují relativně nebo zcela rezistentní vůči ukládání procesu, jako jsou tepny horních končetin. Vzorce citlivosti na aterosklerózu jsou silně ovlivněny vnitřními rozdíly v buňkách tvořících cévní systém na různých místech (11). Rozmanitost linie buněk hladkého svalstva se jeví jako důležitý determinant jedinečných vlastností buněk stěny tepny nalezených na různých anatomických místech (12). Zajímavé pro současné diskuse, slabý sklon brachiální, radiální a ulnární tepny směrem ateroskleróza nemusí jít souběžně s někdy rozsáhlé kalcifikace pozorovány na tyto cévní místech.

Média kalcifikace může být vyvolána experimentálně u zvířat, která jsou poměrně rezistentní k ateroskleróze, jako jsou různé divokých kmenů potkanů a myší, vytvořením chronické selhání ledvin a krmení farmakologické množství vitamínu D nebo jeho deriváty. Zdá se tedy, že kalcifikace médií může nastat v nepřítomnosti kalcifikace intimy a aterosklerózy, alespoň u experimentálního zvířete. Zda to platí i pro lidský stav, je předmětem současné debaty. Je třeba poznamenat, že ukládání vápníku v médiích není homogenní stav. Hydroxyapatit je tedy převládajícím minerálem v diabetické arteriální mediální kalcifikaci, ale v toxicitě vitaminu D je to whitlockit (13).

konečně se předpokládá, že klinický význam kalcifikace intima je odlišný od klinického významu kalcifikace médií. Vzhledem k tomu, že intima kalcifikace zdá se, přispět k plaku zranitelnosti, případně v dvoufázovým způsobem, média kalcifikace přispívá k cévní tuhosti, který, podle pořadí, zvyšuje puls-rychlost vln na snížení diastolického tlaku a zvýšení systolického krevního tlaku (14). Z prognostického hlediska se zdá být také užitečné rozlišovat mezi intima a kalcifikací médií. Londýn a kol. ukázaly, pomocí arteriální ultrasonografie, že udržovací hemodialýze u pacientů s převládající intima kalcifikace mají vyšší relativní riziko úmrtnosti než ti, s převládající mediální kalcifikace, jejichž relativní riziko je mnohem větší, než v těch s ne kalcifikace (10). Problém u pacientů, nicméně, je to, že jasné rozlišení mezi intima a kalcifikací médií není možné s v současné době dostupnými neinvazivními zobrazovacími technikami. Pouze světelná mikroskopická analýza vzorků cév odebraných během chirurgického zákroku nebo posmrtně umožňuje toto rozlišení za podmínky, že se použijí vhodné metody barvení. Problém se ještě zhoršuje, když vezmeme v úvahu skutečnost, že většina dospělých pacientů s chronickým onemocněním ledvin trpí intima i kalcifikací médií.

to jsou hlavní důvody současné debaty. Podívejme se nyní předložené argumenty pro a proti zavedené rozlišování mezi média a kalcifikace intimy, a doufejme, že čtenář bude mít lepší pochopení tohoto problému poté, co pečlivě zvážit klady a zápory, které předložila dva odborníci.

• Copyright © 2008 by American Society of Nephrology