Železo

nedostatek Železa je nejčastější příčinou chudokrevnosti po celém světě.2 u dětí je nedostatek obvykle způsoben dietou.4 u dospělých by měla být příčina považována za důsledek chronické ztráty krve, dokud není stanovena definitivní diagnóza. Jakmile je stanovena základní příčina nedostatku železa, může být zahájena substituční léčba železem. Železo je dostupné v orální a parenterální formě.

perorální přípravky železa jsou dostupné v železném i železitém stavu. Železné soli jsou absorbovány mnohem snadněji a jsou obecně výhodné.5 běžně dostupné perorální přípravky (Tabulka 2) zahrnují síran železnatý, glukonát železnatý a fumarát železnatý (Hemocyt). Všechny tři formy jsou dobře absorbovány, ale liší se obsahem elementárního železa. Síran železnatý je nejlevnější a nejčastěji používaný perorální doplněk železa.

Pro železo substituční terapie, většina orgánů doporučit dávkování odpovídá 150 až 200 mg elementárního železa denně.5,6 nedávné výzkumy však naznačují, že elementární železo v dávkách až 60 mg jednou nebo dvakrát týdně je prospěšné u vybraných populací.7,8 k určení optimálního dávkovacího schématu pro substituční terapii železem je zapotřebí dalšího výzkumu.

standardní denní dávka 325 mg síranu železnatého ve třech rozdělených dávkách poskytne potřebné elementární železo pro pacienty, kteří dostávají substituční terapii. Hladiny hematokritu by měly vykazovat zlepšení během jednoho až dvou měsíců od zahájení léčby; hladina feritinu v séru je však přesnějším měřítkem celkových zásob železa v těle. Adekvátní železo náhradu má obvykle došlo, když sérového feritinu úroveň dosahuje 50 µg / L (8.9 µmol / L).9-11 v Závislosti na příčině a závažnosti anémie, a na tom, zda tam je pokračující krevní ztráta, výměna nízké zásoby železa obvykle vyžaduje čtyři až šest měsíců železa doplnění. Přesto jedna nedávná studie ukázala přínos substituční terapie přetrvávající po dobu dvou let.12 u pacientů s pokračující potřebou železa může být pro udržovací terapii nezbytná denní dávka 325 mg síranu železnatého. To samozřejmě závisí na množství železa ve stravě pacienta.

nežádoucí účinky perorální substituční terapie železem jsou časté u většiny pacientů. Jsou většinou gastrointestinálního původu a zahrnují nevolnost, zácpu, průjem a bolest břicha. Aby se minimalizovaly vedlejší účinky, doplňky železa by měly být užívány s jídlem; to však může snížit absorpci železa až o 40 až 66 procent.5 přechod na jinou železnou sůl nebo na přípravek s řízeným uvolňováním13 může také snížit nežádoucí účinky. Nicméně 10 až 20 procent pacientů přeruší suplementaci železa kvůli vedlejším účinkům.

pro optimální podání se musí perorální doplňky železa rychle rozpustit v žaludku, aby se železo mohlo absorbovat v dvanáctníku a horním jejunu. Entericky potažené přípravky jsou neúčinné, protože se nerozpouštějí v žaludku.13 lékové interakce se mohou objevit také u pacientů užívajících perorální suplementaci železem, což má za následek sníženou absorpci železa nebo interferenci s jinými léky (Tabulka 3).5

jsou k dispozici různé produkty, které obsahují kombinace železa, vitaminu B12, folátu a dalších živin. Použití těchto přípravků se důrazně nedoporučuje, s výjimkou pacientů s výživovými anémiemi souvisejícími s velmi špatnou stravou nebo podvýživou.14 i u těchto pacientů je vhodnější použít specifičtější substituční terapie. Vitamin C (kyselina askorbová) bylo prokázáno, že zvyšují vstřebávání železa, což vedlo k vytvoření kombinace produktů, které obsahují železo a vitamin C. V praxi, nicméně, další množství železa vstřebává se tato kombinace produktů je zřídka klinicky užitečné a neospravedlňuje vyšší cenu.14 další nedávná studie15 ukázala, že nedostatek zinku je faktorem přispívajícím k anémii nedostatku železa u vytrvalostních běžců, i když k úplnému vysvětlení klinického významu tohoto vztahu bude zapotřebí další studie.

použití přípravků železa (nebo jakýchkoli hematinových látek) pro empirickou terapii u pacientů s nediferencovanými příznaky je nevhodné. V mnoha případech může být tato praxe pro pacienta škodlivá. Například podávání železa zhorší stav pacientů s nediagnostikovanou hemochromatózou.16 použití kyseliny listové u pacientů s nediagnostikovaným nedostatek vitaminu B12 se bude vyrábět přechodné hematologické zlepšení, ale bude maskovat klinické příznaky nedostatku vitaminu B12, což neurologické zhoršení pokračovat.17

při léčbě pacientů s dokumentovanou anémií nedostatku železa, kteří nereagují na perorální substituční terapii, by se lékař měl pokusit zjistit příčinu rezistence na železo. Možné příčiny zahrnují pokračující ztrátu krve, neúčinný příjem a neúčinnou absorpci(Tabulka 4).18 Pokračující krevní ztráta může být zjevná (např. menstruace, hemoroidy) nebo okultní (např. gastrointestinální malignity, střevní paraziti, nežádoucí účinky nesteroidních protizánětlivých léků). Tyto zdroje ztráty krve by měly být posouzeny při počátečním hodnocení pacienta s anémií s nedostatkem železa.

Neefektivní příjem železa může být důsledkem špatné compliance, často týkající se časté gastrointestinální nežádoucí účinky perorálního železa. Příjem a absorpce železa mohou být narušeny současným užíváním léků, které snižují obsah žaludeční kyseliny, včetně antacid, blokátorů H2 receptorů a inhibitorů protonové pumpy.9 kofeinové nápoje, zejména čaj, také sníží absorpci železa.6,19 léky, které významně interagují s perorálními doplňky železa, jsou uvedeny v tabulce 3.

Neefektivní vstřebávání železa může být také důsledkem malabsorpce státy, jako jsou ty, u pacientů s celiakií, Crohnovou chorobou nebo perniciózní anémie s achlorhydrie. Žaludeční chirurgie může také vést k malabsorpci železa. K určení, zda je přítomna malabsorpce železa, by měly být hladiny železa v séru měřeny dvě a čtyři hodiny po podání 325 mg perorálního síranu železnatého. Selhání žehlička hladiny moří nejméně o 115 µg / dL (20.6 µmol / L) po předčištění hodnota označuje, špatné vstřebávání železa.6

pokud pacient nereaguje adekvátně na perorální suplementaci železem, je třeba zvážit parenterální léčbu dextranem železa (Infed). Specifické indikace pro léčbu parenterálním železem zahrnují neschopnost pacienta tolerovat perorální doplňky železa, nedodržování léků, malabsorpci železa po operaci redukce kyseliny nebo pokračující ztrátu krve.19 závažnost anémie nebo touha rychle ji napravit neodůvodňují použití parenterální terapie železem. Bez ohledu na způsob podání, červené krvinky vyžadují stejnou dobu k využití doplňkového železa.20

nepředvídatelná absorpce a lokální komplikace intramuskulárního podání činí intravenózní cestu vhodnější pro parenterální léčbu železem. Parenterální dextran železa může být podáván v jedné dávce. Celková dávka potřebná k doplnění zásob těla je určena tělesnou hmotností a deficitem hemoglobinu. Dávkování může být vypočtena pomocí následující formula5:

Injekční dextran železa, obsahující 50 mg železa / mL, dodáváno v 2 mL jednodávková injekční lahvička a je k dispozici k lékárníkovi pro průměrnou velkoobchodní cenu $37.00.21 nežádoucí účinky se mohou objevit při použití injekčního železa dextran. Mezi okamžité reakce patří bolest hlavy, dušnost, návaly horka, nauzea a zvracení, horečka, hypotenze, záchvaty, kopřivka, anafylaxe a bolest na hrudi, břicha nebo zad. Pacientovi by měla být nejprve podána malá zkušební dávka (0, 5 mL), aby se zjistilo, zda dojde k anafylaktické reakci.22 pokud pacient toleruje zkušební dávku, může být infuze v plné dávce podána rychlostí 50 mg za minutu až do celkové denní dávky 100 mg.