RESUMEN: El diagnóstico de artritis psoriásica (PsA) a menudo se pasa por alto, en parte porque los pacientes pueden presentar dolor espinal inflamatorio, tendinitis, entesitis o dactilitis en lugar de una «artritis verdadera».»Si el PsA no se identifica a tiempo y no se maneja adecuadamente, se puede producir daño articular progresivo con deformidades e incapacidad. Se han propuesto varios criterios de clasificación, pero ninguno ha sido ampliamente aceptado o validado. Dados los problemas con criterios anteriores, se inició el estudio ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis (CASPAR) para desarrollar un nuevo conjunto de criterios de clasificación validados. Los criterios de CASPAR permiten el diagnóstico de ApE a pesar de la baja positividad del factor reumatoide. Ofrecen criterios de clasificación que son simples y fáciles de usar con un alto grado de especificidad y buena sensibilidad.

La artritis psoriásica (PsA), una artritis inflamatoria crónica, por lo general es seronegativa para el factor reumatoide (FR) y se asocia con psoriasis cutánea. Inicialmente se pensó que era artritis reumatoide (AR) que se producía simultáneamente con la psoriasis, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) no reconoció el PsA como una entidad clínica distinta hasta 1964.1

Aunque se informa que entre el 5 y el 30% de los pacientes con psoriasis tienen PsA acompañante2,el diagnóstico de PsA a menudo se pasa por alto en los consultorios de médicos de atención primaria y dermatólogos. Una razón importante es que los pacientes con PsA pueden presentar dolor espinal inflamatorio, tendinitis, entesitis o dactilitis en lugar de una «artritis verdadera».»

Si el PsA no se identifica a tiempo y no se maneja adecuadamente, se puede producir daño articular progresivo con deformidades e incapacidad. Se informa que la calidad de vida en los pacientes que tienen PsA es mucho peor que en aquellos que solo tienen psoriasis.3 El advenimiento de nuevas terapias eficaces, como los agentes biológicos, ha hecho que los criterios de clasificación ampliamente aceptados y validados sean imperativos para que los ensayos de investigación de ApE sean significativos.

Este es el quinto artículo de una serie sobre clasificación y criterios diagnósticos nuevos o modificados para diversas afecciones reumatológicas. El primer artículo («Nuevos Criterios de Clasificación para la artritis Reumatoide», The Journal of Musculoskeletal Medicine, noviembre de 2011, página 422) discutió las revisiones recientes de los criterios de clasificación de la artritis reumatoide. El segundo artículo («New Axial and Peripheral Spondyloarthritis Classification Criteria», The Journal of Musculoskeletal Medicine, diciembre de 2011, página 454) revisó los nuevos criterios de clasificación para las espondiloartropatías. En el tercer artículo («Criterios Diagnósticos de Fibromialgia Nuevos y modificados», The Journal of Musculoskeletal Medicine, febrero de 2012, página 13), discutimos los nuevos criterios diagnósticos ACR para el síndrome de fibromialgia y su modificación como criterios de encuesta. El cuarto artículo («The Sydney Classification Criteria for Definite Antifosfolipid Syndrome», The Journal of Musculoskeletal Medicine, abril de 2012, página 73) se centró en los criterios de clasificación revisados para este síndrome. En este artículo, describimos los criterios de clasificación para el PsA.

La necesidad de Nuevos Criterios

Los Criterios de Clasificación Moll y Wright para el PsA, propuestos en 1973, son los más antiguos y conocidos.4 Los primeros criterios de clasificación derivados de los datos de los pacientes fueron propuestos por Fourni y sus colaboraciones5 en 1999. A lo largo de los años se han propuesto varios otros criterios de clasificación, pero ninguno ha sido ampliamente aceptado o validado.6-8

Con los criterios Moll y Wright, los pacientes con psoriasis cutánea y compromiso musculoesquelético, como dactilitis, entesitis y tendinitis, no se pudieron clasificar como pacientes con ApE. La necesidad de nuevos criterios se ejemplificó con la capacidad de los criterios de Fourni para clasificar a un paciente que tenía psoriasis pero no artritis como que tenía ApE debido a antecedentes familiares de ApE, negatividad de RF o positividad del gen HLA-B17.5

La falta de criterios universalmente aceptados dificultó la investigación clínica sobre la variabilidad del PsA en la identificación de casos, lo que llevó a poblaciones de estudio heterogéneas, lo que dificultó la interpretación y aplicación de los resultados del estudio. Además, la prevalencia exacta del PsA había sido difícil de estimar debido a la falta de criterios aceptados de diagnóstico y clasificación.9 En vista de estos problemas, el estudio ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis (CASPAR) se inició en 2004 para desarrollar un nuevo conjunto de criterios de clasificación validados.

El Proceso de Desarrollo de Nuevos Criterios

Se llevó a cabo un estudio amplio, prospectivo e internacional para cumplir los siguientes 2 objetivos: (1) comparar con mayor rigor el rendimiento de los criterios existentes y (2) ver si podrían derivarse criterios más precisos del examen directo de los datos.Se inscribieron consecutivamente 10 pacientes de más de 30 clínicas de reumatología en 13 países: 588 pacientes con ApE y 536 controles con otras formas de artritis inflamatoria coincidieron para la duración aproximada de la enfermedad. Los pacientes control incluyeron aquellos con AR (70% de los controles), espondilitis anquilosante y artritis indiferenciada.

Los datos se recopilaron de forma prospectiva para comparar los criterios de clasificación existentes y derivar nuevos criterios de clasificación para el PsA. Se evaluaron más de 50 variables, incluyendo datos clínicos, radiográficos y de laboratorio. El diagnóstico de ApE por un médico experto se consideró el estándar de oro; el diagnóstico se confirmó con 2 análisis estadísticos sofisticados.

Las características que más discriminan entre los controles y los pacientes con PsA, determinadas mediante análisis estadístico multivariado, fueron: 1) la presencia de psoriasis (actual, historia o historia familiar de psoriasis), 2) distrofia psoriásica de uñas, 3) un resultado negativo de la prueba de RF, 4) dactilitis (historia o historia actual de psoriasis) y 5) evidencia radiográfica de formación de hueso nuevo juxta-articular.10 Estas características se identificaron como predictivas independientes del PsA y se utilizaron para crear los nuevos criterios de CASPAR en 2006. Solo la psoriasis actual se ponderó más que las otras características (valoradas en 2 puntos en lugar de 1).

TABLA

Los criterios de clasificación de CASPAR para el PsA

Señalan que un paciente debe tener enfermedad inflamatoria articular (articulación, columna vertebral o enteseal) antes de aplicar los criterios de CASPAR. Para cumplir con los criterios, un paciente también debe tener al menos 3 puntos de las 5 categorías (Tabla).

Los nuevos criterios de CASPAR tuvieron una sensibilidad de 0,914 y una especificidad de 0,987. También se aplicaron varios criterios de clasificación anteriores a los datos recopilados. De estos, el método de Vasey y Espinoza8 realiza el mejor, con una sensibilidad y especificidad de 0.972 y 0.960, respectivamente. Aunque la sensibilidad fue ligeramente mejor con el método de Vasey y Espinoza, la especificidad se mejora con los criterios de CASPAR.

Cómo difieren los Nuevos Criterios de los Antiguos

Se han propuesto muchos criterios de clasificación, pero ninguno se derivó estadísticamente de un estudio prospectivo tan grande como los criterios de CASPAR. Los criterios de CASPAR utilizan algunos elementos de los criterios anteriores, pero en el conjunto final solo se incluyeron aquellos que se encontraron como predictores independientes del PsA. La formación de hueso nuevo juxta-articular se incluyó como una característica del PsA en los criterios de CASPAR, pero no en ninguno de los criterios anteriores.

Ventajas y Usos Potenciales de los Nuevos Criterios

Los criterios diagnósticos originales de Moll y Wright probablemente sean los más simples y los más utilizados en los estudios hasta la fecha. Requieren la presencia de psoriasis o antecedentes de psoriasis/enfermedad de las uñas, seronegatividad para la RF y artritis inflamatoria en 1 de las 5 presentaciones típicas para el PsA. Se diseñaron para ser sensibles y no demasiado específicos, pero este aspecto puede haber llevado a una clasificación errónea de los pacientes con AR seronegativa y psoriasis concurrente como pacientes con ApE. También puede haber llevado a la exclusión de aquellos que eran seropositivos para la FR con ApE.

Los nuevos criterios de CASPAR permiten el diagnóstico de PsA a pesar de la baja positividad de RF. Además, la inclusión de la dactilitis y la entesitis ha hecho posible la clasificación de un paciente con ApE en ausencia de artritis verdadera. Además, debido a que se incluyen antecedentes familiares, se permite la ausencia de psoriasis siempre que estén presentes otras características típicas del PsA. Los criterios CASPAR ofrecen criterios de clasificación simples y fáciles de usar, con un alto grado de especificidad y buena sensibilidad.

1. Helliwell PS, Taylor WJ. Clasificación y criterios diagnósticos para artritis psoriásica. Ann Rheum Dis. 2005; 64 (suppl 2): ii3-ii8.

2. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Artritis psoriásica: epidemiología, características clínicas, curso y desenlace. Ann Rheum Dis. 2005; 64 (suppl 2): ii14-ii17.

3. Duarte GV, Faillace C, Freire de Carvalho J. Artritis psoriásica. Mejor Pract Res Clin Rheumatol. 2012;26:147-156.

4. Moll JM, Wright V. Artritis psoriásica. Artritis Seminal Rheum. 1973;3:55-78.

5. Fournié B, Crognier L, Arnaud C, et al. Criterios de clasificación propuestos de artritis psoriásica: un estudio preliminar en 260 pacientes. Rev Rhum Engl Ed. 1999;66:446-456.

6. Bennett RM. Artritis psoriásica. En: McCarty DJ, ed. Artritis y Afecciones Afines. 9th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1979: 645.

7. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, et al. Artritis psoriásica (PSA): un análisis de 220 pacientes. Q J Med. 1987;62:127-141.

8. Vasey F, Espinoza LR. Artropatía psoriásica. In: Calin A, ed. Espondiloartropatías. Orlando, FL: Grune & Stratton; 1984: 151-185.

9. Congi L, Roussou E. Aplicación clínica de los criterios de CASPAR para artritis psoriásica en comparación con otros criterios existentes. Clin Exp Rheumatol. 2010;28:304-310.

10. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Criterios de clasificación para la artritis psoriásica: desarrollo de nuevos criterios a partir de un gran estudio internacional. Artritis Reumatoide. 2006;54:2665-2673.