Los casos de celulitis e infecciones de tejidos blandos más profundas se atribuyen a la ruptura de la barrera protectora de la piel por organismos bacterianos. En estos contextos, los organismos más frecuentemente encontrados son los estreptococos β-hemolíticos (por ejemplo, Streptococcus pyogenes) y el Estafilococo aureus1. Estos patógenos virulentos colonizan con frecuencia la piel y, por lo tanto, son responsables de una abrumadora mayoría de los casos de celulitis. Otros agentes etiológicos son mucho menos comunes y generalmente se relacionan con exposiciones específicas y modos de trauma.

La historia de este paciente de una mordedura/rasguño de gato que precedió directamente al inicio de los síntomas suscitó preocupación por la infección con patógenos zoonóticos asociados con gatos. Las infecciones por mordeduras son a menudo polimicrobiales que reflejan la flora oral / ginigival normal del animal. Los organismos más comúnmente recuperados de las heridas por mordedura de gato incluyen:

• Pasteurella multocida (75%)
• estreptococos (46%)
• S. aureus (35%)
• Neisseria spp. (35%)
• Moraxella spp. (35%)
• Fusobacterium spp. (33%)
• Porphryomonas (30%) (24)

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Dog bites are less likely to become infected than cat bites (5% vs 80%). Organisms recovered in culture of dog bite wounds include:

• streptococci (46%)
• S. aureus (46%)
• Neisseria (32%)
• Fusobacterium (32%)
• Pasteurella canis (26%)
• P. multocida (22%) (24)

La tinción de gram del caldo de hemocultivo positivo demostró organismos Gram negativos con formas de bastoncillo cocobacilar o pequeñas distintas (Imagen 1). Los organismos con esta apariencia de tinción de gram son algo inusuales. Los aislados Gram negativos más comunes del torrente sanguíneo, los organismos Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, etc.) y las Pseudomonas, tienen una apariencia más distintiva de tinción de Gram en forma de varilla y son de mayor tamaño. Haemophilus es cocobacilar, pero rara vez se aísla de la sangre. Los aislados sanguíneos aún más raros de Francisella tularensis y Brucella spp. son organismos cocobacilares claramente diminutos, asociados con exposiciones zoonóticas y ambientales muy específicas.

También es notable que este organismo creció bien tanto en Sangre (Imagen 2) como en agar de chocolate (Imagen 3), pero no en agar MacConkey (Imagen 4). La selectividad del agar MacConkey se atribuye a las sales biliares y la violeta cristalina mezcladas en el agar. Estos componentes inhiben el crecimiento de bacterias Gram-positivas, a la vez que permiten el crecimiento de la mayoría de las bacterias Gram-negativas2. Los Gram negativos más comunes aislados de infecciones humanas son las enterobacteriáceas, siendo la Escherichia coli la más frecuente en casos de infecciones del tracto urinario y bacteriemia3. Las enterobacteriáceas florecen en ambientes que normalmente son ricos en bilis, como el tracto gastrointestinal inferior, y como tales no se inhiben por la presencia de sales biliares en el agar. La ausencia de crecimiento en agar MacConkey sugiere que el organismo de este paciente no es uno de los miembros típicamente encontrados de la familia Enterobacteriaceae.

Infecciones por Pasteurella (con P. multocida u otras Pasteurellas spp.) tienen una amplia gama de presentaciones clínicas. Las infecciones de piel y tejidos blandos, como en el caso de este paciente, son las más comunes. Estas infecciones generalmente se asocian con mordeduras de gato y, en menor medida, con mordeduras de perro. Un estudio de Francis y asociados publicado en 1975 informó que de 100 casos de Pasteurella multocida aislados de heridas infligidas por mascotas, el 76% estaban relacionados con mordeduras de gato y el 24% restante con mordeduras de perro4. La celulitis localizada con eritema, induración y sensibilidad ocurre en el sitio de la inoculación y puede progresar rápidamente. Si las heridas superficiales no se tratan adecuadamente, los tejidos más profundos pueden infectarse con la formación de abscesos. También se han notificado casos de osteomielitis de Pasteurella multocida como resultado de la extensión directa de heridas inicialmente superficiales5. También se han notificado con poca frecuencia casos de artritis séptica causada por Pasteurella multocida, ya sea por extensión directa o diseminación hematógena 6.

Las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior también pueden ser causadas por especies de Pasteurella. La presentación clínica a menudo es variada e inespecífica, incluso sinusitis, bronquitis y neumonía. La gravedad de los síntomas también varía mucho, y las infecciones de las vías respiratorias inferiores pueden progresar a empiema franco. Por lo general, existe una enfermedad de las vías respiratorias subyacente en los pacientes afectados, con mayor frecuencia bronquitis crónica, bronquiectasias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otro proceso infeccioso respiratorio antecedente7, 8.

En general, la bacteremia es una presentación inicial poco común para la infección por Pasteurella. Sin embargo, como en el caso de este paciente, se puede desarrollar bacteriemia secundaria9. De hecho, casi todos los casos de bacteriemia de Pasteurella se remontan a alguna otra infección primaria. En raras ocasiones, la Pasteurella transmitida por la sangre puede sembrar válvulas cardíacas nativas o prótesis, lo que resulta en endocarditis infecciosa10.

También hay una miríada de presentaciones raras de infección por Pasteurella, incluyendo meningitis, endoftalmitis y peritonitis11, 12, 13. En algunos casos, el historial de exposición potencial a Pasteurella no está claro, aunque la diseminación secundaria del organismo desde algún sitio oculto de inoculación es la presunta ruta de infección.

Las poblaciones con mayor riesgo de desarrollar infecciones por Pasteurella son, como es lógico, las que están expuestas con frecuencia a animales, domésticos o de otro tipo: agricultores, criadores de animales, veterinarios, trabajadores de mataderos y propietarios de mascotas domésticas comunes. Sin embargo, en algunos casos infecciosos puede que no haya una fuente definitiva de exposición. Como se mencionó anteriormente, puede haber o no condiciones médicas preexistentes que predispongan a ciertos tipos o secuelas de infección por Pasteurella (por ejemplo, dermatológica, pulmonar).

Curiosamente, a pesar de ser un organismo gramnegativo, las especies de Pasteurella son casi siempre susceptibles a la penicilina14. Por lo tanto, en casos sencillos de infección, la penicilina oral es a menudo el antimicrobiano preferido para el tratamiento una vez que se ha identificado el organismo. Con menos frecuencia, se han encontrado casos de especies de Pasteurella resistentes a la penicilina y productoras de β-lactamasas, particularmente en aislamientos respiratorios15; sin embargo, se ha informado que la adición de inhibidores de β-lactamasa a un medicamento penicilina (por ejemplo, amoxacilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam) es eficaz contra tales cepas. Debido a esta ventaja, tales combinaciones de inhibidores de β-lactama-β-lactamasa son la terapia antimicrobiana empírica recomendada para las mordeduras de gato, ya que hasta el 80% puede infectarse. Además, dado que la coinfección con organismos como Staphylococcus aureus no es infrecuente, estos fármacos combinados proporcionan una cobertura adicional en la mayoría de los casos16.

Las especies de Pasteurella también son generalmente susceptibles a las fluoroquinolonas, y también se pueden usar para terapia antimicrobiana inicial empírica de amplio espectro y continuar si hay evidencia de respuesta al tratamiento. Las opciones alternativas para el tratamiento incluyen medicamentos de cefalosporina de amplio espectro (generación posterior) y tetraciclinas como la doxiciclina 17. Pasteurella spp. a menudo son resistentes a las cefalosporinas, eritromicina y clindamicina18 de primera generación. Hay informes raros de resistencia a la tetraciclina.

Se pueden realizar pruebas de susceptibilidad para definir mejor las opciones terapéuticas en casos más graves. En concreto, el Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI) define los criterios interpretativos de difusión de disco y de microdilución de caldo de concentración mínima de inhibidores (CMI) para una serie de antibióticos en su documento de orientación para las pruebas de susceptibilidad de bacterias meticulosas e infrecuentemente aisladas 19. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no siempre es necesario realizar pruebas de sensibilidad rutinarias de aislados de Pasteurella para el tratamiento del paciente. Los aislados más comunes de heridas de animales (incluida Pasteurella) pueden tratarse simplemente empíricamente, también con el entendimiento de que la infección puede ser polimicrobial. Por el contrario, la prueba de susceptibilidad de aislados de sitios estériles (por ejemplo, hemocultivos) y algunas infecciones respiratorias puede estar justificada para optimizar el tratamiento dirigido.