Clavícula

La clavícula, o hueso del cuello (figs. 6-1, 6-2, 6-3 y 6-4), conecta el tronco con el miembro superior extendiéndose desde el manubrio del tronco hasta el acromión de la escápula. Es técnicamente un hueso largo con un eje y dos extremos, se puede palpar fácilmente y es uno de los huesos más fracturados del cuerpo (generalmente en la unión de sus dos tercios mediales y un tercio lateral).

El extremo medio es redondeado y forma parte de la articulación esternoclavicular.Los dos tercios mediales del eje son convexos hacia adelante y arquesanterior al plexo braquial y los vasos subclavios. El ligamento costoclavicular está unido a su aspecto inferior, y un surco de color ceniza modela el músculo subclavio. El tercio lateral del eje está concaveanterior y se aplana. Las partes conoides y trapezoidales del ligamento coracoclavicular están unidas al aspecto inferior y resisten el desplazamiento hacia arriba de la parte lateral de la clavícula. El extremo lateral de la clavícula es parte de la articulación acromioclavicular. Una línea vertical a través del punto medio de la clavícula se utiliza en la surfaceanatomía para definir la línea clavicular media.

La clavícula es el primer hueso que comienza la osificación, que se produce en tejido inconectivo («membrana») durante la séptima semana postovulatoria.La clavícula puede estar defectuosa o ausente en la disostosis cleidocraneal. El centro anepífisio generalmente se desarrolla solo en el extremo medial.

Escápula

La escápula o omóplato (figs. 6-3, 6-4, 6-5, 6-6, 6-7, 6-8, 6-9 y 6-10), es un hueso grande, plano y triangular que conecta la clavícula con el húmero.Su cuerpo descansa en la parte superior del tórax posterolateral, y el hueso incluye tanto una columna vertebral que se articula con el acromión como un proceso coracoide.

La escápula es altamente móvil. En la posición anatómica, la cavidad glenoide se dirige hacia adelante y hacia atrás. Por lo tanto, la abducción del brazo en el plano de la escápula mueve el brazo en una dirección anterolateral.

El cuerpo de la escápula es triangular y tiene una superficie costal cóncava (fosa subescapular) aplicada al tórax y una superficie dorsal,que está dividida por la columna vertebral del hueso. La parte superior más pequeña es la fosa supraespinosa, y la parte inferior es la fosa infraespinosa. El borde superior de la escápula tiene la muesca supraescapular.El borde medial, generalmente convexo, se puede ver y sentir. El ángulo inferior y el borde medial generalmente se osifican a partir de centros epífisios separados. La parte superior del borde lateral termina en el tubérculo infraglenoide. La parte superolateral de la escápula es la localización de la cavidad piriforme glenoidea para la articulación con la cabeza del húmero. Los tubérculos supraglenoides son superiores a la cavidad.

La columna vertebral de la escápula se proyecta horizontalmente hacia atrás desde el cuerpo del hueso, y su cresta se puede sentir por vía subcutánea. El trapecio y el deltoides están unidos a la cresta. El aspecto lateral de la espina se llama acromión, que se articula con la clavícula. Elacromión es un proceso subcutáneo de la escápula, y se osifica de forma independiente. Clínicamente, el brazo se mide desde el ángulo del acromión hasta el lateralepicóndilo del húmero.

El proceso coracoide se proyecta hacia delante y se puede sentir indistintamente en la parte inferior de la unión de los tercios lateral e intermedio de la cápsula. Por lo general, se osifica a partir de dos centros epífisis.

Húmero

El húmero (figs. 6-3, 6-4, y 6-11, 6-12, 6-13, 6-14, 6-15, 6-16 y 6-17) es el hueso del hombro y del brazo. Se articula con la escápula en el hombro y con el radio y el ulna en el codo.

El extremo proximal consiste en la cabeza, el cuello anatómico y tubérculos más grandes y menos gruesos separados entre sí por un tubo de extensión intertuberculoso. La cabeza, casi hemisférica, se enfrenta a la medial, superior y posterior. El cuello anatómico está en la periferia de la cabeza, el tubérculo más grande se proyecta lateralmente, más allá del acromión. A menos que el hombro esté dislocado, una regla no hará contacto simultáneo con el acromión y el epicóndilo lateral. El tubérculo más grande está cubierto por el músculo deltoides, que es responsable del contorno normal y redondeado del hombro. El tubérculo menor se proyecta hacia atrás (ver fig. 6-13). El surco intertubercular contiene el extremo de la cabeza larga de los bíceps. El cuello quirúrgico, un sitio común de fractura del húmero, es el punto en el que la porción superior del hueso se encuentra con el eje. El nervio axilar está en contacto con el cuello quirúrgico (ver fig. 6-12).

El eje tiene superficies anterolaterales, anteromediales y posteriores y bordes laterales, anteriores y mediales. El músculo deltoides está insertado en una tuberosidad en la superficie anterolateral en la parte media del eje. El nervio radial corre hacia la parte inferior y posterior de la superficie posterior en un surco superficial y oblicuo (ver fig. 6-12).

El extremo distal del húmero incluye los laterales y medialepicóndilos y un cóndilo que consiste en el capitulo y la troclea. El epicóndilo lateral da origen al supinador y a los músculos extensores del antebrazo. El capitulo se articula con la cabeza de theradio. La troclea es una proyección en forma de polea que se articula con la muesca troclear del cúbito. Se fija oblicuamente, de modo que existe un» ángulo de transporte » entre el brazo y el antebrazo extendido y supinado. Las fosas radiales y coronoides están situadas en la parte anterior y superior del capitulo y la troclea, respectivamente. Una fosa de olecranón más profunda se encuentra posteriormente, superior a la troclea. El epicóndilo medial se origina en los músculos flexores del antebrazo. El nervio cubital se encuentra en el agroove posterior al epicóndilo medial y es palpable allí(«hueso gracioso»). El epicóndilo medial da una indicación de la dirección en la que la cabeza del húmero está apuntando en cualquier posición dada del brazo. El extremo distal del húmero está angulado hacia adelante, y una disminución en la angulación normal sugiere una fractura supracondilar.

Debido a su contacto con el húmero, los nervios axilar, radial y cubital pueden lesionarse en fracturas del cuello quirúrgico,el eje y el epicóndilo medial,respectivamente.

El eje comienza a osificarse durante la octava semana postovulatoria, y el centro generalmente está presente en la cabeza al nacer. Los centros para los tubérculos mayores y menores aparecen después del nacimiento, al igual que cuatro centros para el extremo distal.

Radio

El radio (figs. 6-16, 6-17, 6-18, 6-19, 6-20, 6-21, 6-22, 6-23 y 6-24) es inferior y lateral del cúbito. El extremo proximal se articula con el húmero, el aspecto medial con el cúbito y el extremo distal con el carpo.

El extremo proximal consiste en cabeza, cuello y tuberosidad. La superficie superior,cóncava de la cabeza se articula con el capitulo del humero. La circunferencia de la cabeza se articula con el cúbito, pero está cubierta en otra parte por el ligamento anular (ver fig. 9-6). La cabeza del radio se puede sentir inmediatamente inferior al lateralepicóndilo (en el «valle» detrás del braquiorradial), particularmente durante la rotación. La tuberosidad del radio se sitúa en el aspecto anteromedial, inmediatamente distal al cuello.

El eje tiene superficies anteriores, posteriores y laterales y bordes posteriores, posteriores e interóseos. El borde interóseo está unido por la membrana interósea a un borde correspondiente en el cúbito (ver fig. 6-23).

El extremo distal del radio termina en el proceso estiloide de forma bilateral. El proceso es palpable entre los tendones extensores de la miga. Se adhiere al ligamento colateral radial. El proceso de estiloide del radio es de aproximadamente 1 cm distal al del cúbito.Esta relación es importante en el diagnóstico de fracturas y en la verificación de su correcta reducción. En su lado medial, el distalend de theradio tiene una muesca cubital, para la articulación con la cabeza de theulna. Aproximadamente en la mitad del aspecto dorsal convexo del extremo distal del radio, se puede sentir una pequeña prominencia, el tubérculo dorsal (ver fig. 6-22).La superficie inferior del extremo distal se articula con el lunado(medial)y el escafoides (lateral).

Una caída en la mano extendida puede resultar en una fractura (de Colles) del extremo distal del radio, en la que el fragmento distal se despliega posteriormente y generalmente se impacta, llevando los procesos de metiloide del radio y el cúbito aproximadamente al mismo nivel orizontal.

El eje comienza a osificarse durante la octava semana postovulatoria, y los centros aparecen posnatalmente para el extremo inferior y la cabeza (ver fig. 6-20).

Cúbito

El cúbito (figs. 6-16,6-17, 6-18, 6-19, 6-20, 6-21, 6-23, 6-24, 6-25 y 6-26) es mayor que andmedial a la radio. Se articula con el húmero proximalmente, theradiuslateralmente y el disco articular distalmente.

El extremo proxiaml incluye el olecranón y el proceso coronoide. Theolecranon es la prominencia del codo posterior, que se apoya en atable cuando un sujeto se apoya en su codo. El epicóndilo lateral, la punta del olécranon y el epicóndilo medial están en línea recta cuando el antebrazo está extendido, pero forman un triángulo equilátero cuando el antebrazo está flexionado. El aspecto superior del olécranon recibe la inserción de los tríceps. La parte posterior, cubierta por una bolsa, es subcutánea. La parte antierior del olecranón forma parte de la muesca del troclear,que se articula con la troclea del húmero. El proceso coronoide,que completa la muesca troclear, se proyecta hacia delante y engancha la fosa coronoide del húmero durante la flexión. Se prolonga como un área áspera llamada la tuberosidad del cúbito. La muesca radial está en el aspecto lateral del proceso coronoide y se articula con la cabeza del radio.

El eje tiene superficies anteriores, posteriores y medias y bordes interiores, posteriores e interóseos. El borde posterior es completamente subcutáneo y fácilmente palpable. Separa el flexor de los músculos extensores del antebrazo.

El extremo distal incluye el proceso estiloide y la cabeza. El proceso estiloide, pequeño y cónico, está situado en su aspecto posteromedial y es fácil de leer. La cabeza del cúbito se articula con la muesca cubital del radio. El aspecto inferior de la cabeza está separado del carpo por el disco articular.

El eje comienza a osificarse durante la octava semana postovulatoria, y los centros aparecen posnatalmente para los extremos distales y proximales del hueso(ver figs. 6 a 17 y 6 a 20).

Las relaciones de las cápsulas articulares con las líneas epifisarias (ver figs. 6-15 y 6-26) son importantes, porque los discos epífisis tienden a limitar el alcance de la infección, pero es posible que la infección se propague desde el eje a la articulación cuando parte de la diáfisis es intracapsular.

Carpo

Los huesos carpianos, generalmente ocho en número, están dispuestos en dos filas de cuatro (higos. 6-18,6-19, 6-20, 6-27, 6-28 y 6-29). Theirnames son escafoides, semilunar, triquetrum (o triquetral), pisiforme,trapecio, trapezoide, hueso grande, y-ganchoso. El pisiforme se encuentra antes del triquetrum, mientras que cada uno de los otros carpales tiene varias facetas para la articulación con huesos adyacentes.

La parte posterior del carpo intacto es convexa y el aspecto anterior es cóncavo, donde está entrelazado por el retináculo flexor para formar el canal o túnel carpiano para los tendones flexores y el nervio mediano. Por lo tanto, las superficies posteriores de los cárpalos son generalmente más grandes que las anteriores, con la excepción del lunado, donde se sostiene el inverso. El flexorretináculo se extiende lateralmente entre el escafoides y el trapecio y el triquetrum y el hamato medialmente (ver fig. 11-2).Estos cuatro huesos se pueden distinguir por palpación profunda.

El escafoides tiene un tubérculo en su lado anterior que se puede sentir encubierto y lateral al tendón del flexor carpi radialis. Una caída en la mano extendida puede resultar en fractura del escafoides, generalmente a través de su «cintura».»En algunas fracturas, el suministro de sangre del fragmento proximal puede verse comprometido, lo que resulta en una necrosis aséptica.El lunado es más ancho en la parte anterior que en la posterior. La localización anterior del lunado es una lesión bastante común de la muñeca. En la aducción de la mano, el lunar se articula solo con el radio, mientras que en la posición neutral o en abducción, también se articula con el disco articular (ver fig. 6-19). El pisiforme, el más pequeño de los carpales y el último en osificarse, se encuentra anterior al triquetrum y puede ser movido pasivamente de un lado a otro cuando el flexor carpi ulnaris se desliza.

El trapecio apoya el pulgar mediante una faceta en forma de silla de montar para el primer metacarpiano. Al igual que el escafoides adyacente, tiene una válvula anterior. El trapecio está asociado con el dedo índice. Thecapitate, el más grande de los huesos del carpo y el primero que se osifican, es placedcentrally y está en línea con el tercer metacarpiano. Tiene una cabeza prominente en su lado superior. El hamato envía un gancho marcado anteriormente, que da sujeción al retináculo flexor.

A veces se encuentran huesecillos accesorios entre los huesos carpianos habituales,y su posible aparición debe tenerse en cuenta al interpretar los radiogramas. También pueden ocurrir fusiones carpianas (por ejemplo, entre el lunar y el triquetrum).

Cada hueso carpiano generalmente se osifica desde un centro postnatal. Estos para el capitate y el hamate se desarrollan primero y pueden aparecer antes del nacimiento.La radiografía del carpo se utiliza con frecuencia para la evaluación de la maduración esquelética: el carpo en consideración se compara con una serie de normas.

Metacarpo

El carpo está conectado a las falanges por cinco huesos metacarpianos,se refiere colectivamente como el metacarpo. Están numeradas del 1 al 5, desde el pulgar hasta el meñique. El primero es el más corto y el segundo el más largo. Contribuyen a la palma, y sus aspectos posteriores pueden fundirse bajo la cobertura de los tendones extensores.

Cada metacarpiano es técnicamente un hueso largo, que consiste en una base proximal, un eje y una cabeza distalmente. La base se articula con el carpo y, a excepción del primero, con el(los) metacarpiano (s) contiguo (s). La base del primer metacarpiano tiene una faceta en forma de anilla para el trapecio. La cabeza de cada metacarpalarticula con una falange proximal y forma un nudillo del puño.

El eje de cada metacarpiano comienza a osificarse durante la vida fetal, y los centros aparecen postnatal en las cabezas de los cuatro huesos mediales y en la base del primer metacarpiano. Los centros accesorios denominados «pseudoepífisis» a veces se ven en la cabeza del primero y en la base del segundo metacarpiano.

Falanges

El pulgar tiene dos falanges, mientras que cada uno de los otros dedos tiene tres. Se designan proximales, medias y distales. Cada falange técnicamente es un hueso largo, que consta de una base proximal, un eje y una cabeza distalmente. La base de una falange proximal se articula con la cabeza de un metacarpiano, y la cabeza de la falange presenta dos cóndilos para la base de una falange media. De manera similar, la cabeza de la falange amiddle presenta dos cóndilos para la base de una falange distal.Cada falange distal termina en una expansión áspera llamada su tuberosidad.

Cada falange comienza a osificarse durante la vida fetal, y los centros aparecen postnatalmente en sus bases.

Los huesos sesamoides se encuentran relacionados con los aspectos anteriores de algunas de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica. Dos localizadas en la cabeza anterior del primer metacarpiano son casi constantes.

Lectura adicional

Anatomía del Esqueleto Humano de Frazer, 6a ed., rev. por A. S. Breathnach, Churchill, Londres, 1965. Una síntesis regional detallada de anatomía esquelética y muscular.

Pyle, S. I., Waterhouse, A. M., and Greulich, W. W., (eds.), ARadiographic Standard of Reference for the Growing Hand and Wrist, YearBook Medical Publishers, Chicago, 1971.

Preguntas

6-1 Que es el primer hueso que se osifican?

6-2 ¿Dónde es más probable que la clavícula se fracture por violencia indirecta en la mano o el hombro?

6-3 ¿Cuál es el punto óseo más lateral del hombro?

6-4 ¿Qué nervios son particularmente propensos a sufrir lesiones en las fracturas del húmero?

6-5 ¿Cuál es la relación de los epicóndilos del húmero con la punta del olécranon?

6-6 ¿Por qué es importante saber que el proceso de estiloide del radio termina más distalmente que el del cúbito?

6-7 ¿Cuál es la fractura más famosa de theradius?

6-8 ¿Qué hueso carpiano se fractura con mayor frecuencia?

6-9 ¿Cuál es el hueso carpiano más frecuentemente desplazado?

6-10 ¿Algún carpal muestra osificación al nacer?

Leyendas de figuras

Figura 6-1La clavícula derecha, vista desde los aspectos anterior, superior e inferior.

Figura 6-2 Fijaciones musculares, ligamentosas y fasciales a la clavícula derecha.

Figura 6-3El hombro de un adulto. Observe la articulación acromioclavicular, la cavidad glenoidea, el proceso coracoide y el ángulo inferior de la escápula.

Figura 6-4El hombro durante la abducción en un plano coronal. A, Posición de descanso.B, Elevación del brazo en ángulo recto. C, Elevación del limbo por encima de la cabeza.

Figura 6-5La escápula derecha, aspecto costal, posición anatómica.

Figura 6-6La escápula derecha, aditamentos musculares y ligamentosos, aspecto costal.

Figura 6-7La escápula derecha, aspecto dorsal, posición anatómica.

Figura 6-8La escápula derecha, fijaciones musculares y ligamentosas, aspecto dorsal.La extensión del origen subescapular al aspecto dorsal es inconstante.

Figura 6-9La escápula derecha desde los aspectos lateral y medial. El insetil ilustra que las partes superior e inferior del cuerpo forman un ángulo, a nivel de la columna vertebral, que contribuye a la profundidad de la fosa subescapular.

Figura 6-10la escápula derecha, aditamentos musculares y ligamentosos, aspecto lateral. No se muestra el origen del tendón de la cabeza larga de los bíceps del tubérculo supraglenoide y el labio glenoideo.

Figura 6-11El húmero derecho. En la sección transversal más baja, las letras mayúsculas indican superficies y las letras pequeñas indican bordes.

Figura 6-12 Vistas anteriores y posteriores del húmero derecho, mostrando aditamentos musculares yligamentosos. Tenga en cuenta que la inserción del músculo deltoides se fusiona con el pectoral mayor (anterior) y con la cabeza lateral del tríceps (posterior). La porción del húmero relacionada con el nervio axilar es el cuello quirúrgico y es susceptible de fracturarse.

Figura 6-13El húmero derecho desde arriba,mostrando el tubérculo menor (anterior), el tubérculo mayor (lateral) y el surco intertubercular entre.La flecha superior indica la dirección en la que el epicóndilo medial apunta. La flecha inferior indica el eje largo de la cabeza. El ángulo entre las flechas muestra la cantidad de torsión.

Figura 6-14 vista lateral del húmero derecho, mostrando los acoplamientos musculares y ligamentosos.

Figura 6-15Los extremos proximal y distal del húmero derecho, mostrando la posición habitual de las líneas epifisarias y la línea habitual de fijación de la cápsula articular. Las líneas epifisarias en ambos extremos son parcialmente extracapsulares. (Modificado del continente.)

Figura 6-16 codos de adultos. A, Vista anteroposterior. Observe la fosa de olécranon, la troclea y el epicóndilo medial del húmero; la cabeza y la tuberosidad del radio; y el proceso de olécranon y coronoide del cúbito. B, vista lateral. Observe el proceso de olecranón y coronoide del cúbito.(Cortesía de Sir Thomas Lodge.)

Figura 6 – 17El codo. A, El codo de un niño. Nótese la epífisis para elcapitulum y la parte lateral de la troclea del húmero. El ulnais a la izquierda. B, El codo de un niño. Observe las epífisis adicionales para el epicóndilo medial del húmero y la cabeza del radio. C, El arco de un niño, vista oblicua, mostrando epífisis para el capitulo, parte lateral de la troclea y epicóndilo medial. D, La epífisis del extremo proximal del cúbito. Tenga en cuenta también la epífisis para la cabeza del radio. E, Una radiografía de los huesos secos de un niño de 5 años.Observe el contorno del cartílago. F, El codo flexionado de un adulto.Observe el epicóndilo medial (flecha a la izquierda) y la línea de unión entre el olécranon y la troclea (flecha a la derecha). (A, B y C, Cortesía de S. F. Thomas, M. D., Clínica Médica de Palo Alto, Palo Alto, California.0, Cortesía del Dr. G. L. Sackett, Painesville, Ohio. F, Cortesía de V. C. Johnson, M. D., Detroit, Michigan.)

Figura 6-18 Manos de adultos. A, Vista postero-anterior. Observe el gancho del jamón y los huesos sesamoides del primer, segundo y quinto dedos. B,vista Oblicua. (A y B, Cortesía de S. F. Thomas, M. D., Palo AltoMedical Clinic, Palo Alto, California.)

Figura 6-19la mano en varias posiciones. A, B y C son vistas postero-anteriores.(Nótese la relación con el radio de la línea de unión entre el lunatey el triquetrum.) D, E y F son vistas laterales. A, Aducción. B, Posición recta. C, Secuestro. D, Extensión. E, posición Recta.Note el lunado, capitado, escafoides y trapecio. F, Flexión.

Figura 6 – 20varias vistas de la mano. A y B, el antebrazo y La mano en supinación(A) y pronación (B). C, La mano de un niño. Tenga en cuenta las epífisis para los extremos distales del radio y el cúbito y para la base del primer metacarpiano y una epífisis accesoria para la base del segundo metacarpiano. D, La mano de un niño. El pisiforme aún no se muestra.Observe las epífisis de los metacarpios y falanges. E y F, El dedo Índex en extensión (E) y flexión (F). Nótese la posición de desplazamiento (relativa a las cabezas de las falanges proximal y media)de las bases de las falanges media y distal. (A, B, E y F, Cortesía del Dr. S. F. Thomas, Clínica Médica de Palo Alto, Palo Alto, California. C, Cortesía del Dr. J. Lofstrom., Hospital Conmemorativo de Detroit, Detroit, Michigan.)

Figura 6-21el radio derecho y el cúbito, vista anterior. Las secciones transversales de las partes interiores de los ejes muestran la disposición de las superficies y los bordes.Las letras mayúsculas indican superficies, y las letras pequeñas indican bordes.

Figura 6 – 22el radio derecho. En la vista lateral, observe el surco poco profundo inmediatamente a la derecha del proceso estiloide; este está ocupado por los tendones del abductor pollicis longus y del extensor pollicisbrevis. En la vista posterior, tenga en cuenta que el tubérculo dorsal está ranurado; el surco está ocupado por el tendón del alargador del pene. Los tendones del extensor carpi radialis longus y brevislie al lado radial del tubérculo; los tendones del extensorindicis y del extensor digitorum se encuentran al lado cubital.

Figura 6-23 Fijaciones musculares y ligamentosas al radio y cúbito derecho.Aproximadamente a mitad de camino en el eje del radio hay un área rugosa para la inserción de los pronadores, inferior a la cual el eje está cubierto por los tendones del braquiorradialis y el alargador de los carpios, la lengua y el breve. La membrana interósea da origen en parte al flexor pollicis longus y al flexor digitorum profundus.

Figura 6-24El radio derecho y el cúbito, mostrando los acoplamientos musculares y ligamentosos, aspecto posterior.

Figura 6-25el cúbito derecho.

Figura 6-26 Los extremos proximal y distal del radio y cúbito derecho, mostrando la posición habitual de las líneas epifisarias y la línea habitual de unión de la cápsula articulada. La línea epifisaria de la cabeza del radio es intracapsular, la del extremo proximal del cúbito parcial o totalmente extracapsular, y las del extremo distal extracapsular. Las vistas adicionales del cúbito (dos figuras superiores) muestran una variación en la posición de la línea epifisaria. (Modificado del continente.Figura 6-27 Huesos de la mano derecha, cara anterior y posterior. Los sesamoides mostrados son los comúnmente presentes.

Figura 6-28 Huesos de la mano derecha, mostrando los accesorios musculares, vista anterior.No se muestra el flexor pollicis brevis. De los interossei, solo se muestran los palmar (P).

Figura 6-29 Huesos de la mano derecha, mostrando los aditamentos musculares y tendinosos, vista posterior. Cada músculo interóseo dorsal (D) surge de los ejes de los metacarpianos adyacentes.