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la Tabla 1. Codificación de cuidados críticos para el hospitalista5, 10

¿Sus reclamaciones de cuidados críticos corren el riesgo de ser denegadas o reembolsadas tras la revisión? Varios pagadores han identificado un mayor potencial de discrepancias en los informes de atención crítica, lo que ha dado lugar a revisiones específicas de pago anticipado de este código.1 Algunos pagadores han implementado una revisión del 100% cuando se informa de cuidados críticos en entornos que no son hospitales para pacientes hospitalizados, hospitales ambulatorios o departamentos de emergencia.2 Para garantizar un resultado exitoso, asegúrese de que la documentación cumpla con los principios básicos de las pautas de cuidados críticos.

Definición de Enfermedad/Lesión Crítica

CPT y los Centros para Medicare & Los Servicios de Medicaid (CMS) definen «enfermedad o lesión crítica» como una afección que afecta agudamente uno o más sistemas de órganos vitales de tal manera que existe una alta probabilidad de deterioro inminente o potencialmente mortal en la afección del paciente (por ejemplo, falla del sistema nervioso central, falla circulatoria, shock, insuficiencia renal, hepática, metabólica y/o respiratoria).3 El tiempo del proveedor debe dirigirse únicamente al paciente en estado crítico. La toma de decisiones de alta complejidad y las intervenciones de alta intensidad son necesarias para evitar el declive inevitable del paciente si no se trata. Se puede hacer un pago por los servicios de atención crítica prestados en cualquier lugar razonable, siempre y cuando la atención proporcionada cumpla con la definición de atención crítica. Los servicios de atención crítica no se pueden informar para un paciente que no está gravemente enfermo pero que se encuentra en una unidad de atención crítica, o cuando un médico en particular solo está tratando una de las afecciones del paciente que no se considera la enfermedad crítica.4

Ejemplos de pacientes que pueden no cumplir con los criterios de necesidad médica de Medicare, no cumplir con los criterios de atención crítica, o que no tienen una enfermedad o lesión de atención crítica y, por lo tanto, no son elegibles para el pago de atención crítica:

• Pacientes ingresados en una unidad de atención crítica porque no había otras camas de hospital disponibles;
• Pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos para una estrecha observación de enfermería y/o monitoreo frecuente de signos vitales (por ejemplo, toxicidad por fármacos o sobredosis);
• Pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos porque las normas del hospital requieren que ciertos tratamientos (por ejemplo, infusiones de insulina) se administren en la unidad de cuidados intensivos; y
• Atención de una enfermedad crónica en ausencia de atención de una enfermedad crítica (por ejemplo, manejo diario de un paciente con ventilación mecánica crónica; manejo o atención relacionada con la diálisis para una enfermedad renal terminal).

Estas circunstancias requerirían el uso de códigos de atención hospitalaria posteriores (99231-99233), códigos de atención hospitalaria inicial (99221-99223) o códigos de consulta hospitalaria (99251-99255) cuando corresponda.3,5

Debido a que el tiempo de atención crítica es un servicio acumulativo, los proveedores realizan un seguimiento de su tiempo total a lo largo de un solo día calendario. Para cada fecha y cita, las notas de progreso del médico documentarán el tiempo total que se prestaron los servicios de atención crítica (por ejemplo, 45 minutos).4 Algunos pagadores imponen la notación de «tiempo de inicio y parada» por encuentro (por ejemplo, de 10 a 10:45 a.m.).

Código Este caso

Considere el siguiente escenario: Un hospitalista admite a un paciente de 75 años en la UCI con insuficiencia respiratoria aguda. Pasa 45 minutos en cuidados intensivos. La familia del paciente llega poco después para discutir la condición del paciente con un segundo hospitalista. La discusión dura 20 minutos adicionales y se toma la decisión con respecto al estado de DNR del paciente.

Las reuniones familiares deben tener lugar junto a la cama o en la unidad/piso del paciente. El paciente debe participar, a menos que sea médicamente incapaz o clínicamente incompetente para participar. Una anotación en la tabla debe indicar la incapacidad del paciente para participar y la razón. El tiempo de reunión solo puede implicar obtener una historia clínica y / o discutir las opciones de tratamiento o las limitaciones del tratamiento. La conversación debe incidir directamente en el manejo del paciente.5,6 Reuniones que tienen lugar para terapia familiar de duelo (90846, 90847, 90849) no están incluidas en el tiempo de atención crítica y no se pueden facturar por separado.

No cuente el tiempo asociado con actualizaciones periódicas de la condición a la familia o responder preguntas sobre la condición del paciente que no estén relacionadas con la toma de decisiones.

Las conversaciones familiares pueden tener lugar por teléfono siempre que el médico llame desde la unidad/piso del paciente y la conversación involucre el mismo criterio identificado para las reuniones familiares cara a cara.6

Los pacientes en estado crítico a menudo requieren la atención de múltiples proveedores.3 Los pagadores implementan una lógica de código en sus sistemas que permite el reembolso de 99291 una vez al día cuando lo informan médicos del mismo grupo y especialidad.8 Médicos de diferentes especialidades pueden informar por separado las horas de atención crítica. La documentación debe demostrar que la atención no se duplica con la de otros especialistas y que no se superpone con el mismo período de tiempo de cualquier otro médico que informe servicios de atención crítica.

Los médicos de la misma especialidad (dos hospitalistas de la misma práctica de grupo) facturan y se les paga como un médico. La hora inicial de atención crítica (99291) debe ser atendida por un solo médico. El tiempo de atención crítica médicamente necesario más allá de la primera hora (99292) puede ser cumplido individualmente por el mismo médico o colectivamente con otro médico del mismo grupo. El tiempo acumulado del médico se debe informar bajo un número de proveedor en una sola factura para evitar que las denegaciones de facturación al 99292 de forma independiente (consulte «Servicios de Atención crítica: Recordatorios de tiempo»).

Cuando un médico y una enfermera practicante (NP) ven a un paciente en el mismo día calendario, los informes de cuidados críticos se manejan de manera diferente. Una sola unidad de tiempo de atención crítica no se puede dividir ni compartir entre un médico y un NP calificado. Una persona debe cumplir con el requisito de tiempo completo del código de servicio reportado.

Más específicamente, el hospitalista debe cumplir individualmente los criterios para la primera hora de atención crítica antes de informar al 99291, y el NP debe cumplir individualmente los criterios para 30 minutos adicionales de atención crítica antes de informar al 99292. Lo mismo es cierto si el NP proporcionó la hora inicial mientras que el hospitalista proporcionó el tiempo adicional de atención crítica.

Los pagadores que reconocen a NPs como proveedores de facturación independientes (por ejemplo, Medicare y Aetna) requieren una factura «dividida»: una factura para el 99291 con el NPI hospitalario y una factura para el 99292 con el NPI del NP.9 Esto garantiza la precisión de la tasa de reembolso, ya que el médico recibe el 100% de la tasa permitida, mientras que el NP recibe el 85%. Si se deniega la factura 99292 debido a que las ediciones del sistema del pagador no permiten la facturación separada de códigos adicionales, apele con documentación tanto del hospitalista como del NP para identificar las circunstancias y reclamar el pago.

1. Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Notificación de revisión dirigida de prepago generalizada-CPT 99291. Sitio web de Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Disponible en: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Consultado el 4 de mayo de 2013.
2. First Coast Service Options Inc. Pago anticipado edición del código de evaluación y gestión (E/M) 99291. First Coast Service Options Inc. sitio. Disponible en: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Consultado el 5 de mayo de 2013.
3. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare: Capítulo 12, Sección 30.6.12 A. Sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Disponible en: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consultado el 5 de mayo de 2013.
4. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare: Capítulo 12, Sección 30.6.12 B. Disponible en: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consultado el 5 de mayo de 2013.
5. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare: Capítulo 12, Sección 30.6.12 E. Sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Disponible en http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consultado el 6 de mayo de 2013.
6. Abraham M, Ahlman J, Boudreau A, Connelly J, Levreau-Davis L. Terminología Procesal Actual Edición Profesional 2013. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
7. Novitas Solutions Inc. Evaluación & gestión: instrucciones de codificación específicas del servicio. Novitas Solutions Inc. sitio. Disponible en: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Consultado el 7 de mayo de 2013.
8. United Healthcare. Política de servicio el mismo día—adición de ediciones. Sitio web de United Healthcare. Disponible en: http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII / UHC/en-US/Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/News / Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.pdf. Consultado el 7 de mayo de 2013.
9. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare: Capítulo 12, Sección 30.6.12 I. Sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Disponible en: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consultado el 10 de mayo de 2013.
10. Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare: Capítulo 12, Sección 30.6.12 G. Sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Disponible en: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2013.