Cómo Cerrar un FOP Con Guía de HIELO
El foramen oval permeable (FOP) ha sido implicado en la causa del accidente cerebrovascular criptogénico, el síndrome de platipnea-ortodoxia, la enfermedad de descompresión y la migraña.1,2 La función del cierre del FOP en pacientes con ictus criptogénico se ha establecido en varios ensayos aleatorizados.1 Además, hay una cantidad creciente de literatura que apoya la utilidad potencial del cierre del FOP en pacientes con síndrome de platipnea-ortodoxia, para la prevención primaria en pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo o para aquellos con tromboembolismo venoso.1,3-5 Por lo tanto, hay un interés creciente en la racionalización y adopción de técnicas mínimamente invasivas para el cierre del FOP.
La ecocardiografía intracardiaca (ICE) ofrece una plataforma ideal que permite un cierre de FOP mínimamente invasivo seguro y eficaz. A pesar de ello, una proporción no inteligible de pacientes aún se someten al cierre del FOP bajo anestesia general con guía de ecocardiografía transesofágica (ETE).6 La falta de familiaridad con las imágenes de HIELO y la preocupación por el costo adicional del catéter de HIELO pueden ser las principales razones de esta tendencia persistente. En este artículo, nuestro objetivo es proporcionar un enfoque simplificado paso a paso para el cierre de FOP con guía de HIELO.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES DE LAS IMÁGENES DE HIELO
El uso de HIELO para guiar el cierre del FOP tiene una serie de ventajas. En primer lugar, la proximidad del catéter de HIELO al tabique interauricular permite obtener imágenes excelentes del FOP y sus estructuras adyacentes. En segundo lugar, el ICE elimina la necesidad de anestesia general e intubación esofágica con la sonda ETE, lo que mitiga el riesgo de eventos adversos asociados y reduce significativamente el tiempo del procedimiento.7 Debido a que muchos pacientes con FOP son jóvenes, reducir la exposición a la radiación es una ventaja importante del ICE. En tercer lugar, ICE ofrece la oportunidad única de completar el procedimiento de cierre de FOP con un solo operador, en comparación con dos o tres operadores con guía en TEE. En cuarto lugar, el ICE facilita una mejor evaluación fisiológica del FOP porque permite maniobras provocativas adecuadas (por ejemplo, Valsalva) durante la ecocardiografía de microburbujas.
El uso de HIELO, sin embargo, tiene algunas limitaciones. Un problema importante con el ICE es el costo incremental del catéter ICE, que oscila entre 1 1,800 y 2 2,400 para catéteres de un solo uso y entre 6 600 y 9 900 para catéteres de HIELO reprocesados. Sin embargo, la eliminación de los costos asociados con la anestesia general y los honorarios profesionales de los operadores adicionales (anestesiólogo y cardiólogo de diagnóstico por imágenes) generalmente compensa el costo adicional del catéter ICE. En un gran estudio a nivel nacional, no hubo diferencia en el costo total del cierre de comunicación interauricular guiado por EIC versus ETE.6 Otras limitaciones de la EIC incluyen su limitada obtención de imágenes de campo lejano (aunque por lo general no es necesaria para el cierre percutáneo del FOP), la necesidad de una punción venosa adicional con el riesgo concomitante de complicaciones vasculares y la curva de aprendizaje esperada relacionada con el uso temprano. Por último, los catéteres de HIELO disponibles en la actualidad carecen de capacidades significativas de imágenes volumétricas tridimensionales, aunque por lo general no son necesarios para el cierre del FOP.
SISTEMAS COMUNES DE IMÁGENES DE HIELO
La mayoría de los catéteres de HIELO utilizados para el cierre del FOP son catéteres de matriz en fases.8 Los catéteres de hielo AcuNav (Siemens Healthineers) y ViewFlex Xtra (Abbott Vascular) son los sistemas más utilizados en la práctica clínica. Las propiedades técnicas de estos dos sistemas se resumen en el cuadro 1. Dominar la knobología y la manipulación de la sonda de HIELO es clave para facilitar el cierre suave del FOP guiado por HIELO. Los catéteres AcuNav y ViewFlex Xtra tienen dos perillas de llave: una perilla de título anterior-posterior y una perilla de título derecha-izquierda. AcuNav tiene un botón de bloqueo adicional que permite asegurar la sonda en la ubicación deseada, mientras que ViewFlex Xtra cuenta con un mecanismo de autobloqueo, por lo que no contiene este botón adicional.
Un ENFOQUE PASO A PASO PARA CERRAR UN FOP CON ICE
Paso Uno
Es importante implementar un enfoque estándar para posicionar la consola de HIELO y obtener las imágenes de HIELO. Colocamos la consola a la izquierda del extremo más caudal de la mesa, la conectamos a través de un cable especial a la pantalla de monitoreo montada en el laboratorio de cateterismo estándar y utilizamos personal capacitado sin colchón para obtener y almacenar las imágenes de HIELO. Alternativamente, la consola puede cubrirse con un manguito estéril y colocarse a la derecha del extremo más caudal de la mesa. Esto permite que el intervencionista fregado o el asistente operen la máquina de hielo durante todo el procedimiento. El equipo necesario para un procedimiento de cierre de FOP estándar se encuentra en la Lista de Equipos para la barra lateral de cierre de FOP.
Paso dos
Logramos dos accesos venosos, típicamente en la vena femoral derecha, y preferimos mantener la vaina de HIELO inferior a la vaina del dispositivo de cierre del FOP para minimizar la interacción dispositivo / HIELO durante el procedimiento. Avanzamos el catéter de HIELO bajo fluoroscopia a través de una funda larga (30 cm) para evitar la manipulación del catéter en las venas pélvicas.
Paso tres
Después de avanzar el catéter de HIELO hasta la aurícula derecha, 2 administramos heparina sistémica (70-100 U / kg) y procedemos con el levantamiento de HIELO del FOP y las estructuras adyacentes.
• Desde la aurícula derecha media, una rotación de 30° en el sentido de las agujas del reloj y una ligera inclinación anterior mostrarán la vista de la casa, lo que permite una evaluación rápida de la válvula tricúspide, la válvula aórtica, el tracto de salida del ventrículo derecho y, a menudo, la válvula pulmonar.
* Desde la vista de inicio, se pueden obtener dos vistas clave para guiar el cierre del FOP: (1) la vista septal (eje largo)se puede obtener mediante la inclinación posterior de la sonda de HIELO utilizando la perilla anterior-posterior (Figura 1A y 1B); y (2) la vista aórtica (eje corto) se puede obtener reduciendo ligeramente la rotación en el sentido de las agujas del reloj de toda la sonda y aplicando una ligera inclinación a la derecha o a la izquierda utilizando la perilla derecha-izquierda hasta que la punta de la sonda del catéter de HIELO esté inferior a la válvula aórtica, justo por encima de la válvula tricúspide (Figura 1C).
la Figura 1. Cierre de FOP guiado por HIELO con oclusor septal cardioformal de 25 mm. Obtención de imágenes de HIELO Doppler bidimensional y a color del FOP en la vista septal (vista de eje largo) (A, B) y en la vista aórtica (vista de eje corto) (C). Implementación de dispositivos en la vista de eje largo (D, E). Vista final de eje corto después de la implementación del dispositivo (F). AV: válvula aórtica; GSO: oclusor septal cardioformal Gore; AI: aurícula izquierda; LAx: eje largo; Post AL: pared auricular izquierda posterior; AR: aurícula derecha; SAx: eje corto; SP: septo primario; SS: septo secundario; VCS: vena cava superior.
La interrogación del tabique y sus estructuras adyacentes en las vistas de eje corto y largo permite un estudio exhaustivo de ciertas características de alto riesgo del FOP que pueden tener importantes implicaciones técnicas en el procedimiento. Estas características de alto riesgo incluyen la presencia de un túnel largo del FOP > 8 mm, comunicación interauricular concomitante o tabique fenestrado, aneurisma de la comunicación interauricular, tabique secundario grueso o válvula eustaquiana prominente o red de Chiari.
Paso cuatro
Luego cruzamos el FOP utilizando un catéter Goodale-Lubin (Medtronic) y un cable Amplatz recto (Cook Medical) en la vista de eje largo. Bajo fluoroscopia, intercambiamos el alambre recto con un alambre Extra Rígido Amplatz de punta en J (Cook Medical), que luego se avanza y se estaciona en la vena pulmonar superior izquierda.
Paso cinco
El uso de ICE versus TEE para orientación de procedimientos no afecta la elección del dispositivo de cierre de FOP. Dos dispositivos para el cierre del FOP están aprobados en los Estados Unidos: el oclusor septal cardioformo (Gore & Associates) y el oclusor Amplatzer del FOP (Abbott Vascular). Ambos están disponibles en tres tamaños: 20, 25 y 30 mm para el oclusor septal cardioformo y 18, 25 y 35 mm para el oclusor Amplatzer PFO. Para la mayoría de los pacientes, usamos el oclusor septal cardioformal de 25 mm o el oclusor Amplatzer de 25 mm, pero a menudo usamos los dispositivos más pequeños en corazones de menor tamaño y los dispositivos más grandes si existen características de FOP de alto riesgo (por ejemplo, aneurisma septal, tabique secundario grueso). Otros dispositivos (oclusor cribiforme Amplatzer, oclusor septal Amplatzer) a menudo se usan fuera de etiqueta para garantizar un sellado completo en pacientes con características de FOP de alto riesgo.9,10
Paso seis
Avanzamos el sistema de entrega del dispositivo desaired sobre el cable Extra Rígido Amplatz hacia la aurícula izquierda y luego retiramos el cable extra rígido Amplatz. Por lo general, el oclusor septal cardioformo está precargado en el sistema de administración, lo que minimiza el riesgo de embolia aérea. Sin embargo, es esencial mantener una conexión húmeda a húmeda y evitar la inspiración profunda cuando se carga un dispositivo Amplatzer en el sistema de administración, ya que estas situaciones conllevan un mayor riesgo de embolia de aire. Una vez que el dispositivo se introduce en la aurícula izquierda, se desenvuelve el disco del lado izquierdo y se tira contra el tabique (Figura 1D). Al tiempo que mantiene un ligero tirón en el sistema, el disco del lado derecho está desenfundado / desplegado, lo que permite que el dispositivo sujete completamente el PFO.
Paso siete
La posición y el sello del dispositivo se confirman mediante imágenes de hielo Doppler bidimensionales y a color en las vistas de eje corto y largo. A continuación, se aplican mecanismos de seguridad específicos del dispositivo (prueba de tracción para Amplatzer y bloqueo de bucle para Cardioformo), y se realiza una evaluación adicional con HIELO (Figura 1E y 1F). Cuando se garantiza una posición, estabilidad y sellado satisfactorios, el dispositivo se libera bajo guía de HIELO y fluoroscopia. El procedimiento concluye con una inspección final del HIELO con un barrido de la sonda en el sentido de las agujas del reloj, comenzando en la vista del hogar para descartar derrame pericárdico. La hemostasia se puede lograr con una sutura de seda 0 en forma de ocho y una presión manual adicional durante 5 minutos.
Video 1. Ilustración fluoroscópica paso a paso del cierre de FOP guiado por HIELO.
Vídeo 2. Ecografía intracardíaca del procedimiento de cierre del FOP.
OTRAS CONSIDERACIONES
Complicaciones específicas del HIELO
El procedimiento de cierre del FOP se asocia con una excelente seguridad utilizando la guía de ETE o de HIELO.1,6 Sin embargo, es importante comprender las complicaciones poco comunes que son específicas de los procedimientos guiados por HIELO. En primer lugar, el avance del catéter de HIELO a través de las venas ilíacas y la vena cava inferior puede provocar daño vascular. La resistencia al avanzar la sonda o el dolor abdominal repentino durante el procedimiento deben investigarse más a fondo con una venografía para descartar una complicación vascular importante. En segundo lugar, la manipulación del catéter ICE a menudo puede inducir contracciones auriculares o ventriculares prematuras o un bloqueo cardíaco completo transitorio, que generalmente son autolimitados y se resuelven con la corrección de la posición del catéter. En tercer lugar, aunque el uso de HIELO puede llevar teóricamente a más complicaciones vasculares (punción venosa adicional) y derrame pericárdico, el riesgo de estas complicaciones con el cierre del FOP guiado por HIELO es muy pequeño.6 Además, los transductores de HIELO tienen una gran resolución que permite la detección temprana de derrame pericárdico o taponamiento cardíaco.11 En cuarto lugar, es posible que las interacciones inadvertidas entre la sonda de HIELO y el dispositivo de cierre puedan llevar a la embolización del dispositivo. Sin embargo, en una gran serie de cierres de FOP guiados por HIELO, esta complicación fue extremadamente rara/no reportada.12
CONCLUSIÓN
El HIELO proporciona una alternativa segura, sencilla y rentable al TEE para guiar el cierre percutáneo del FOP. Los factores clave para lograr un cierre óptimo del FOP guiado por HIELO incluyen una comprensión adecuada del dispositivo de HIELO (su knobología, fortalezas y trampas) y técnicas de imagen adecuadas.
1. Alkhouli M, Sievert H, Holmes Dr. Cierre de foramen oval patentado para la prevención de accidentes cerebrovasculares secundarios . Corazón de Eur J.
2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Foramen oval permeable: patología actual, fisiopatología y estado clínico. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.
3. Shah AH, Osten M, Leventhal A, et al. Intervención percutánea para tratar el síndrome de platypnea-ortodoxia: la experiencia de Toronto. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.
4. Friedrich S, Ng PY, Platzbecker K, et al. Foramen oval permeable y riesgo a largo plazo de ictus isquémico después de la cirugía. Eur Heart J. 2019; 40: 914-924.
5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Foramen oval permeable y accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con embolia pulmonar: estudio prospectivo de cohortes . Ann Intern Med.
6. Alqahtani F, Bhirud A, Aljohani S, et al. Ecocardiografía intracardíaca versus transesofágica para guiar el cierre transcatéter de las comunicaciones interauriculares: tendencia nacional y análisis comparativo. J Interv Cardiol. 2017;30:234-241.
7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. La ecocardiografía intracardíaca es superior a la monitorización convencional para guiar el cierre del dispositivo de las comunicaciones interauriculares. Circulación. 2003;107:795-797.
8. Alkhouli M, Hijazi ZM, Holmes DR Jr, et al. Ecocardiografía intracardíaca en intervenciones de cardiopatía estructural. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.
9. Rigatelli G, Dell’Avvocata F, Cardaioli P, et al. Resultados a largo plazo del oclusor cribiforme Amplatzer para foramen oval permeable con aneurisma septal auricular asociado: impacto en la tasa de oclusión y remodelado funcional auricular izquierdo. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.
10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, et al. Foramen oval permeable con anatomía compleja: comparación de dos dispositivos diferentes (dispositivo de oclusión septal Amplatzer y dispositivo de oclusión Amplatzer PFO 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.
11. Ren JF, Marchlinski FE. Detección temprana de derrame pericárdico iatrogénico: importancia de la ecocardiografía intracardíaca. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3: 127; respuesta del autor 127-128.
12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, et al. Resultados a largo plazo y complicaciones del cierre de foramen oval permeable asistido por ecocardiografía intracardíaca en 1.000 pacientes consecutivos. J Interv Cardiol. 2016;29:530-538.Mohamad Alkhouli, MD Departamento de Enfermedades Cardiovasculares Facultad de Medicina de Mayo Clinic Rochester, Minnesota [email protected] Divulgaciones: Ninguna.