BLOQUEO SINOAURICULAR

El bloqueo sinoauricular puede ser causado por un deterioro de la automaticidad, de la conducción o de ambos.46 Estos dos mecanismos no pueden distinguirse entre sí sin un registro directo de la actividad del nodo SA. La Figura 13-11 muestra los mecanismos supuestos para los diversos tipos de bloques SA. Un bloque de SA de primer grado no se puede reconocer en el ECG de superficie. Los bloqueos de SA de segundo grado se reconocen con frecuencia debido a su efecto en el ritmo auricular. De forma análoga al bloqueo AV de segundo grado, hay dos tipos de bloqueo SA de segundo grado: tipo I (periodicidad de Wenckebach) y tipo II, que se manifiestan por ondas P caídas durante el ritmo sinusal (Figura 13-12). El bloqueo tipo I es clínicamente más frecuente que el bloqueo tipo II. El primero se sospecha cuando hay una secuencia de intervalos de PP progresivamente más cortos seguidos de un intervalo de PP más largo que incluye un impulso sinusal bloqueado.47 En el caso de la periodicidad de Wenckebach, en la que solo se bloquea un impulso al final del período, la duración del supuesto ciclo sinusal se puede calcular dividiendo la duración total del período por el número de ciclos visibles +1. Se informó que el fenómeno de Wenckebach ocurrió en el 17 por ciento de los 219 bloques de SA revisados por Greenwood y Finkelstein.48 La figura 13-13 muestra la secuencia repetitiva de conducción de SA normal, retardada y bloqueada causada por un bloqueo de SA 3:2 y que resulta en un ritmo bigeminal.

Con el bloque tipo II, el ciclo largo entre las ondas P es un múltiplo de los intervalos básicos de PP. La duración del ciclo largo puede ser el equivalente a dos, tres o más tiempos. En algunos casos, la duración del ciclo largo es menor que el múltiplo exacto de los intervalos básicos de PP. Esto es especialmente cierto en pacientes que tienen arritmia sinusal. El límite preciso de las diferencias es difícil de definir, pero un autor sugirió un intervalo de 0,10 segundos.49

El bloque SA a menudo se asocia con ritmos de escape de focos subsidiarios. Cuando el ritmo sinusal efectivo es ligeramente más lento que el ritmo de escape de unión AV,puede producirse un ritmo bigeminal conocido como «bigeminismo de captura de escape» 3, 50-52 (Figura 13-14). Monir et al.se analizaron 51 mecanismos de captura de bigeminos de escape en 14 pacientes. En un caso identificaron el bloque de entrada y salida SA. Los fármacos digitálicos, bloqueadores β adrenérgicos o bloqueadores de los canales de calcio fueron identificados como culpables en ocho casos.

El bloqueo de SA a menudo es intermitente, ya que el paciente puede tener ritmo sinusal normal durante días o semanas entre episodios. Los pacientes con bloqueo AS a menudo tienen alteraciones adicionales del ritmo, incluyendo bloqueo AV y taquicardias supraventriculares, una asociación llamada síndrome de taquicardia-bradicardia (ver discusión posterior). Antes de la práctica establecida de mediciones de nivel sanguíneo digitálico, el bloqueo transitorio de SA se veía comúnmente como una manifestación de toxicidad digitálica. Otras afecciones son la administración de medicamentos que causan bradicardia, infarto agudo de miocardio, miocarditis aguda y aumento del tono vagal (por ejemplo, estimulación del seno carotídeo). El bloqueo crónico de la SA se observa con mayor frecuencia en sujetos de edad avanzada con degeneración idiopática del nodo SA.

La técnica de registro de electrogramas de nodo SA reveló la existencia de diversos mecanismos de bloque SA, como el bloque de entrada y salida de SA bidireccional, el bloque de salida de SA unidireccional y la ausencia de un electrograma de nodo SA grabable atribuido a la falla de la formación de impulsos de nodo SA.52 Las correlaciones histopatológicas han demostrado que: (1) la cantidad de células ganglionares es inversamente proporcional a la edad; (2) un bloqueo crónico de SA puede estar asociado con fibrosis extensa del nódulo sa53,54 o tejido perinodal54,55; (3)la isquemia del nódulo SA es una causa infrecuente de trastornos de la conducción de SA, y la enfermedad obstructiva de la arteria del nódulo SA rara vez produce síndrome del seno enfermo (SSS) 56; y (4) la causa más común de SSS en niños es probablemente un efecto posterior de la cirugía correctiva para enfermedades cardíacas congénitas.57