Bloqueo Combinado de Plexo Interescaleno-Cervical Guiado por Ultrasonido para Anestesia Quirúrgica en Fracturas Claviculares: Un Estudio Observacional Retrospectivo
Resumen
Objetivo. Nuestro objetivo es relatar nuestras experiencias con respecto a la implementación de la técnica de bloqueo combinado interescaleno-plexo cervical (CISCB) guiada por ultrasonido como método de anestesia única en la cirugía de reparación de fracturas claviculares. Materiales y Métodos. Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes que se sometieron a cirugía de fractura clavicular mediante esta técnica. Utilizamos una técnica de bloqueo de plexo interescaleno-cervical combinada de inserción única, doble inyección guiada por ultrasonido en el plano. Durante la ejecución de cada bloque, las áreas de bloque se visualizaron mediante el uso de un transductor lineal, y las agujas se avanzaron mediante la técnica en plano. Se evaluaron el éxito de los bloqueos y las tasas de complicaciones. Resultados y Discusión. 12 pacientes se sometieron a cirugía de fractura clavicular. La anestesia regional quirúrgica se logró en el 100% de los bloqueos. Ninguno de los pacientes requirió conversión a anestesia general durante la cirugía. No hubo casos de complicaciones agudas. Conclusion. El bloqueo combinado de plexo interescaleno-cervical guiado por ultrasonido fue un método de anestesia regional exitoso y eficaz en la reparación de fracturas claviculares. Estudios prospectivos comparativos reportarían la superioridad de la técnica regional sobre la anestesia general.
1. Introducción
Las fracturas de clavícula representan el 35% de las lesiones en la cintura escapular y generalmente ocurren después de traumas contundentes. Para fracturas de clavícula desplazadas con acortamiento superior a 2 cm, la recomendación actual es el manejo quirúrgico con reducción abierta y fijación interna .
La cirugía de clavícula generalmente se realiza bajo anestesia general. No se ha descrito ningún método de anestesia regional para la reparación de una fractura clavicular y no se realiza comúnmente en la práctica de anestesia actual. Aunque los bloqueos de nervios periféricos se usan comúnmente para una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos en la extremidad superior, hay muy pocos informes sobre anestesia regional para cirugía de la clavícula. En la literatura, las estrategias de intervención propuestas para las fracturas claviculares incluyen bloqueos superficiales del plexo cervical, bloqueos combinados del plexo cervical profundo y bloqueos interescalénicos del plexo braquial. Estas técnicas se utilizan generalmente para la analgesia de la clavícula . La elección del bloqueo nervioso óptimo para anestesiar la clavícula requiere una comprensión profunda de la inervación, que sigue siendo controvertida. La inervación sensorial de la clavícula se ha atribuido al plexo cervical o braquial .
Las técnicas guiadas por ultrasonido han permitido a los anestesistas reducir dosis de anestésicos locales y realizar bloqueos más exitosos . A medida que se redujeron las dosis de anestésico local con el uso de la USG y se administraron dosis más bajas, se hicieron posibles bloqueos combinados o múltiples.
En lo que respecta a la anatomía neuronal y la experiencia clínica, el bloqueo combinado del plexo interescaleno-cervical parece ser un bloqueo eficaz y puede ser un método prometedor para una anestesia quirúrgica suficiente en la cirugía de clavícula. Entendemos por muy pocos informes de casos que los bloqueos interescalénicos del plexo braquial y los bloqueos combinados del plexo interescalénico-cervical se están utilizando como una modalidad anestésica única para la cirugía de la clavícula en algunos hospitales . Hasta la fecha, no hay un estudio prospectivo ni un método de anestesia regional bien establecido para la cirugía de clavícula.
El objetivo de nuestro análisis retrospectivo es demostrar que el bloqueo combinado de plexo interescaleno-cervical es eficaz y seguro como método anestésico único para los pacientes sometidos a la reparación de fractura de clavícula. Presentamos una serie de casos de fracturas claviculares que fueron operadas bajo bloqueos combinados de plexo interescaleno-cervical.
2. Los materiales y métodos
Las historias clínicas de los pacientes se revisaron retrospectivamente a partir de mayo de 2014. Todos los pacientes fueron informados sobre el tratamiento, la cirugía y el método de anestesia antes del procedimiento. Se obtuvieron los consentimientos informados para el método quirúrgico y anestésico. Se evaluaron el éxito del bloqueo, complicaciones agudas como punción arterial inadvertida, formación de hematomas, dificultad respiratoria, síndrome de Horner, neumotórax y signos de toxicidad anestésica local.
2.1. Método de anestesia
Definimos esta técnica como el bloqueo combinado de plexo cervical intermedio-interescaleno de inserción única guiada por ultrasonido en el plano, doble inyección. Plexo Cervical bloques combinados con interescalénico bloques se realizaron bajo la guía del ultrasonido (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). La piel se preparó con una solución antiséptica y el transductor se cubrió con una cubierta estéril. Se utilizó un transductor lineal de 12 megahercios (GE Healthcare, Milwaukee, WI, EE. UU.) para realizar los bloques. El lado relacionado del paciente fue escaneado por ultrasonido en una orientación transversal a través del cuello con el marcador de sonda mirando lateral al nivel del surco interescalénico (Figura 1). Se identificó una vista de eje largo de las raíces del plexo braquial, el músculo esternocleidomastoideo (SCM), el músculo elevador de la escápula, la arteria carótida, la vena yugular y los músculos escalenos anterior y medio (Figura 2).
Los bloques fueron realizadas utilizando un 5 centímetros bloque de aguja (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Alemania). Inicialmente, se realizó un bloqueo interescalénico bajo la guía de los Estados Unidos. El transductor de EE.UU. se colocó transversalmente en el cuello al nivel del polo superior del cartílago tiroideo y luego se alineó ligeramente lateralmente donde se observaron las raíces nerviosas entre los músculos escalenos anterior y medio en el surco interescalénico. El lugar de inserción de la aguja se determinó bajo la guía de los EE.UU. como el punto donde comienza el borde posterolateral del músculo SCM. La posición objetivo final de la aguja fue inmediatamente posterior al espacio entre las raíces C5 y C6 (Figura 3). La aguja se insertó lateralmente en el borde posterior del músculo SCM y avanzó bajo la guía de EE.UU. utilizando la técnica en plano. se administraron 0,5 ml/kg de anestésico local (bupivacaína al 0,5%) bajo visualización en tiempo real de la distribución del anestésico local. Después de la realización del bloqueo interescalénico, la aguja fue retirada y redirigida al plexo cervical. El bloqueo del plexo cervical se realizó como un bloqueo plano en la fascia prevertebral posterior al músculo SCM. Se identificó la fascia hiperecoica del músculo SCM en su borde posterolateral, y la aguja se avanzó a lo largo del borde posterior del músculo SCM bajo guía estadounidense en tiempo real hasta el punto nervioso del cuello. La punta de la aguja se colocó para inyectar anestésico local profundo en el músculo SCM a lo largo de su borde posterolateral cónico, pero superficial a la fascia prevertebral (Figura 4).
En este nivel, la visualización de los nervios puede ser difícil y a veces no se puede identificar, y no es necesario determinar las estructuras nerviosas en el plano fascial. Se procedió a inyectar para llenar el plano posterior del músculo SCM, donde existen los nervios cervicales para lograr un bloqueo del plexo cervical efectivo y anestesia quirúrgica. La distribución del anestésico local se visualizó durante el procedimiento (Figuras 3 y 4). La mitad del volumen total del anestésico local se administró para los bloqueos interescalénicos y la otra mitad para los bloqueos del plexo cervical. El bloqueo motor se determinó por la pérdida de la abducción del hombro, y el bloqueo sensorial se evaluó mediante la prueba de pinchazos en el sitio de la cirugía. El paciente también fue examinado por dolor con movilización del brazo y palpación de la clavícula por el cirujano. Un bloqueo exitoso se definió como aquel que no requería conversión a anestesia general. La analgesia postoperatoria se logró mediante tramadol intravenoso cuando fue necesario. Como este procedimiento también afecta al nervio frénico, no se realizó en personas con enfermedad cardíaca o respiratoria coexistente.
Se calculan las estadísticas descriptivas del estudio, y los datos se analizaron mediante el programa SPSS Statistics 21.0 (IBM Corporation, NY, EE. UU.). Los datos cuantitativos continuos se expresaron como número, media y desviación estándar, y los cualitativos como número y porcentaje.
3. Resultados
Las características de los pacientes se resumen en la Tabla 1. En total, 12 pacientes se sometieron a una operación de clavícula. Once pacientes se sometieron a reducción abierta y fijación interna de la fractura de clavícula (Figura 5). Un paciente se sometió a la extracción del implante de la clavícula. Uno de los pacientes tenía enfermedad hepática y otro tenía diabetes mellitus. La historia clínica previa de otros pacientes no fue notable.
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Los pacientes fueron trasladados al quirófano donde se les aplicaron monitores estándar (electrocardiógrafo, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso). Todos los bloqueos se realizaron en el quirófano. Las medidas de reanimación estuvieron presentes durante la realización de los bloqueos y durante la operación. Todas las cirugías se realizaron en posición supina.
Todos los pacientes completaron sus operaciones bajo anestesia regional, y ningún paciente requirió la conversión a anestesia general. Uno de los pacientes se quejó de dolor leve al inicio de la cirugía. Otro paciente sintió dolor con la manipulación de la clavícula y requirió una sedación más profunda. se administraron 50 microgramos de fentanilo y 50 miligramos de ketamina por vía intravenosa a los pacientes, y las operaciones continuaron sin incidentes. No hubo necesidad de medicamentos anticolinérgicos, ya que no se observó ningún efecto secundario de la ketamina. Consideramos que estos pacientes fueron exitosos porque ambos pacientes no necesitaron ser intubados y continuaron teniendo una respiración efectiva en el curso restante. No detectamos un cambio significativo en la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el intraoperatorio. No hubo complicaciones quirúrgicas y complicaciones tempranas relacionadas con los bloqueos. Ninguno de los pacientes desarrolló el síndrome de Horner. Los resultados de la cirugía y la anestesia se resumen en la Tabla 2.
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We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. La satisfacción de los cirujanos fue buena, y ninguno de ellos declaró una opinión negativa sobre el método anestésico. Estaban a favor de este método, que puede ser útil especialmente para pacientes de alto riesgo.
4. Discusión
Esta serie de casos demostró que un bloqueo combinado del plexo cervical intermedio-interescalénico bajo guía ecográfica es factible en la cirugía de fractura clavicular. Antes de la ecografía, las dosis de anestésico local necesarias para el éxito de los bloqueos eran sustancialmente altas; por lo tanto, el riesgo de toxicidad sistémica del anestésico local era alto. Los avances en el campo de los bloqueos nerviosos periféricos guiados por ultrasonido han permitido reducir las dosis de anestésico local en los bloqueos interescalénicos . Los bloqueos interescalénicos guiados por ultrasonido se realizan comúnmente en nuestra clínica para cirugías de hombro. Los bloqueos del plexo cervical también se realizan bajo la guía de ultrasonido para operaciones de endarterectomía. La idea de usar una combinación de dos bloques fue alentada y surgió después de la reducción de las dosis de anestésico local que solíamos administrar a 10-20 mililitros. En consulta con los cirujanos de traumatología, con la garantía de convertir a anestesia general si se siente dolor quirúrgico, hemos estado ofreciendo este método a nuestros pacientes sometidos a cirugía clavicular como una alternativa a la anestesia general desde 2014.
Comprender la anatomía del plexo cervical, la inervación de la clavícula y la inervación de la piel sobre el sitio quirúrgico es importante para establecer un método de anestesia regional para la cirugía clavicular. La rama ventral de los primeros cuatro nervios espinales cervicales constituye el plexo cervical. Se encuentran en la parte delantera de la vértebra C1 a C4, profunda y posterior al músculo esternocleidomastoideo (SCM). El plexo da 4 ramas terminales: nervios auriculares mayores, occipitales menores, supraclaviculares y cervicales transversales. Proporcionan inervación sensorial a la piel y las estructuras superficiales del cuello anterolateral y secciones de la oreja y el hombro. Las ramas emergen en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, anterolateral a las escápulas elevadoras y los músculos escalenos medios a nivel del polo superior del cartílago tiroideo .
Estos nervios ingresan a la piel en el centro del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo a nivel de C3, un punto que se encuentra superior al locus y se denominó inapropiadamente como punto de Erb . Algunos autores incluyen el quinto nervio cervical al plexo, que contribuye a la formación de una de las ramas motoras del plexo cervical llamada nervio frénico. Por lo tanto, el plexo cervical también se puede definir como una red de nervios formada por las ramas ventrales de los nervios C1–C5 y emite ramas motoras y sensoriales . La inervación sensorial de la clavícula y la piel suprayacente no está claramente identificada y varía según la fuente en la literatura entre C3 y C6. Los nervios supraclaviculares, subclavios y largos torácicos / suprascapulares, solos o juntos, pueden ser responsables de la transmisión del dolor después de la fractura clavicular y la cirugía .
Las estrategias de intervención propuestas para las fracturas claviculares incluyen bloqueos superficiales del plexo cervical, bloqueos combinados del plexo cervical superficial y profundo y bloqueos interescalénicos del plexo braquial . Los bloqueos del plexo cervical se utilizan como método anestésico único en muchas cirugías, como endarterectomías carotídeas, procedimientos dentales, drenaje de abscesos submandibulares y submentonarios, tiroidectomía mínimamente invasiva y diverticulectomía de Zenker. Especialmente en endarterectomías carotídeas, los bloqueos superficiales, intermedios y profundos del plexo cervical se realizan ampliamente . Un bloqueo interescalénico guiado por ultrasonido también es un método bien aceptado en la práctica de anestesia, que se prefiere para lograr anestesia quirúrgica en cirugías de hombro, como artroscopia, reparación del manguito rotador y reducciones de dislocaciones de la articulación del hombro.
Sin embargo, la anestesia general parece ser ampliamente preferida en la cirugía clavicular en la práctica de anestesia. El miedo a la falla del bloqueo se ha superado con anestesia regional de uso regular, y se logra una mejor tasa de éxito del bloqueo con el uso de bloqueos guiados por ultrasonido. A partir de entonces, podríamos cambiar el estándar de la práctica institucional diaria de cirugías de clavícula realizadas bajo anestesia general a anestesia regional.
Para la realización de bloqueos de plexo cervical guiados por ultrasonido, el objetivo es colocar la punta de la aguja debajo del plexo si se visualiza. Si el plexo no se visualiza fácilmente, la punta de la aguja debe colocarse profundamente debajo del músculo SCM, en el plano de la fascia prevertebral . Un estudio anatómico sugiere que el compartimento entre la capa superficial y la capa prevertebral de la fascia cervical es un objetivo adecuado para los bloqueos del plexo cervical. Este lugar de inyección describe un bloqueo intermedio del plexo cervical . Anatómicamente, con bloqueos superficiales, podría haber diseminación del inyectable a estructuras debajo de la fascia cervical profunda. Esto también se observó con US en tiempo real en nuestro estudio. El espacio cervical superficial se comunica con el espacio cervical profundo, y esto puede explicar la eficacia de los bloqueos superficiales del plexo cervical .
Hay una nomenclatura confusa en los artículos sobre los bloqueos del plexo cervical. La literatura existente indica que se han descrito varios métodos para la técnica de inyección adecuada en bloqueos superficiales del plexo cervical. La técnica clásica de bloqueo superficial del plexo cervical fue descrita como inyección subcutánea del anestésico local, que se encontró clínicamente eficaz para la endarterectomía carotídea . En algunos informes, se ha sugerido que las inyecciones superficiales del plexo cervical son «intradérmicas» (incluso más superficiales) o que se administran en el cuerpo del músculo esternocleidomastoideo. La inyección subinvestida de la fascia podría denominarse «bloqueo intermedio del plexo cervical». Preferimos el término «bloqueo intermedio del plexo cervical», que describiría correctamente nuestro método, ya que la distribución del anestésico local estaba dentro de la fascia prevertebral en nuestro estudio.
Se ha comprobado que los bloqueos superficiales del plexo cervical guiados por ultrasonido son eficaces para tratar el dolor en entornos de atención de emergencia . Los bloqueos superficiales del plexo cervical también se pueden usar para proporcionar anestesia quirúrgica para la biopsia de ganglios linfáticos y la escisión de un nódulo tiroideo y la colocación de catéteres de hemodiálisis . Los bloqueos bilaterales de plexo cervical guiados por ultrasonido podrían realizarse para la analgesia postoperatoria después de cirugías tiroideas . En la práctica quirúrgica oral y maxilofacial y en cirugías de cuello seleccionadas, se ofreció el uso de bloqueos superficiales del plexo cervical como alternativa a la anestesia general .
El bloqueo combinado del plexo interescaleno-cervical es un método novedoso, que se reportó en muy pocos casos. Vandepitte et al. se utilizó esta técnica con éxito como método de anestesia primaria en una paciente embarazada que tenía una fractura clavicular . Encontraron que este método era eficaz para lograr la anestesia quirúrgica. Shanthanna reportó dos casos de cirugía clavicular operada bajo anestesia general . A los pacientes se les realizó bloqueo superficial del plexo cervical y bloqueo selectivo de la raíz nerviosa C5 bajo guía ecográfica, junto con anestesia general. Ambos pacientes tenían un bloqueo regional efectivo y requerían una mínima suplementación de analgesia, siendo dados de alta el mismo día.
5. Limitaciones del Estudio
Esta serie clínica está limitada por su naturaleza retrospectiva, y no se siguió a los pacientes para un requerimiento de analgesia postoperatoria. Esto puede ser un tema de estudio prospectivo en el futuro. Como la reparación clavicular es una intervención rara vez realizada, el bajo número de casos también fue una limitación. No se evaluaron varias mediciones, como el número de intentos de inserción de agujas, redirecciones de agujas, tiempos de ejecución de bloqueos y tiempos de inicio. Tampoco se evaluaron las complicaciones a largo plazo.
6. Conclusiones
Nuestra limitada experiencia sugiere que el bloqueo combinado del plexo interescaleno-cervical es posible como método anestésico único en pacientes sometidos a cirugía de fractura clavicular. En esta serie de casos, la anestesia regional fue exitosa, efectiva y bien tolerada en todos los pacientes. Este método puede considerarse como una alternativa a la anestesia general. Se requieren ensayos prospectivos (aleatorizados) para determinar cuál constituye la mejor opción para tales operaciones.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.