Consideraciones y recomendaciones para el tratamiento

Van B. Haywood, DMD / Rhoda J. Sword, DMD

Para comprender cómo blanquear con éxito los dientes manchados de tetraciclina, primero debe comprender los conceptos básicos del blanqueamiento de dientes normales. Al considerar el blanqueamiento, la mayoría de los dentistas eligen la técnica más rentable, segura y eficaz, tanto para el consultorio dental como para el paciente, que generalmente se reconoce como blanqueamiento de bandejas durante la noche con un agente blanqueador de peróxido de carbamida al 10%, el material blanqueador aprobado por ADA más investigado.1 En los casos de blanqueamiento que involucran dientes manchados con tetraciclina, el tiempo prolongado requerido para que los dientes cambien de color hace que elegir el material y la técnica de blanqueamiento adecuados sea aún más importante en términos de costo y seguridad. Al dirigirse a los pacientes, se debe usar la palabra » blanqueamiento «en lugar de «blanqueamiento».»Aunque muchos productos de venta libre afirman que pueden producir» blanqueamiento «que rivaliza con los tratamientos odontológicos, el» blanqueamiento «solo elimina las manchas superficiales, mientras que el» blanqueamiento » cambia el color inherente de los dientes. El siguiente artículo compara y contrasta las técnicas de blanqueamiento de bandejas para dientes normales con las de dientes manchados con tetraciclina.

Cómo responden los dientes al blanqueo

Los dientes de cada paciente responden de manera diferente al blanqueo, tanto en el nivel de blanqueo que obtienen como en la rapidez con la que se produce el blanqueo. Dependiendo del tono final deseado, el blanqueamiento de los dientes decolorados normales durante la noche en la bandeja toma aproximadamente de 3 días a 6 semanas, con un tiempo promedio de aproximadamente 2 semanas.2 Comparativamente, los dientes manchados con tetraciclina pueden tardar de 2 a 12 meses o más en blanquearse con el mismo método.3 Aunque no necesariamente se vuelven «blancos», el tiempo promedio para que los dientes manchados con tetraciclina se aclaren es de 3 a 4 meses (Figura 1 y Figura 2). El resultado final de blanquear los dientes manchados con tetraciclina depende de su color inicial y la consistencia del color. La tetraciclina está disponible en varios análogos, que inducen diferentes colores en los dientes. Las decoloraciones grises son las más difíciles de blanquear, mientras que las decoloraciones marrones y amarillas responden mejor. Todos los dientes se aclararán con blanqueamiento; lo impredecible es la medida en que se aligerarán y la uniformidad (Figura 3 y Figura 4).

Cuando se inicia el tratamiento de blanqueamiento para dientes normales, puede haber un cambio de color mínimo durante uno o dos días, luego los dientes comienzan a aclararse significativamente. Los dientes continuarán aclarándose hasta que alcancen un punto final o meseta, que está determinado por su composición, no por el producto o la técnica. Esto contribuye a la naturaleza impredecible del blanqueo. Una vez que los dientes alcanzan su blancura máxima, cualquier tratamiento adicional o uso de diferentes productos/concentraciones no mejorará ese tono. Los dientes se ven mejor cuando coinciden con el color de la esclerótica de los ojos, que es el punto final deseado para el blanqueamiento.4 Sin embargo, debido a que el tono final es impredecible, el logro prometedor de un tono súper claro puede resultar en insatisfacción del paciente con el tratamiento.

Cuando se inicia el tratamiento de blanqueamiento para dientes manchados con tetraciclina, puede ocurrir un ligero cambio de color durante los primeros días, seguido de un cambio observable durante un mes más o menos de tratamiento. Después de aproximadamente 1 a 2 meses, los dientes comenzarán a aclararse de la misma manera que los dientes normales, progresando hasta alcanzar su máximo potencial de blancura (Figura 5 y Figura 6). Aunque el tratamiento promedio requiere de 3 a 4 meses de blanqueamiento nocturno con peróxido de carbamida al 10%, alcanzar la blancura máxima podría tomar hasta 15 meses, dependiendo del color inicial y la ubicación de la tinción de tetraciclina. Para asegurarse de que se consigue el tono más claro posible, antes de terminar el tratamiento, el paciente debe continuar blanqueándose durante todo un mes a pesar de que no haya un cambio de color perceptible.

La importancia del Examen de Blanqueamiento

Antes de utilizar cualquier técnica de blanqueamiento, se debe realizar un examen y análisis adecuado de la sonrisa.5 Además de la sonrisa en sí, esta evaluación debe incluir toda la cara y dar cuenta de la esclerótica de los ojos. El examen debe evaluar la extensión de los dientes visibles en la sonrisa completa porque las áreas gingivales de los dientes no se blanquean, así como la porción incisal (Figura 7 y Figura 8). Esta diferencia en la respuesta dental existe porque el diente es más grueso en la encía, con menos esmalte y más dentina, y la composición de la dentina varía desde el incisal hasta la punta de la raíz. Con los dientes manchados de tetraciclina, el área gingival es aún más difícil de blanquear. Esto se debe a que el color del diente proviene principalmente de la dentina, donde la molécula de tetraciclina está más unida (Figura 9 y Figura 10).

Cuando se planea blanquear los dientes normales, la identificación de una» sonrisa gomosa » es importante porque los dientes más blancos lo harán más notable. La terapia periodontal para la erupción pasiva alterada se puede indicar antes del blanqueamiento para exponer más dientes y eliminar la visualización gingival excesiva, lo que puede reducir la necesidad de blanqueamiento. Para que parezca normal, la mayoría de los dientes deben tener al menos 10 mm de longitud. La presencia de una sonrisa gomosa puede ser un problema menor cuando se planea blanquear los dientes manchados de tetraciclina. Debido a que sus áreas gingivales a menudo son más oscuras y no responden tan bien, los dientes manchados de tetraciclina no crearán el mismo contraste agudo con la encía que se observa en una sonrisa gomosa con dientes más claros.

Las restauraciones existentes reveladas en una sonrisa completa deben evaluarse para determinar la visibilidad y la criticidad del color, ya que no se aclararán con el blanqueo, independientemente del material. Es posible que se eliminen algunas manchas en la superficie de los compuestos, pero el color básico de las restauraciones seguirá siendo el mismo. Por lo tanto, si una restauración coincide con el color existente del diente, puede volverse antiestético después del blanqueamiento y debe reemplazarse. Los pacientes deben comprender claramente las implicaciones financieras de reemplazar restauraciones no estéticas del color de los dientes por una tarifa adicional, porque ese costo puede presentar un obstáculo para proceder con el blanqueamiento.

Las condiciones periodontales y la recesión gingival deben evaluarse durante el análisis de la sonrisa porque las raíces expuestas no se blanquean. Los dientes manchados con tetraciclina son aún más oscuros en la encía que los dientes normales, por lo que las expectativas de estos pacientes deben ajustarse a un resultado menos que ideal. Además, el análisis de la sonrisa para ambos tipos de dientes debe incluir una evaluación de la falta de armonía gingival, ya que aclarar los dientes con blanqueamiento acentuará las áreas menos que ideales (Figura 11 y Figura 12).

Al igual que con los dientes normales, los dientes manchados con tetraciclina deben examinarse para detectar caries existentes. Debido a que el proceso de descomposición se detiene durante el blanqueo con peróxido de carbamida al 10%, no es necesario restaurar las caries pequeñas no sensibles antes del tratamiento.6 Sin embargo, si se detecta una lesión profunda o sensible, se puede colocar una restauración protectora con un ionómero de vidrio modificado con resina (RMGI) antes de iniciar el blanqueo. Debido a que es imposible predecir el resultado final del color blanqueado, se debe estimar la selección de tonos para el RMGI. Una vez completado el blanqueo, si el RMGI ya no coincide o no tiene el brillo de superficie deseado, su superficie se puede quitar, dejando la parte más profunda como base. Luego, una resina compuesta que coincida con el tono de los dientes blanqueados se puede unir al RMGI y al esmalte circundante para lograr una mejor estética.

Sensibilidad durante el blanqueamiento

Todos los pacientes que estén considerando el tratamiento con blanqueamiento deben ser evaluados por antecedentes de sensibilidad. Aquellos con problemas de sensibilidad existentes tienen más probabilidades de experimentar una mayor sensibilidad durante el blanqueo. La sensibilidad durante el tratamiento de blanqueo resulta del fácil paso del peróxido a través del esmalte y la dentina intactos y hacia la pulpa, que ocurre en 5 a 15 minutos.7 La sensibilidad al blanqueo es una pulpitis transitoria resultante de este paso fácil, y las concentraciones más altas de materiales de blanqueo darán como resultado una mayor sensibilidad.8 Además, la sensibilidad puede ser causada por problemas oclusales relacionados con la bandeja.

Además de utilizar una baja concentración de peróxido de carbamida y una bandeja adecuada, la adición de una bandeja de 10 a 30 minutos de nitrato de potasio al 5% antes o después del tratamiento de blanqueo puede ayudar a reducir la sensibilidad asociada.9 El nitrato de potasio se encuentra en la mayoría de las pastas dentales desensibilizantes en los Estados Unidos, pero se usa menos en otros países. Con varios productos profesionales disponibles para dispensar nitrato de potasio, se puede aplicar cepillando con una pasta de dientes, usándola en la bandeja en lugar del material blanqueador o incorporándola al material blanqueador. Cuando se aplica usando la bandeja, una pasta de dientes con nitrato de potasio al 5% que se usa durante 10 a 30 minutos reducirá con éxito la sensibilidad en más del 90% de los pacientes que blanquean. Para los pacientes con antecedentes de sensibilidad, cepillarse con una pasta dental desensibilizante que contenga un 5% de nitrato de potasio durante 2 semanas antes de comenzar el tratamiento con blanqueo puede reducir significativamente la sensibilidad al blanqueo.10

La sensibilidad generalmente ocurre durante las primeras 2 semanas de tratamiento con blanqueo. Aunque el paciente teñido con tetraciclina requerirá un tratamiento de blanqueamiento que dura muchos meses, la sensibilidad generalmente no empeora progresivamente. Para reducir aún más los problemas de sensibilidad, los médicos deben esperar 2 semanas después de la profilaxis antes de iniciar el blanqueamiento, tiempo durante el cual el paciente puede cepillarse con una pasta de dientes desensibilizante.

Radiografías de cribado

Antes de iniciar el tratamiento de blanqueamiento, se debe tomar una radiografía de cribado de los dientes anteriores y de cualquier diente oscuro individual para determinar la causa de su decoloración. A menudo, un diente absceso o reabsorción interna o externa no muestra ningún signo o síntoma asociado que no sea la decoloración de los dientes. En los dientes manchados con tetraciclina, estas variaciones de color son más difíciles de reconocer. Además, la metamorfosis calcifica, en la que la cámara pulpar se borra total o parcialmente por la deposición de dentina secundaria, puede hacer que un diente parezca más oscuro. La radiografía de detección también puede ser útil para determinar la presencia de caries interproximal, quistes periapicales o tumores que podrían contribuir a la apariencia oscurecida de un diente o dientes.

Materiales blanqueadores

Se requieren diferentes instrucciones para el paciente para cada uno de los dos materiales blanqueadores más utilizados: peróxido de carbamida y peróxido de hidrógeno. El peróxido de carbamida se compone de peróxido de hidrógeno y urea. Debido a que está activo durante 6 a 10 horas, el peróxido de carbamida se usa mejor para blanquear bandejas durante la noche.11 El peróxido de hidrógeno solo está activo durante 30 a 60 minutos, por lo que es más apropiado para su uso durante el día. Un producto de peróxido de carbamida al 10% es comparable a un producto de peróxido de hidrógeno al 3,5%. Debido a que el peróxido de carbamida tiene un tiempo de actividad más largo, requiere menos tratamientos para alcanzar el mismo tono en comparación con el uso de peróxido de hidrógeno durante el día. Para los dientes normales, la preferencia del paciente y el estilo de vida pueden determinar el material y el tiempo de desgaste más apropiados. Sin embargo, para los dientes manchados con tetraciclina, el blanqueamiento de la bandeja durante la noche con peróxido de carbamida al 10% es el más eficiente en el tiempo y resulta en una alta tasa de cumplimiento del paciente.

Un nivel de pH inferior a 6,8 es necesario para que se produzca caries en la dentina, y un nivel de pH inferior a 5,5 es necesario para que se produzca en el esmalte. Debido a que el peróxido de carbamida tiene urea, eleva el nivel de pH de la boca por encima de 8.0, reduciendo significativamente la capacidad de los pacientes para desarrollar caries dental durante los tratamientos de blanqueamiento. El peróxido de hidrógeno tiene un pH de 5, por lo que no favorece la protección dental. Debido al desgaste de la bandeja a largo plazo necesario en el tratamiento de los dientes manchados de tetraciclina, se recomienda el uso de peróxido de carbamida al 10% durante la noche.

Fabricación de bandejas

El diseño de la bandeja de blanqueo seleccionada debe basarse en el producto a utilizar, su concentración y las necesidades específicas del paciente. Los productos que contienen peróxido de carbamida al 10% se diseñaron originalmente para tratar las encías como antiséptico oral (por ejemplo, Gly-Oxide®). Por lo tanto, cuando se planea usar un material blanqueador con peróxido de carbamida al 10%, se pueden hacer bandejas que se extienden de 1 a 2 mm sobre el tejido gingival para un ajuste más cómodo y un mejor sellado para retener el material. Se ha demostrado que la salud gingival de los pacientes que participan en proyectos de investigación de blanqueo utilizando esta concentración y tipo de bandeja mejora durante el blanqueo. El uso de concentraciones de peróxido de carbamida superiores al 10% requiere colocar festones en la bandeja para que el material no entre en contacto con el tejido gingival y potencialmente cause una quemadura. Para el uso a largo plazo para tratar dientes manchados de tetraciclina, la bandeja sin festoneado con peróxido de carbamida al 10% proporciona el blanqueamiento más eficiente posible con la menor sensibilidad gingival o dental.

En la fabricación de bandejas, no se necesitan separadores o depósitos para blanquear los dientes; están diseñados para tener en cuenta las bandejas ajustadas o mal ajustadas. Se puede utilizar una impresión de alginato adecuada (es decir, se permite que el material se coloque correctamente en la bandeja antes de su uso, se mantiene en la boca del paciente durante el tiempo recomendado por el fabricante y se usa para verter el modelo en 15 a 45 minutos sin burbujas) para crear una bandeja excelente, sin festones y sin depósito para blanquear el peróxido de carbamida al 10%. Al no usar reservorios, se conserva la cantidad de material blanqueador utilizado y se aumenta la comodidad para el paciente, especialmente durante los largos tiempos de blanqueamiento necesarios para tratar los dientes manchados con tetraciclina.

Unión de compuestos

Debido a que los materiales blanqueadores penetran en los dientes y liberan oxígeno, cuando la unión se realiza inmediatamente después del blanqueo, la resistencia de unión entre el compuesto y el esmalte se reduce en aproximadamente un 50%.12 Por lo tanto, los dentistas deben evitar iniciar procedimientos de unión hasta 2 semanas después del tratamiento de blanqueo para dar tiempo a que el oxígeno se disipe. El oxígeno liberado durante el blanqueamiento también afecta el tono de los dientes, por lo que los pacientes no deben blanquear durante 2 semanas antes de tomar un tono para una corona o compuesto. Debido a que algunos pacientes pueden estar usando productos de venta libre desconocidos para el consultorio dental, es importante que la recepcionista también les pregunte acerca de cualquiera de estos productos que pueden estar usando antes de programar una cita que involucre unión o coincidencia de colores.

Tarifas para Tratamientos de Blanqueamiento Extendidos

Los tiempos de tratamiento no específicos y más largos necesarios para blanquear los dientes manchados con tetraciclina crean un desafío único para el profesional en relación con las tarifas. Si se cotiza un precio por el tiempo de tratamiento completo, se podría disuadir al posible paciente blanqueador de continuar con el tratamiento. Un modelo exitoso implica cobrar una tarifa de blanqueamiento inicial razonable para el arco maxilar, mientras educa al paciente que cualquier tratamiento posterior y los costos de recarga de material dependerán de la duración del proceso de blanqueamiento. A nivel nacional, un arco de blanqueamiento en el hogar promedia alrededor de 2 285, que incluye el examen, la radiografía, la bandeja y el material de blanqueamiento. Un kit de blanqueamiento típico tratará un arco durante aproximadamente 4 semanas, y los pacientes pueden usar un formulario para realizar un seguimiento de la rapidez con que están usando las jeringas, así como para registrar cualquier cambio de color o sensibilidad. En la cita de seguimiento de 1 mes, el dentista puede usar este formulario para ayudar a determinar un costo justo para el paciente, incluida la cantidad de material necesario para otro mes de tratamiento y una visita adicional al consultorio. Para reducir aún más el costo, el dentista debe usar una compañía que ofrezca recargas para vender a los pacientes en lugar de kits completos. Debido a que potencialmente pueden ahorrar dinero, los pacientes tienden a ser muy eficientes con el material de blanqueo. Este enfoque de «pago por uso» beneficia tanto al paciente como al dentista. El paciente puede anticipar el costo mensual, y el dentista no pierde dinero por tiempos de tratamiento prolongados imprevistos. En cada cita, el dentista y el paciente pueden determinar si se necesita otro mes de tratamiento o si es hora de comenzar a blanquear el arco mandibular.

Tratamiento de arco único

La clínica dental necesita ofrecer una tarifa de arco único. La mejor manera de maximizar el cumplimiento del paciente y comparar el progreso desde el tono de referencia es tratar solo un arco a la vez. Además, los pacientes pueden desalentarse de iniciar el tratamiento con una tarifa más alta que incluye ambos arcos y pueden tener otras razones para querer blanquear solo el arco maxilar. En los proyectos de investigación de blanqueamiento realizados de forma gratuita para los participantes, sorprendentemente, algunos pacientes optan por no blanquear el arco mandibular, incluso sin costo alguno. La opción de usar una sola bandeja tiene varias otras ventajas. Debido a que solo hay un grosor de material entre los dientes, este enfoque minimiza el impacto del blanqueo de la bandeja en la oclusión, lo que puede reducir la sensibilidad dental mecánica y eliminar posibles problemas en las articulaciones. Y debido a que se tratan menos dientes simultáneamente, la sensibilidad dental general también se puede reducir. El tratamiento de blanqueamiento de arco único está especialmente indicado en situaciones de tratamiento a largo plazo, como la tinción con tetraciclina, porque los pacientes pueden perder su referencia de cuán oscuros eran sus dientes antes del tratamiento y no estar satisfechos con el progreso limitado que se está haciendo. El uso de un enfoque de arco único proporciona muchas ventajas, incluido un menor impacto en la oclusión, una sensibilidad general reducida y, lo que es más importante, un mayor cumplimiento y satisfacción del paciente.

Cumplimiento del paciente

Mantener el cumplimiento del paciente durante 2 a 6 meses de tratamiento de blanqueamiento en el hogar para dientes manchados con tetraciclina puede parecer desalentador para el dentista. Sin embargo, con una presentación cuidadosa del tratamiento y la comprensión del paciente de los beneficios, se puede lograr. Al igual que ajustarse a una férula de bruxismo o a un dispositivo antirronquidos, con el uso nocturno, los pacientes pueden acostumbrarse al uso de una bandeja de blanqueamiento. El uso de peróxido de carbamida al 10% para un uso prolongado es ideal por varias razones. El cumplimiento es mejor con el uso de bandejas durante la noche, y el paciente obtiene el mayor beneficio por aplicación debido a su mayor tiempo de actividad, lo que reduce los costos. Por ejemplo, cuando se usa peróxido de carbamida, aproximadamente el 50% del peróxido se agota en 1 a 2 horas. Sin embargo, el material restante continuará liberando peróxido durante otras 2 a 6 horas. Por lo tanto, si el paciente solo se blanquea durante 2 horas antes de retirar la bandeja, estaría desechando la mitad del material activo, reduciendo en gran medida la eficiencia del tratamiento individual y aumentando innecesariamente el costo del proceso de blanqueo.

Blanqueamiento frente a carillas

Se deben considerar varios factores al elegir si blanquear o no los dientes manchados con tetraciclina. Debido a que los dientes se aligeran desde el incisal hasta la encía, la ubicación de las áreas oscurecidas tendrá un impacto en el resultado final. Los dientes con la decoloración más oscura en la unión cementoenamel, especialmente las áreas oscuras, de color azul grisáceo, tienen el peor pronóstico para el aclaramiento completo, mientras que los dientes con decoloración en el tercio incisal tienen el mejor pronóstico. Los dientes que no pueden blanquearse completamente en el tercio gingival pueden ser buenos candidatos para carillas de porcelana. Blanquear antes de la preparación de carillas puede ayudar a determinar si las carillas son necesarias, y cuando lo son, puede mejorar su estética al proporcionar dientes más ligeros como punto de partida. Alternativamente, los dientes se pueden blanquear desde el lingual después de la colocación de la carilla (Figura 13 y Figura 14).13 En los casos que involucran dientes manchados con tetraciclina, cuando se intenta un tratamiento de blanqueamiento antes de recomendar carillas, los pacientes pueden estar seguros de que se utilizó el plan de tratamiento más conservador para lograr el resultado más estético.

Conclusión

Aunque los efectos de decoloración de los dientes asociados con la ingestión de tetraciclina en niños han sido reconocidos en el campo médico durante algún tiempo, también se han reportado manchas de dientes asociadas con la ingestión de análogos de tetraciclina en adultos (por ejemplo, minociclina para el tratamiento del acné).14 Debido al uso continuado del medicamento para tratar el acné y otras infecciones, como la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, las manchas de tetraciclina continuarán ocurriendo. Debido a su enfoque financiero y clínicamente conservador, el blanqueamiento debe ser el tratamiento inicial para los pacientes con dientes manchados con tetraciclina.15 Ya sea que el caso involucre dientes manchados con tetraciclina o dientes normales, la técnica de blanqueamiento más efectiva, rentable y segura es el blanqueamiento en el hogar, durante la noche con peróxido de carbamida al 10% en una bandeja sin festoneo y sin depósito.

Acerca de los autores

Van B. Haywood, DMD
Profesor
Dental College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

Rhoda J. Sword, DMD
Profesor asociado
Dental College of Georgia
Augusta University
Augusta, Georgia

1. Christensen GJ. Blanquear los dientes – ¿cuál es la mejor manera? J Esthet Restor Dent. 2003;15(3):137-139.

2. Haywood VB. The «bottom line» on bleaching 2008. Abolladura interior. 2008;4(2):82-89.

3. Haywood VB, Leonard RH, Dickinson GL. Eficacia de seis meses de blanqueamiento vital nightguard de dientes manchados de tetraciclina. J Esthet Dent. 1997;9(1):13-19.

4. Mrazek B. » No te blanquees hasta que veas el blanco de sus ojos.»Compend Contin Educ Dent. 2004;25(6):472-476.

5. Haywood VB. Examen de blanqueamiento previo vital para un blanqueamiento óptimo. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(1):72-73.

6. Bentley CD, Leonard RH, Crawford JJ. Efecto de los agentes blanqueadores que contienen peróxido de carbamida sobre las bacterias cariogénicas. J Esthet Dent. 2000;12(1):33-37.

7. Cooper JS, Bokmeyer TJ, Bowles WH. Penetración de agentes blanqueadores de peróxido de carbamida en la cámara pulpar. J Endod. 1992;18(7):315-317.

8. Matis BA, Wang Y, Jiang T, Eckert GJ. Blanqueamiento prolongado en el hogar de dientes manchados de tetraciclina con concentraciones de peróxido de carbamida. Quintessence Int. 2002;
33 (9):645-655.

9. Haywood VB, Caughman WF, Frazier KB, Myers ML. Bandeja de entrega de nitrato de potasio-fluoruro para reducir la sensibilidad al blanqueo. Quintessence Int. 2001;32(2):105-109.

10. Browning WD. Haywood VB. Hughes N, Cordero R. Cepillado previo con un dentífrico de nitrato de potasio para reducir la sensibilidad dental durante el blanqueamiento evaluado en un entorno basado en la práctica. Compend Contin Educ Dent. 2010;31(3):220-225.

11. Matis BA, Cochran MA, Eckert G. Revisión de la efectividad de varios sistemas de blanqueamiento dental. Operación. 2009;34(2):230-235.

12. Da Silva Machado J, Candido MS, Sundfeld RH, De Alexandre RS, Cardoso JD, Sundefeld ML. La influencia del intervalo de tiempo entre el blanqueo y la unión del esmalte. J Esthet Restor Dent. 2007;19(2):111-118.

13. Haywood VB, Parker MH. Blanqueamiento vital Nightguard debajo de carillas de porcelana existentes: reporte de un caso. Quintessence Int. 1999;30(11):743-747.

14. Cheek CC, Heymann HO. Decoloraciones dentales y orales asociadas con la minociclina y otros análogos de la tetraciclina. J Esthet Dent. 1999;11(1):43-48.

15. Leonard RH, Haywood VB, Caplan DJ, Tart ND. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth 90 months post-treatment. J Esthet Restor Dent. 2003;
15(3):142-153.