El manejo de las vías respiratorias es una de las habilidades definitorias de un médico de urgencias, pero nuestro papel en el cuidado de los pacientes intubados puede continuar mucho después de que se confirme la colocación de la sonda endotraqueal. En pacientes ventilados mecánicamente, las elevaciones agudas de la presión de las vías respiratorias pueden desencadenarse por causas benignas y potencialmente mortales. Cuando el ventilador se activa, ¿sabes cómo notar la diferencia? ¿Cuál es su enfoque para solucionar los problemas potenciales?

Trabajo de respiración

Cuando un paciente está conectado a un ventilador, la cantidad de trabajo necesario para entregar una respiración se puede considerar en términos de presión. La cantidad total de trabajo (o presión) se puede dividir en dos componentes:

1. Trabajo para superar la resistencia en las vías respiratorias (trabajo resistivo)
2. Trabajo para distender los pulmones y la pared torácica (trabajo elástico). El trabajo elástico aumenta a medida que disminuye el cumplimiento pulmonar.

Como una ecuación simplificada, se puede pensar como:

Ptotal = Presist + Pelástico
Ptotal = Presist + 1/Cumplimiento

Presiones inspiratorias y de meseta máximas

Por lo tanto, se puede pensar que las elevaciones en la presión de las vías respiratorias son causadas por aumentos en la resistencia de las vías respiratorias y / o disminuciones en la conformidad pulmonar. La cantidad total de presión en las vías respiratorias administrada por el ventilador para superar el trabajo resistivo y elástico se define como la presión inspiratoria máxima (Ppeak). La presión total de las vías respiratorias se puede separar en partes componentes midiendo una pausa inspiratoria. Esto mide la presión de las vías respiratorias al final de la inspiración cuando el flujo a través de las vías respiratorias ha terminado. Cuando el flujo se ha detenido, la cantidad de trabajo resistivo es cero. Por lo tanto, la presión medida al final de la inspiración representa un trabajo elástico; esto se define como presión de meseta (Pplat). A continuación se muestra un esquema de la forma de onda del ventilador durante una pausa inspiratoria. La diferencia entre Ppeak y Pplat representa la cantidad de trabajo necesario para superar la resistencia de las vías respiratorias.

Adaptado de 1

Enfoque sistemático para solucionar problemas de presiones máximas altas

En el Departamento de Emergencias, las elevaciones agudas de las presiones de las vías respiratorias pueden representar una enfermedad potencialmente mortal y se pueden evaluar sistemáticamente en varios pasos. El tratamiento adecuado de las presiones elevadas de las vías respiratorias será dictado por la causa subyacente. La siguiente es una lista rápida de preguntas para hacerse:

¿Está hipotenso el paciente?

Si es así, retire inmediatamente al paciente del ventilador y de la bolsa manualmente. Las elevaciones de la presión intratorácica limitan el gasto cardíaco. La constelación de presiones altas en las vías respiratorias e hipotensión sugieren un auto-PEEP crítico o neumotórax a tensión. Si la hipotensión mejora cuando se retira el ventilador, la causa probable puede ser la AUTOEP. Si no mejora, se debe considerar el neumotórax a tensión y la descompresión con aguja.

Determinar una presión de meseta (Pplat)

Si el paciente está estable, determinar una presión de meseta haciendo una pausa inspiratoria en el ventilador.

Determinar la diferencia entre Ppeak (Ptotal) y Pplat (Pelástico)

Si la diferencia es alta

Si la diferencia entre las presiones de pico y meseta es mayor de aproximadamente 5 cm/H20, es probable que el aumento de la presión en las vías respiratorias se atribuya al aumento del trabajo resistivo. Las causas agudas de resistencia elevada de las vías respiratorias son broncoespasmo, anafilaxia, obstrucción del tubo endotraqueal u obstrucción del circuito del ventilador (por ejemplo, el tubo del ventilador está torcido). Durante una pausa inspiratoria, la forma de onda del ventilador mostraría un pico alto (ver más abajo).

Aumento del trabajo resistivo

Si la diferencia es baja

Si la diferencia entre las presiones de pico y de meseta es baja, el aumento de la presión de las vías respiratorias es probablemente secundario a una disminución aguda de la conformidad pulmonar y el consiguiente aumento del trabajo elástico. Las causas agudas de trabajo elástico elevado son neumotórax, neumotórax a tensión, neumonía evolutiva, edema pulmonar, SDRA y auto-espiar causado por «apilado de aliento». Se han implicado presiones de meseta superiores a 30 cm/H20 en la lesión pulmonar inducida por el ventilador (IAV). En este caso, la forma de onda de pausa inspiratoria mostraría un pequeño pico (ver más abajo).

Aumento de la elástica de trabajo

Referencia

• Biografía
• Últimas entradas

Todd A. Siegel, MD

ALiEM Destacado Colaborador de
Clinical Fellow en Medicina de Cuidados Críticos
Universidad de California, San Francisco (UCSF)

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