Resumen

La microcirugía endoscópica transanal (EMT) es una modalidad de tratamiento mínimamente invasiva para una variedad de lesiones rectales. Debido a su naturaleza mínimamente invasiva, la TEM ha surgido como un método seguro. Entre las complicaciones más amenazantes se encuentran la hemorragia y la perforación peritoneal. Presentamos dos pacientes que demostraron aire libre intraabdominal en una radiografía de tórax erecta después del procedimiento TEM sin otros hallazgos de neumoperitoneo. Planteamos la hipótesis de que, debido a la combinación de presiones elevadas en la cavidad retroperitoneal y disminución de la integridad de la barrera retroperitoneal, el gas de CO2 insuflado puede difundirse en la cavidad intraperitoneal. Se debe considerar un tratamiento conservador en pacientes con aire intraabdominal libre postoperatorio. Sin embargo, no debe haber sospecha de entrada peritoneal durante el procedimiento y el paciente debe estar en buen estado general sin síntomas abdominales graves.

1. Introducción

El cáncer de recto es la quinta forma de cáncer más común en adultos en todo el mundo.

El cáncer colorrectal está precedido por el desarrollo de adenomas. Los adenomas son neoplasias comunes del tracto colorrectal. Los adenomas tubulovillosos y vellosos representan una alta incidencia de transformación en cáncer colorrectal invasivo .

Desde su introducción en 1983, la TEM ha surgido como un método seguro y eficaz para tratar una variedad de lesiones rectales, incluidos adenomas, carcinomas en estadio temprano y estenosis . Entre las complicaciones perioperatorias más frecuentes se encuentran la hemorragia y la perforación peritoneal. El aire intrabdominal sin perforación peritoneal es extremadamente raro. Reportamos dos pacientes que mostraron aire libre intraabdominal en una radiografía de tórax erecta después del procedimiento TEM. La relaparoscopia en un paciente y el seguimiento estrecho en el otro paciente no revelaron signos de entrada peritoneal, y después de un tratamiento conservador, los pacientes fueron dados de alta en buen estado de salud.

2. Reporte de caso

2.1. Paciente A

Varón de 66 años, diagnosticado previamente de carcinoma papilar de tiroides y metástasis pulmonares para el que fue tratado con tiroidectomía total, disección de ganglios linfáticos cervicales y toracotomía, fue remitido a nuestro hospital con cambios en los hábitos intestinales. El examen rectal digital y la rectoscopia revelaron un tumor a 5 cm del borde anal. La ecografía endoscópica reveló una extensión hacia la pared rectal.

Se realizó con éxito un procedimiento TEM en nuestra clínica. La velocidad de insuflación fue de 6 L de CO2 / minuto y la presión intraluminal de 15 mmHg. No se observaron signos de perforación peritoneal durante el procedimiento. El examen histológico confirmó el diagnóstico de un adenoma túbulo con un diámetro máximo de 5.5 cm. Un día después del procedimiento, el paciente se encontraba en una leve incomodidad con una temperatura corporal de 39 grados centígrados. La presión arterial y el pulso eran normales. El abdomen presentaba un ligero dolor a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo sin protección muscular. Se identificaron crepitaciones a la palpación, sugiriendo la existencia de enfisema subcutáneo. El análisis de sangre mostró leucocitosis (18.000 / mm3) y niveles elevados de proteína c reactiva (148 mg/L). El tratamiento conservador se inició con antibióticos de amplio espectro i. v. (ceftriaxona 1dd 2 gr, metronidazol 3dd 500 mg). Se realizó una radiografía de tórax erecta que mostró aire libre en el abdomen y enfisema subcutáneo (Figura 1). Bajo sospecha de perforación peritoneal se realizó una laparoscopia diagnóstica. Sin embargo, durante el procedimiento no se pudo identificar ningún defecto peritoneal. Se observó un peritoneo abultado (Figura 2). Se continuó el tratamiento conservador y el paciente fue estrechamente monitorizado con exámenes físicos y análisis de sangre repetidos. El paciente se recuperó clínicamente y los análisis de sangre se normalizaron. Cuatro días después de la laparoscopia de diagnóstico, la medicación se cambió a antibióticos orales y se le dio de alta en buen estado de salud. El enfisema subcutáneo estuvo presente durante más de 10 días. En el seguimiento de un mes, el paciente sufre inicialmente de calambres rectales, pero está libre de molestias abdominales en la siguiente visita.

Figura 1.

Intra-abdominal aire libre en un erecto de rayos X de tórax.

Figura 2

la Protrusión del peritoneo durante relaparoscopy sin peritoneal defecto.

2.2. Paciente B

Un varón de 65 años con hipertensión arterial y pólipo sésil rectal en su historia clínica anterior fue remitido a nuestro departamento. El paciente sufría de sangrado rectal. Durante el examen rectal digital se puede palpar una masa débil en la pared anterior del recto a 3 cm del borde anal. La rectoscopia fue compatible con el examen físico. Se realizó ecografía endoscópica revelando la extensión en la pared rectal. La resonancia magnética (RM) mostró una masa rectal distal con medidas de 3,5 × 2,0 cm sin aumento de ganglios linfáticos. Las biopsias levantaron la sospecha de adenocarcinoma.

El paciente se sometió a un procedimiento TEM y el tumor se extirpó con éxito. La velocidad de insuflación fue de 6 L de CO2 / minuto y la presión intraluminal fue de 15 mmHg. Durante el procedimiento no se observó entrada peritoneal. El examen patológico confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma T2, extirpado radicalmente. La observación cercana del paciente reveló una temperatura de 39 grados centígrados un día después del procedimiento. En el examen físico, la parte inferior del abdomen presentaba un ligero dolor sin protección muscular. En su flanco izquierdo se identificaron crepitaciones a la palpación, lo que sugiere la existencia de enfisema subcutáneo. El análisis de sangre reveló una leucocitosis (20.500 / mm3) y un nivel elevado de proteína c reactiva (158 mg/L). Una radiografía de tórax erecto mostró tanto aire libre intraabdominal como enfisema subcutáneo. Se iniciaron antibióticos intravenosos de amplio espectro(ceftriaxona 1dd 2 gr, metronidazol 3dd 500 mg). Tras un aumento inicial de la proteína c reactiva con un máximo de 261 mg / L, los resultados de laboratorio se normalizaron en 4 días. Al día 4 la fiebre se resolvió y el examen abdominal se normalizó. El paciente fue dado de alta el mismo día en buen estado de salud. El paciente recibió tratamiento adyuvante mediante quimiorradiación.

3. Discusión

Debido a su mínima invasividad y su radicalidad quirúrgica local, la TEM se ha convertido en el método preferido en las últimas décadas para el tratamiento curativo de neoplasias rectales. En comparación con la cirugía rectal mayor, la morbilidad y la mortalidad son extremadamente bajas . Las tasas de complicaciones varían en la literatura, oscilando entre el 6 y el 31%. Las complicaciones mayores más comunes incluyen la entrada peritoneal y la hemorragia postoperatoria con una tasa de complicaciones de 0-9% y 1-13%, respectivamente .

Se ha demostrado que la perforación peritoneal no necesariamente exige la conversión a laparotomía . En su lugar, se puede manejar mediante el cierre primario del defecto sin aumentar las tasas de complicaciones mayores o menores en el postoperatorio. Además, no se observó diferencia en la duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes con entrada peritoneal y los que no .

En el postoperatorio, la dehiscencia de la línea de sutura podría ocurrir después del cierre primario de las perforaciones peritoneales, creando una conexión abierta entre el recto y la cavidad intraperitoneal. Esos pacientes son propensos a infecciones intra-abdominales y lo más probable es que sufran de dolor abdominal y fiebre. En nuestro primer paciente, nos enfrentamos con fiebre y aire libre en la radiografía de tórax erecta. En la laparoscopia diagnóstica, no encontramos defectos en la integridad del peritoneo. Sin embargo, una impresión abultada del peritoneo sugirió un aumento de las presiones retroperitoneales (Figura 2). La laparoscopia fue abortada a favor de un tratamiento conservador. Dado que la presentación postoperatoria de nuestro segundo paciente fue similar a la primera, decidimos iniciar con éxito el tratamiento conservador con un seguimiento cercano. La fiebre después de los procedimientos TEM, conocida como «fiebre TEM», es una afección común, ya que la gran mayoría muestra fiebre postoperatoria. Esto se concluyó mediante una comunicación oral durante la reunión TEM en Bergen, 2011. Hasta donde sabemos, el aire libre intraabdominal sin defecto en el peritoneo nunca se ha descrito hasta la fecha. El aumento de la presión rectal durante el procedimiento TEM mueve el gas de CO2 insuflado a través del tejido conectivo suelto a la cavidad retroperitoneal, lo que resulta en enfisema subcutáneo. Planteamos la hipótesis de que, debido a la combinación de presiones elevadas en la cavidad retroperitoneal y disminución de la integridad de la barrera retroperitoneal, el gas de CO2 insuflado se difunde en la cavidad intraperitoneal. Presentamos dos casos con aire abdominal libre después del procedimiento TEM sin perforación peritoneal. Por lo tanto, afirmamos que se debe considerar un tratamiento conservador en esos pacientes. Sin embargo, no debe haber sospecha de entrada peritoneal durante el procedimiento y los pacientes deben estar en buen estado general, sin signos sépticos ni síntomas abdominales. Es necesaria una estrecha supervisión del paciente, de modo que el tratamiento conservador pueda sustituirse por cirugía en el momento en que el paciente se deteriora.