Diseño del estudio

Este es un estudio exploratorio controlado aleatorizado, paralelo, pragmático y de dos brazos con seguimiento de 8 semanas. El protocolo se ha registrado el ClinicalTrials.gov (No NCT03359603) y se llevará a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. El informe del estudio se realizará de conformidad con la declaración de Normas Consolidadas de Notificación de ensayos (CONSORT) y sus extensiones pertinentes a ensayos piloto y de viabilidad aleatorios . El protocolo se notificó de conformidad con los Elementos Estándar del Protocolo (SPIRIT) (Expediente adicional 1) .El esquema de flujo del paciente del estudio se muestra en las Figs. 1 y 2.

Prueba de diagrama de flujo: Consolidated Standards of Reporting Trials CONSORTE diagrama. OA osteoarthritis

Template of content for the schedule of enrolment, interventions and assessments. AFT after first treatment; NRS numerical rating scale; SF-12 Medical Outcomes Study 12-item Short-Form Health Survey; Índice de Osteoartritis de las Universidades de WOMAC Western Ontario y McMasters

Entorno de estudio, reclutamiento y ética

El reclutamiento se llevará a cabo en el Hospital de Medicina Tradicional China de Beijing, afiliado a Capital Medical University. El estudio planea reclutar a 60 pacientes con osteoartritis de rodilla utilizando estudiantes de acupuntura para hacer el reclutamiento. El estudio fue aprobado por el comité de revisión ética médica del Hospital de Medicina Tradicional China de Beijing, afiliado a la Universidad de Medicina Capital (No.2017BL-076-01). Los pacientes serán reclutados a través de WeChat (una red social), unidades ambulatorias y anuncios impresos. Se invitará a las personas que deseen participar en el estudio a ponerse en contacto con el coordinador de investigación clínica (CCR) por teléfono. El CRC realizará un examen preliminar de las personas para determinar los criterios de inclusión y exclusión, y luego, si procede, programará una visita de referencia cara a cara con un especialista superior en medicina física y de rehabilitación. Los pacientes también serán derivados para una evaluación radiográfica. Todos los pacientes elegibles darán su consentimiento informado por escrito (archivo adicional 2). El CCR discutirá el estudio en detalle (es decir, el propósito del estudio, los procedimientos y el compromiso de tiempo, así como los posibles riesgos y beneficios asociados con la participación en el estudio) con los pacientes potenciales y obtendrá un consentimiento informado por escrito. Se protegerá la confidencialidad de los registros de los pacientes. En el momento de la inscripción, a cada paciente se le asignará un número de aleatorización único, que es el único identificador directo incluido en todos los formularios de reporte de casos.

Criterios de inclusión

1. Edad 45-75 años, hombres o mujeres.

2. Diagnóstico de osteoartritis de rodilla según los criterios del American College of Rheumatology (ACR).

3. Los síntomas han estado presentes durante más de 6 meses.

4. Confirmación radiológica de osteoartritis de rodilla (Kellgren–Lawrence grado II o III en los últimos 6 meses).

5. Una intensidad media de dolor de rodilla durante la semana pasada de ≥ 4 de 10 en una escala de clasificación numérica (NRS) de 11 puntos .

6. Acordó abstenerse del uso de cualquier analgésico durante el ensayo (se administrarán comprimidos de liberación sostenida de paracetamol a los pacientes si su intensidad de dolor alcanza ≥ 8 de 10 en un NRS de 11 puntos).

7. Consentimiento informado firmado.

Criterios de exclusión

1. Antecedentes de cirugía de rodilla o en espera de cirugía (reemplazo de rodilla o artroscopia de rodilla).

2. Dolor de rodilla causado por otras enfermedades (como cuerpos sueltos en las articulaciones, derrame grave de la cavidad articular, infección, tumores malignos, enfermedades autoinmunes y traumatismos).

3. Antecedentes de artroscopia en 1 año o inyección intraarticular en 4 meses.

4. Antecedentes de recibir tratamiento de acupuntura dentro de los 3 meses.

5. Enfermedades orgánicas o mentales agudas / crónicas graves.

6. las mujeres Embarazadas y lactantes.

7. trastornos de la Coagulación (como la hemofilia, etc.).

8. Participación en otro estudio clínico en los últimos 3 meses.

9. Antecedentes de marcapasos cardíaco, alergia a metales o fobia a las agujas.

Aleatorización y cegamiento

Los pacientes se asignarán al azar (en una proporción de 1: 1) al grupo de tratamiento de acupuntura más frecuente (grupo M) o al grupo de tratamiento de acupuntura menos frecuente (grupo L). La secuencia de aleatorización será generada por computadora por personal de investigación independiente con software SAS 9.3, utilizando la aleatorización de bloques con un tamaño de bloque de seis a través de un sistema de aleatorización central. La secuencia de aleatorización se integrará en el software (Beijing Guide Technology Co, Ltd). El CCR ingresará la información del paciente en una tableta y se le dará un número aleatorio. El protocolo de aleatorización será diseñado por un estadístico (Y. Wang) del Hospital Fuwai, Academia China de Ciencias Médicas, que no participa en el trabajo estadístico posterior del estudio.

El evaluador de resultados y el analista de datos estarán ciegos a las asignaciones de grupo. El acupunturista y los pacientes no quedarán ciegos debido a la naturaleza de la intervención. Las intervenciones asignadas a los pacientes no se revelarán hasta que se complete el análisis estadístico.

Intervenciones

Las estrategias de tratamiento para la acupuntura generalmente se consideran un compromiso pragmático entre la necesidad de cierta estandarización y la necesidad de individualización. Este tratamiento se basa en un libro de texto chino distinguido, así como en la teoría del meridiano de la medicina tradicional china para tratar el síndrome de Bi. Además, la terapia se discutió con expertos en el campo de la acupuntura.

Los puntos locales más importantes de la literatura fueron elegidos como puntos obligatorios. Por lo tanto, se deben utilizar los siguientes cinco puntos locales para cada sesión de tratamiento en la rodilla afectada: ST 35, EX-LE5 (Neixiyan), LR 8, GB 33 y un punto Ahshi. Se deben elegir otros tres puntos de acupuntura personalizados para la terapia de acuerdo con la localización individual de los meridianos que atraviesan el área del punto más doloroso, con la intención de optimizar la eficacia. ST34, ST36, ST32, ST40 y EX-LE2 se utilizarán para el dolor en el meridiano del estómago. GB31, GB36, GB34, GB39 y GB41 se utilizarán para el dolor en el meridiano de la vesícula biliar. BL39, BL40, BL57 y BL60 se utilizarán para el dolor en el meridiano de la vejiga. LR7, SP9, SP10, KI10, SP4, SP6, LR3 y KI3 se utilizarán para el dolor en los meridianos de tres yin del pie (Tabla 1). La selección de los tres puntos de acupuntura personalizados se basará en la experiencia del acupunturista. Por lo tanto, el número de agujas utilizadas es de ocho (unilaterales).

El tratamiento se realizará con agujas de acero desechables esterilizadas, de 0,30 mm × 25 mm o 0.30 mm × 40 mm (aguja de acupuntura desechable Huatuo; Suzhou, Jiangsu, China). La profundidad de la punción debe ser de 10-30 mm, dependiendo de la ubicación del punto. Las agujas se estimularán manualmente durante 10 s para lograr «De Qi». Los clips de cocodrilo emparejados se fijarán transversalmente a los soportes de agujas en LR 8-GB 33 y otros dos puntos de acupuntura personalizados. Se aplicará un estimulador eléctrico (estimulador nervioso de punto de acupuntura HANS-200A; Jisheng, Nanjing, China) a los cuatro puntos de acupuntura. La estimulación electro-acupuntura durará 30 minutos con una onda dilatacional de 2/100 Hz y una intensidad de corriente (0,1–1.0 mA) dependiendo del nivel de comodidad del paciente (preferiblemente con la piel alrededor de los puntos de acupuntura temblando ligeramente sin dolor). Se manipularán otras agujas durante 10 segundos durante los tratamientos. Si ambas rodillas están afectadas, ambas rodillas se tratarán con acupuntura según lo indicado. Sin embargo, el estimulador eléctrico se utilizará en una sola rodilla (más dolorosa).

Se requerirá que el acupunturista tenga una licencia de médico de medicina china y haya estado calificado durante al menos 10 años. Tabletas de liberación sostenida de paracetamol (Tylenol; Shanghai Johnson Pharmaceutical Co., Ltd.) se administrará a los pacientes si su intensidad de dolor es ≥ 8 de 10 en un NRS de 11 puntos. El tratamiento de acupuntura se suspenderá si los pacientes sufren de algún evento adverso y los médicos de acupuntura pueden decidir finalizar el ensayo.

Grupo M

Treinta pacientes del grupo M recibirán tratamiento de acupuntura de 3 sesiones por semana (todos los lunes, miércoles y viernes) durante 8 semanas. No se permitirá que los pacientes tomen ningún analgésico o antiinflamatorio durante el ensayo. En casos de dolor intolerable de rodilla, se indicará a los pacientes que tomen Tylenol como medicamento de rescate. El uso de Tylenol será documentado por los evaluadores de resultados. No se permitirá el uso de otros tratamientos, como inyecciones de cualquier tipo, moxibustión, acupuntura de oídos o ventosas.

Grupo L

Treinta pacientes del grupo L recibirán tratamiento de acupuntura una vez por semana (todos los lunes, miércoles o viernes) durante 8 semanas. Otras intervenciones serán similares con el grupo M.

Resultados

Si solo una rodilla está afectada, la evaluación de los resultados se relacionará con esta rodilla. Si el paciente tiene dos rodillas afectadas, de las cuales solo una cumple el criterio ACR y Kellgren–Lawrence grado II o III, solo se evaluará esta rodilla. En el caso de que ambas rodillas se vean afectadas de acuerdo con los criterios de inclusión (ACR y Kellgren–Lawrence grado II o III), la rodilla más dolorosa se elegirá aleatoriamente para la evaluación.

Medida de los resultados primarios

La tasa de respuesta es el porcentaje de pacientes con mejoría en el dolor promedio (NRS) de al menos 2 unidades y en la puntuación de la subescala funcional del Índice de Osteoartritis de Western Ontario y McMaster Universities (WOMAC) de al menos 6 unidades en la semana 8 en comparación con el valor basal. El NRS del dolor es un instrumento autoadministrado, un número seleccionado de 0 a 10 por el paciente. El rango de intensidad del dolor (durante la semana pasada) es de 0 = sin dolor a 10 = el peor dolor posible. La subescala de función WOMAC se refiere a la capacidad del participante para moverse y realizar las actividades habituales de la vida diaria. Se compone de 17 preguntas (cada pregunta varió de 0 a 4) sobre el grado de dificultad experimentado por osteoartritis en el estudio de la rodilla, con puntuaciones más altas que indican una peor función física.

Las mediciones de resultados secundarios

El dolor de rodilla se evaluarán mediante el NRS y la subescala de dolor WOMAC (cinco ítems, puntuados de 0 a 20, puntuaciones más altas que indican un dolor peor) en las semanas 4, 8 y 16. La subescala de función WOMAC se utilizará para medir la función física en las semanas 4, 8 y 16. La subescala de rigidez de WOMAC se utilizará para medir el grado de rigidez experimentado en la rodilla en las semanas 4, 8 y 16. El Efecto General del Tratamiento se utilizará para medir el efecto general del tratamiento de acupuntura en las semanas 4 y 8. La Encuesta de Salud de Formulario Corto de 12 ítems (SF-12; puntuación de 0 a 100, puntuaciones más altas que representan una mejor calidad de vida) se utilizará para medir la calidad de vida en las semanas 4, 8 y 16. La escala de evaluación de Expectativas y Credibilidad del tratamiento se utilizará para medir las actitudes de los pacientes ante la acupuntura después del primer tratamiento. El número de eventos adversos y eventos adversos graves y el uso de Tylenol se registrarán desde el inicio hasta la semana 16.

Recolección, manejo y monitoreo de datos

Para promover la retención del paciente y el seguimiento completo, todas las intervenciones son gratuitas para los pacientes.

El Formulario de Informe de Caso (CRF) se completará en copias impresas y luego un investigador independiente lo introducirá en la hoja de cálculo de Excel para que actúe como primer nivel de control para garantizar la exactitud de los datos. El segundo nivel de integridad de los datos incluirá la supervisión y validación de los datos que se llevarán a cabo de forma periódica durante todo el estudio. El CRF original y todos los demás formularios (incluidos los formularios de consentimiento) se archivarán de forma segura en la Escuela de Acupuntura-Moxibustión y en Tuina, Universidad de Medicina China de Beijing. El Comité Ético de Investigación del Hospital de Medicina Tradicional China de Beijing, afiliado a Capital Medical University, auditará la realización del ensayo cada 5 meses, independientemente de los investigadores y el patrocinador, y decidirá sobre cualquier cierre prematuro del estudio.

Tamaño de la muestra

El estudio actual está diseñado como un estudio piloto para explorar la mejoría sintomática en pacientes con artrosis de rodilla que reciben 3 sesiones por semana de acupuntura en comparación con 1 sesión por semana. La acupuntura como intervención compleja es diferente de los medicamentos. Si se cambiaran los puntos de acupuntura en el estudio, se alteraría la eficacia de la acupuntura. En consecuencia, no utilizamos datos de la literatura para calcular el tamaño de la muestra. Basamos nuestro tamaño de muestra en la tasa de respuesta. Sobre la base de nuestro estudio previo (no publicado) y de la experiencia clínica, se calcula que el tamaño de la muestra proporciona un 80% de potencia si el 70% del grupo M logra una disminución ≥ 2 puntos en el NRS y una disminución ≥ 6 puntos en la puntuación funcional de WOMAC a las 8 semanas, en comparación con el 30% del grupo L, a un nivel α de dos colas de 0,05. Esto requiere un total de 60 participantes, lo que permite un 20% de abandono escolar.

Análisis estadístico

Los análisis serán por intención de tratar (ITT), con todos los pacientes incluidos en su grupo de tratamiento asignado y recibiendo al menos una sesión de tratamiento. El nivel de significación se establecerá en 0,05 (de dos lados). Las características basales de los pacientes se resumirán por grupo de tratamiento. Para los resultados continuos, los datos se presentarán como media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartílico) de acuerdo con la normalidad de la distribución. Los datos de enumeración se presentarán en forma de porcentaje. Para el resultado primario, calcularemos las tasas de respuesta a las 8 semanas y compararemos el grupo M y el grupo L utilizando la prueba de la χ2. Para los desenlaces secundarios, las variables continuas que incluyen dolor WOMAC, puntajes de función y rigidez, NRS, SF-12, la Expectativa y Credibilidad del tratamiento de acupuntura y el Efecto General del Tratamiento se compararán entre los dos grupos en todos los momentos de seguimiento utilizando una prueba t de Student no emparejada o una prueba de suma de rangos de Wilcoxon, según corresponda. Para el análisis de deserción, utilizaremos el método de la última observación arrastrada. Para el análisis estadístico se utilizará el programa SPSS versión 21.0 (IBM SPSS Statistics, Nueva York, EE.UU.).

Ética y difusión

La aprobación de ética se obtuvo del Comité de Ética de Investigación del Hospital de Medicina Tradicional China de Beijing, Afiliado a la Universidad de Medicina Capital (No.2017BL-076-01). Este juicio también se ha registrado en ClinicalTrials.gov (No. NCT03359603) y se informará de conformidad con la declaración CONSORT, así como con las Normas para Informar Intervenciones en Ensayos Clínicos de Acupuntura (STRICTA). Los pacientes son incluidos después de recibir información sobre el estudio y firmar el consentimiento informado. Los resultados del estudio piloto se difundirán en una revista revisada por homólogos.