La mayoría de los cirujanos refractivos han experimentado la emoción de que un paciente vea 20/20 después de LASIK, solo para que esa emoción se desvanezca rápidamente al darse cuenta de que el paciente no está satisfecho con el resultado.

Los pacientes pueden ser 20/infelices después de la cirugía refractiva por una variedad de razones, que van desde expectativas poco realistas hasta ojo seco y error refractivo residual. En algunos casos, el tratamiento es necesario, y en otros, lo mejor es un enfoque de espera y observación.

Ojo Seco

es ampliamente conocido que el LASIK interrumpe la película lagrimal y las causas del ojo seco, y esta es una causa común de paciente infelicidad. En un estudio reciente, el 20 por ciento de los ojos sometidos a LASIK experimentaron ojo seco crónico que persistió durante seis meses o más.1

En esta serie de casos retrospectivos, se examinaron 190 ojos sometidos a cirugía LASIK para detectar el síndrome de ojo seco. Ninguno de los ojos tenía síntomas de ojo seco antes de la cirugía. La edad media de los pacientes fue de 31 años. Las evaluaciones incluyeron quejas subjetivas de ojo seco, tiempo de ruptura de lágrimas, manchas corneales, prueba de sensibilidad corneal y prueba de Schirmer I. De acuerdo con los resultados del estudio, los factores de riesgo para ojo seco crónico incluyeron un mayor intento de corrección refractiva, una mayor profundidad de ablación y el sexo femenino.

Según David R. Hardten, MD, es importante evaluar a los pacientes que tienen 20 años o no están contentos con el ojo seco, porque es posible que no se quejen específicamente de los síntomas del ojo seco. «Los pacientes pueden tener una visión de 20/20, pero puede parecerles borrosa o borrosa. Tener una mala película lagrimal es como tener un parabrisas sucio. Muchas veces, las personas no necesariamente reconocen sus ojos como secos. Simplemente notan que su visión fluctúa, y que está borrosa. Buscamos el ojo seco de manera bastante agresiva, y lo tratamos de manera agresiva si lo encontramos», agrega el Dr. Hardten, que trabaja en la práctica privada de Minnesota Eye Consultants en Minneapolis.

Mientras que muchos pacientes tienen ojo seco inducido por LASIK, otros pueden tener ojo seco preoperatorio. Según el Dr. Endurecer, evaluar el ojo seco en el preoperatorio es imperativo. «Las pistas para el ojo seco son la intolerancia a las lentes de contacto, los ojos cansados y la visión fluctuante con la lectura. Los pacientes deben entender que el LASIK no mejorará el ojo seco. De hecho, puede empeorarlo temporalmente», dice.

Elizabeth A. Davis, MD, que está en la práctica con el Dr. Hardten, está de acuerdo en que la causa más común de pacientes con 20 años/infelices es el ojo seco. «La película lagrimal es un componente refractivo importante del sistema ocular», dice el Dr. Davis, que es director del Centro de Cirugía y Láser Ocular de Minnesota y profesor asistente clínico adjunto en la Universidad de Minnesota. «Si hay alguna anomalía allí, puede conducir a una mala calidad de la visión, molestias, enrojecimiento y una menor satisfacción con el resultado quirúrgico.»

La película lagrimal de los pacientes normalmente vuelve a la normalidad de cuatro a seis meses después de la cirugía LASIK, y los síntomas de ojo seco de los pacientes mejorarán. Mientras tanto, es posible que se necesite tratamiento. «Me gusta usar Restasis (emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,05%) para tratar a estos pacientes», dice Karl G. Stonecipher, MD, que es director del Centro Láser en Greensboro, Carolina del Norte. «Sin embargo, Restasis no siempre cura el problema. En esos casos, probaré otras modalidades, como la oclusión puntiaguda o un producto nutricional. Todos estos tratamientos tienden a funcionar. Es solo cuestión de encontrar un régimen de tratamiento para ojos secos que le guste a un paciente.»

de Bajo contraste VA, la Sensibilidad al Contraste

de Acuerdo con el Dr. Stonecipher, otra causa de que los pacientes estén 20/infelices después del LASIK es la reducción de la visión de bajo contraste, y señala que la agudeza visual de bajo contraste de los pacientes a menudo no se mide después del LASIK.

Un estudio realizado en la Universidad Estatal de Ohio encontró que se observaron cambios clínicamente significativos en la agudeza visual de contraste bajo en pacientes sometidos a LASIK y que estos cambios fueron más significativos para los miopes altos, en comparación con los miopes bajos.2

El estudio encontró que, para todos los sujetos, la cirugía tuvo un efecto significativo en la agudeza visual no dilatada de bajo contraste. Las puntuaciones de agudeza visual preoperatoria de bajo contraste fueron significativamente diferentes de las puntuaciones de tres y seis meses de los pacientes sometidos a LASIK. En condiciones de dilatación, la cirugía tuvo un efecto significativo en la agudeza visual de contraste alto y bajo. Sin embargo, solo los cambios en la agudeza visual de bajo contraste fueron clínicamente significativos.

Además, se ha establecido una relación entre las aberraciones oculares de orden superior y la sensibilidad de contraste después del LASIK convencional. Un estudio japonés encontró que el LASIK convencional aumenta significativamente las aberraciones oculares de orden superior, lo que compromete la función de sensibilidad de contraste postoperatoria.3

Este estudio incluyó 200 ojos de 110 pacientes consecutivos sometidos a LASIK. La edad media de los pacientes fue de 32,7 años. Las aberraciones oculares y la función de sensibilidad al contraste se determinaron antes y un mes después de la cirugía. La cantidad de corrección miópica varió de 1 a 13 D.

Se utilizó el analizador de frente de onda Hartmann-Shack para medir aberraciones de orden superior. El estudio encontró que el LASIK mejoró significativamente la agudeza visual mejor corregida, pero redujo significativamente la función de sensibilidad al contraste y la agudeza visual de bajo contraste. Las aberraciones totales de orden superior, en coma y esféricas se incrementaron significativamente después de la cirugía LASIK. Este estudio también encontró que los ojos que lograron mayores cantidades de corrección de la miopía tuvieron cambios más significativos en la función de sensibilidad al contraste y aberraciones oculares de orden superior.

Error de Refracción residual o Astigmatismo

A pesar de que miden 20/20, muchos pacientes todavía tienen error refractivo o astigmatismo residual después del LASIK. Dr. Davis señala que incluso los pacientes con agudeza visual de 20/20 pueden tener una pequeña cantidad de miopía postoperatoria, lo que puede reducir la agudeza visual nocturna y provocar deslumbramiento y halos. «Por la noche, cuando la pupila se dilata y expone más de la periferia del cristalino, los pacientes se vuelven aún más miopes, agravando su miopía preexistente. Eso reduce su agudeza y provoca deslumbramiento y halos por la noche», dice.

Ella dice que los cirujanos deben buscar errores de refracción residuales porque algunos pacientes pueden tener 20/20 pero tienen quejas debido a un pequeño error de refracción, particularmente si hay una disparidad en la agudeza visual entre los dos ojos.

Otra posibilidad, según Rajesh Rajpal, MD, es que los pacientes veían mejor que 20/20 antes de la cirugía, por lo que su visión no corregida postoperatoria no es tan buena como su visión mejor corregida preoperatoria.

«Pueden haber estado 20/15 veces en el preoperatorio con lentes de contacto, especialmente si llevaban lentes rígidas permeables a los gases, porque estas lentes proporcionan la claridad más nítida», dice el Dr. Rajpal, que trabaja en la práctica privada en Cornea Consultants y See Clearly Vision Group en Mclean, Virginia. «Todo esto se reduce a las expectativas de los pacientes y a lo bien que fueron educados. El objetivo de la cirugía láser es reducir la dependencia de los anteojos, pero los pacientes escuchan en los materiales de marketing que verán perfectamente y que nunca volverán a tocar sus anteojos. Es fundamental que el proceso educativo previo a la cirugía sea realmente detallado para que los pacientes tengan una buena idea de qué esperar», agrega.

Los cirujanos deben evaluar la topografía corneal de los pacientes para descartar irregularidad o asimetría en su curvatura corneal. «Lo primero que observamos es la topografía», dice el Dr. Rajpal. «El segundo sería el análisis de frente de onda para ver si los pacientes tienen aberraciones de orden superior que han sido inducidas por la cirugía. A veces, eso puede causar una distorsión o puede hacer que la percepción de la visión de los pacientes no sea clara, a pesar de que todavía pueden leer 20/20 en la tabla.»

Otras afecciones, como tener la etapa más temprana de una catarata, pueden disminuir la calidad de la visión sin limitar lo bien que un paciente puede leer la historia clínica.

Cuando a Retiro

los Cirujanos están de acuerdo que la retirada de un paciente que es de 20/20 no es lo ideal y que los riesgos y beneficios deben sopesarse cuidadosamente. En muchos casos, los pacientes solo necesitan tiempo para acostumbrarse a su resultado quirúrgico.

» Normalmente no opero a personas que tienen 20/20 años a menos que sus quejas sean significativas, dice Doug Katsev, MD, que ejerce en la práctica privada de la Fundación Médica Sansum Santa Barbara en California. «Realmente quiero que estas personas consideren el re-tratamiento cuidadosamente. Para los pacientes que tienen 20/20 años y no están contentos a distancia y tienen 45 años o más, observo cuidadosamente lo bien que pueden leer. Algunas personas que tienen un poco de astigmatismo irregular todavía pueden leer bien. Debe asegurarse de no darles una visión a distancia perfecta, porque entonces su próxima queja será que no pueden leer. Al decir eso, todavía tengo algunos pacientes increíblemente felices que eran 20 / infelices y, después de un re-tratamiento personalizado (Visx), están 20/20 extáticos.»

Dr. Davis señala que los pacientes que son corregidos en exceso necesitan tiempo para estabilizarse y posiblemente retroceder. Si la visión de un paciente no mejora, entonces considerará una mejora hiperópica. Los pacientes también pueden ser 20 / infelices debido a la intolerancia a la monovisión. «Al hacer monovisión, es importante que el ojo de distancia esté lo más cerca posible de 20/20, porque ahora solo tienen un ojo para agudeza aguda a distancia», dice. «Tengo muchas más probabilidades de mejorar un ojo que está 20/25 a distancia con monovisión que en un paciente que está a distancia bilateral y un ojo es 20/20 y el otro ojo es 20/25.»

También explicó que los pacientes pueden someterse a neuroadaptación después del LASIK, pero que puede llevar tiempo. «Los pacientes a veces simplemente se acostumbran a su visión», dice. «Es difícil lidiar con un cambio abrupto. Las mejoras no se pueden hacer durante varios meses, por lo que durante ese tiempo, los pacientes pueden adaptarse a su visión. Especialmente con la monovisión, los pacientes necesitan acostumbrarse a ella. El cerebro presta atención a las cosas nuevas y a las cosas que cambian.»

El Dr. Rajpal está de acuerdo. Dice que solo realiza un tratamiento quirúrgico adicional si el paciente tiene un colgajo irregular visto en la topografía o si el análisis de frente de onda revela una aberración importante que necesita ser tratada. «La adaptación se produce con el tiempo, por lo que los pacientes se adaptan a cómo están viendo», dice. «Esto es especialmente cierto con niveles más altos de corrección. La calidad de la visión de los pacientes y la forma en que procesan la visión son muy diferentes después de la cirugía LASIK de lo que eran con anteojos gruesos o incluso lentes de contacto. Por lo general, la adaptación tarda entre unas pocas semanas y dos o tres meses.»

El Dr. Stonecipher señala que los pacientes con astigmatismo residual superior a 0,75 D tienden a tener más quejas visuales. La investigación ha demostrado que los pacientes con astigmatismo de 0,75 D o más tienden a tener una visión mesópica disminuida, por lo que si el astigmatismo residual es mayor que 0,75 D, considerará una mejora.4

Asesoramiento Preoperatorio

los Cirujanos se siente que ellos y su personal, de aconsejar a los pacientes para garantizar la adecuada expectativas. Sin embargo, los pacientes rara vez albergan expectativas inapropiadas. «Definitivamente, hay grandes expectativas, probablemente apropiadas, simplemente porque la tecnología es así de buena y ofrece excelentes resultados. De vez en cuando, tienes un paciente que tiene expectativas inapropiadas», dice el Dr. Davis.

El Dr. Hardten agrega :» Les decimos a los pacientes que no será perfecto para todos, pero todos los pacientes quieren ser los que terminan siendo perfectos. Es muy difícil para los pacientes expresar sus expectativas. Si un paciente dijera que el resultado tiene que ser perfecto o no estaría feliz, entonces obviamente no haríamos cirugía. Esta es solo una de esas cosas que es casi imposible aconsejar en el preoperatorio porque los pacientes obtienen sus expectativas de sus amigos.»

Independientemente del resultado quirúrgico, algunos pacientes nunca serán felices. «Cierto grupo de pacientes simplemente se quejan de cualquier cosa. En esos pacientes, señalo lo bien que les está yendo y lo feliz que estoy con su resultado», dice el Dr. Katsev.

1. Ojo seco después del LASIK para la miopía: Incidencia y factores de riesgo. Eur J Ophthalmol 2007;17 (1): 1-6.

2. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, Jones L, Maloney RK. El efecto del LASIK en la agudeza visual mejor corregida de alto y bajo contraste. Optom Vis Sci 2004; 81 (5): 362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Aberraciones oculares de orden superior y sensibilidad al contraste después de queratomileusis in situ con láser convencional. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45(11): 3986-3990.

4. Kezirian GM, Stonecipher KG. Evaluación subjetiva de la función visual mesópica después del LASIK. Ophthalmol Clin North Am 2004; 17 (2): 211-224.